Workshop: Nutritional Assessment and Dietary Intervention

⚫ Asst.Prof. Dr. CHANIDA PACHOTIKAN Ph.D., CDT

⚫MAJ. KORRAKOT WERATEAN Ph.D., CDT

⚫ KALLAYA KANSUMRIT M.SC., CDT

⚫ EKHATHAI SAETIE M.SC., CDT

วตถประสงค

● เพอใหสามารถประเมนภาวะโภชนาการในผปวย CKD โดยใชแบบฟอรม MIS และ EDAได● เพอใหสามารถแนะน าการเพมโปรตน และพลงงานในอาหารแกผปวยทมภาวะProtein Energy Wasting(PEW) ได

Case Study

❖ ผปวยเพศหญง อาย 88 ป

❖ U/D: HT, Nephrotic syndrome, ESRD on HD 2 times/wk

เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58

❖ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอยมา 1 เดอน แพทยปรบ

ลด DW จาก 43.9 เหลอ 41 kg IDW gain 0.2 kg ไมเหนอย

รตวด แตท ากจวตประจ าวนตองใหคนชวยเหลอ

Parameters 2/1/61 2/2/61

BUN (mg/dl) 61 44

Cr (mg/dl) 8.29 7.82

Alb (g/dl) 3.6 3.3

K (mg/dl) 4.4 4.3

Ca (mg/dl) 8.8 8.9

PO4 (mg/dl) 4.8 3.4

Cholesterol (mg/dl) 134 154

TIBC (mg/dl) - 82

Hb (g/dl) 10.6 8.9

Hct (%) 31.2 27.3

Pre-dialysis blood test

การรบประทานอาหาร❖1 เดอนทผานมามอาการ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย

❖ไมคลนไส ไมอาเจยน

❖Diet History:

เชา กลางวน เยน

• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว

• โจกหม 1/3 ถง

• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน

• ปลานงซอ ว 1 ชอน

ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมพ.ศ. 2557

ขอแนะน าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

Nutritional Assessment

ขอแนะน าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม พ.ศ. 2557

Nutrition Assessment

Dialysis Weekend 2018 “Comprehensive ESRD Care”

การประเม นภาวะโภชนาการคออะไร

กระบวนการทเปนระบบเพอใหไดขอมล สาเหต และการด าเนน

โรค ของภาวะทพโภชนาการ เพอน าไปแปลผลและตดสนใจเกยวกบปญหาทพโภชนาการนนๆ

วธการประเมนภาวะโภชนาการแบงเปนสองข นตอน

1.การคดกรอง (nutritional screen) เพอคนหาผท มความเสยงทาง โภชนาการ

วระเดช พศประเสรฐ การคดกรองและประเมนสภาวะโภชนาการ “Nutrition Update” สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดด า และ ทางเดนอาหารแหงประเทศไทย บรษท พราว เพรส (2002) จ ากด งานประชมวชาการประจ าป 12 พฤศจกายน 2556

2.การประเมนภาวะโภชนาการ (nutrition assessment)ประเมนอยางละเอยด

10

11

HD Patient

and

Care giver

Nutrtional Management : Multi disciplinary team

Dietitian

dialysis Nurse

Nephrologist

Social worker / Others

Pharmacist

Case Study

❖ ผปวยเพศหญง อาย 88 ป

❖ U/D: HT, Nephrotic syndrome, ESRD on HD 2 times/wk

เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58

❖ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอยมา 1 เดอน แพทยปรบ

ลด DW จาก 43.9 เหลอ 41 kg IDW gain 0.2 kg ไมเหนอย

รตวด แตท ากจวตประจ าวนตองใหคนชวยเหลอ

dialysis Nurse

ชวงนทานอาหารเปนยงไงมงคะ

รสกเบออาหารมาก ไมอยากกนอะไร แลวกไมหวดวย

dialysis Nurse เอา MIS มาประเมนเบองตน

ตามทตกลงกบ team

MULTI DISCIPLINARY TEAM : DIALYSIS NURSE

คนไขคนน IDWG นอยจงวนน+ 0.2 kg เอง ดง UF กนอยลงกวาเดม ตดๆกน 2-3คร งแลว....

2 Feb 2018

MISลองคดกรองคนไขกน

เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58

2/2/61 2/1/61 1/8/60

41.0 kg 43.9 kg 44.0 kg

%Wt loss = (last 6 mo DW - ADW)*100/ last 6 mo DW

= (44 – 41)*100/44

= 6.82%

C: Clinical sign

ประเมนใน SGA, MIS

• ใตตา Tricep หนาอกSubcutaneous

Fat :

• ขมบ ไหปลารา สะบกซโครง หนาขา หวเขาระหวางมอ

Sign of muscle wasting :

บรเวณทสงเกต Subcutaneous fat (1)

Eye Pad ไขมนใตตา

0 Well Nourished

1 to 2Mild to Moderate malnutrition

3Severe malnutrition

A

B

C

บรเวณทสงเกต Subcutaneous fat (2)

0 Well Nourished

3Severe malnutrition

1 to 2Mild to Moderate malnutrition

A

B

C

บรเวณทสงเกต Subcutaneous fat (3)

Clavicle กระดกไหปลารา กระดกสะบกขมบ

บรเวณทสงเกต Muscle wasting(1)

3 Severe malnutrition

0 Well Nourished

A

1 to 2Mild to Moderate malnutrition

B

C

interosseous muscle wasting

interosseous muscle

บรเวณทสงเกต Muscle wasting(2)

A

B

C

A

A C

B

บรเวณทสงเกต Muscle wasting(3)

เขา

กลามเนอหนาขา

A

B

C

C

✓

Severe malnutrition

22

BMI: 41/(1.55)2 = 17.07 kg/m2

การประเม นภาวะโภชนาการคออะไร

กระบวนการทเปนระบบเพอใหไดขอมล สาเหต และการด าเนน

โรค ของภาวะทพโภชนาการ เพอน าไปแปลผลและตดสนใจเกยวกบปญหาทพโภชนาการนนๆ

วธการประเมนภาวะโภชนาการแบงเปนสองข นตอน

1.การคดกรอง (nutritional screen) เพอคนหาผท มความเสยงทาง โภชนาการ

วระเดช พศประเสรฐ การคดกรองและประเมนสภาวะโภชนาการ “Nutrition Update” สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดด า และ ทางเดนอาหารแหงประเทศไทย บรษท พราว เพรส (2002) จ ากด งานประชมวชาการประจ าป 12 พฤศจกายน 2556

คดกรองแลว2.การประเมนภาวะโภชนาการ (nutrition assessment)ประเมนอยางละเอยด

Let go !

Nutritional Assessment

• A: Anthropometry

• B: Bio Chemical

Laboratory

• C: Clinical Sign

• D: Dietary

ใชประเมนรวมกน

E: Emotional

F: Finance

A: Anthropometry❖Ht: 155 cm

❖DW:

❖BMI: 41/(1.55)2 = 17.07 kg/m2

❖Percent Weight Loss:

2/2/61 2/1/61 1/8/60

41.0 kg 43.9 kg 44.0 kg

%Wt loss = (last 6 mo DW - ADW)*100/ last 6 mo DW

Mahan LK, Escott-Stump S, 2000

= (44 – 41)*100/44 = 6.82%

B: Blood biochemistry

Parameters 2/1/61 2/2/61

BUN (mg/dl) 61 44

Cr (mg/dl) 8.29 7.82

Alb (g/dl) 3.6 3.3

K (mg/dl) 4.4 4.3

Ca (mg/dl) 8.8 8.9

PO4 (mg/dl) 4.8 3.4

Cholesterol (mg/dl) 134 154

TIBC (mg/dl) - 82

Hb (g/dl) 10.6 8.9

Hct (%) 31.2 27.3

Pre-dialysis blood test

C: Clinical Sign

ไดประเมนไปแลวในแบบคดกรอง

ม Subcutaneous fat loss และ Muscle wasting อยางรนแรง

Grade C

D: Dietary❖1 เดอนทผานมามอาการ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย

❖ไมคลนไส ไมอาเจยน

❖Diet History:

เชา กลางวน เยน

• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว

• โจกหม 1/3 ถง

• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน

• ปลานงซอ ว 1 ชอน

❖EDA เปนแบบฟอรมทได ถกจดท าขนเพอใหงายตอการประเมนการบรโภคอาหาร โดยเฉพาะในผปวยโรคไตเรอรง

❖EDA ใชในการค านวณปรมาณเฉลยของสารอาหารทผปวยบรโภคใน 1 วน โดยเฉพาะพลงงาน โปรตน โซเดยม

© COPYRIGHT FRESENIUS KABI AG

Easy Dietary Assessment (EDA)

✓Dietary record

✓Dietary assessment

หนา 1✓ขอมลผปวย

✓การวางแผนการใหMNT

✓Dietary assessment

✓Dietary planning

หนา 2 - 3 หนา 4✓ แบบฟอรมการค านวนสารอาหาร

✓ แบบแผนการรบประทานอาหารทแนะน า

© COPYRIGHT FRESENIUS KABI AG

สวนท 1: ขอมลของผปวย

EDA หนาท 1

สวนท 2: การก าหนดปรมาณโปรตนทควรบรโภค

ตอวนตามระยะของโรคไตเรอรง

EDA หนาท 1

หมายเหต: การค านวณหาอตราการกรองอยางงายตามสตรCrockcoft-Gault equation

EDA หนาท 1

สวนท 3: เปาหมายในการก าหนดโปรตน และการก าหนดพลงงานตอวน

EDA หนาท 1

สวนท 4: ปรมาณ โปรตน พลงงานและโซเดยม

ทบรโภคจรงตอวนท ค านวณไดจากการซกประวตการบรโภค24 ชม.(24 hr-recall) โดยใชหนา 2-3

EDA หนาท 1

สวนท5: สรปผลการประเมนปรมาณ โปรตน พลงงานและโซเดยมทบรโภคจรงตอวน เปรยบเทยบกบปรมาณ โปรตน

พลงงานและโซเดยมทก าหนด

EDA หนาท 1

สวนท 6: ค าแนะน าในการรบประทานอาหาร

และการตดตามผล

EDA หนาท 1

หมวด: อาหารจานเดยว

EDA หนาท 2

หมวด: ขาวและแปง

หมวด: แปงปลอดโปรตน

© COPYRIGHT FRESENIUS KABI AG

หมวด: ไขมน

EDA หนาท 2

EDA หนาท 2หมวด:

กบขาวรวมส ารบ

ชองรวม: พลงงาน โปรตน โซเดยม หนาท 2

หมวด: เนอสตว

หมวด: ผก

EDA หนาท 3

หมวด: ผลไม

หมวด: ขนม

EDA หนาท 3

หมวด: เครองดม

EDA หนาท 3

ชองรวมปรมาณพลงงาน โปรตน โซเดยมทค านวณไดจากหนา 2 และหนา 3

หมวด: เครองปรง

ชองรวม พลงงาน โปรตน โซเดยม หนาท 3

แผนอาหารส าหรบแนะน าการบรโภค

EDA หนาท 4

การปรมาณ โพแทสเซยมและฟอสฟอรสเพมเตม

EDA หนาท 4

Case Study

❖ ผปวยเพศหญง อาย 88 ป

❖ U/D: HT, Nephrotic syndrome, ESRD on HD 2 times/wk

เรมฟอกเลอดครงแรกเมอวนท 18/3/58

❖ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอยมา 1 เดอน แพทยปรบ

ลด DW จาก 43.9 เหลอ 41 kg IDW gain 0.2 kg ไมเหนอย

รตวด แตท ากจวตประจ าวนตองใหคนชวยเหลอ

✓88

✓5

155 41

50

HT, Nephrotic syndrom

XXX

4.3 3.4

3.3

8.9

8.9 44 7.82 - 154

-

-XXXX 2/2/2561

✓ 1.0-1.2

✓

✓

30 ˣ 41=120030 *50 = 1500

Activity ลดลงแตถามการผาตดพจารณาเพมพลงงานเปน 35 kcal/kg/dหรอมากกวา

DW 41 kg Ht 155 IBW = 155 – 105 = 50 kgควรไดรบโปรตน: (41*1) ถง (50*1) = 41 – 50 กรมตอวนพลงงานทควรไดรบ: (41*30) ถง (50*30) = 1200-1500 Kcal ตอวน

แผนอาหารส าหรบแนะน าการบรโภค

EDA หนาท 4ควรไดรบโปรตน 40 – 50 กรมตอวนพลงงานทควรไดรบ 1200-1500 Kcal ตอวน

D: Dietary❖1 เดอนทผานมามอาการ เบออาหาร รบประทานอาหารไดนอย

❖ไมคลนไส ไมอาเจยน

❖Diet History:

เชา กลางวน เยน

• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว

• โจกหม 1/3 ถง

• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน

• ปลานงซอ ว 1 ชอน

จะไดโปรตน พลงงานเทาไหร ?

Diet History

เชา กลางวน เยน

• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว

• โจกหม 1/3 ถง

• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน

• ปลานงซอ ว 1 ชอน

หมวด: อาหารจานเดยว

เชา: โจก 1/3 ถง หนา 2

1/3117 4 303

หมวด: เนอสตว

1

เชา:ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง หนา 3

35 3.5 30

หมวด: เครองดม

1

เชา:โอวลตน 3 in 1 1 แกว หนา 3

220 5 90

หมวด: อาหารจานเดยว

1/2

กลางวน: บะหมหมแดง หนา 2

1/3117 4 303

190 8 435

หมวด: ขาวและแปง

1/2

หมวด: กบขาวรวมส ารบ

1

เยน: ขาวตม 1 ทพพ + จบฉาย 1 ชอน + ปลานงซอ ว 1 ชอน

35 1 3.5

8 0.8 40

หมวด: เนอสตว

1

1

หมวด: เครองปรง

0.5

เยน: ปลานงซอ ว 1 ชอน

35 3.5 17.5

35 3.5 30

200

รวมสารอาหารหนา 2 และ 3 พลงงาน 654 Kcal โปรตน 25.2 ก. โซเดยม 1250 มก.

วธท 2

การปรมาณ โพแทสเซยมและฟอสฟอรสเพมเตม

EDA หนาท 4

ลองใสสดสวนอาหารลงในตาราง

น าเสนอแบบน าไปท าใน Excel งายๆ

68

69

ไดโปรตน 25 กรม พลงงาน 441 Kcal

ซงใกลเคยงกบทใชอาหารจานเดยว/ กบขาว (โปรตน 25.2 ก. พลงงาน 654 Kcal)

แผนอาหารส าหรบแนะน าการบรโภค

EDA หนาท 4ควรไดรบโปรตน 40 – 50 กรมตอวนพลงงานทควรไดรบ 1200-1500 Kcal ตอวน

เนอสตว(ชต)

ขาวแปง(ทพพ)

แปงปลอด(ทพพ)

ผก(ทพพ)

ผลไม(สวน)

น ามน(ชช.)

น าตาล

(ชช.)

3.95 1.75 - 0.25 - 1 4

4-6 2-3 - 2¾ 2 9 2ขาด

แยกสดสวนอาหาร

655

25.2

1250

✓✓

✓

✓

ขาดโปรตนอก 50 -25 = 25 กรมขาดพลงงาน 1200 – 655 = 545 KCal

เชา กลางวน เยน

• ไขขาวผสมน าขาว 1 ฟอง• โอวลตน 3 in 1 1 แกว

• โจกหม 1/3 ถง

• บะหมหมแดง ½ หอ • ขาวตม 1 ทพพ• จบฉาย 1 ชอน

• ปลานงซอ ว 1 ชอน

อาหารทรบประทานปจจบน

เนอสตว(ชต)

ขาวแปง(ทพพ)

แปงปลอด(ทพพ)

ผก(ทพพ)

ผลไม(สวน)

น ามน(ชช.)

น าตาล

(ชช.)

3.95 1.75 - 0.25 - 1 4

4-6 2-3 - 2¾ 2 9 2ขาด

แยกสดสวนอาหาร

ชนดา ปโชตการ

การเลอกวธการใหอาหารในผปวย

ทางเดนอาหารใชไดหรอไม

ใชได

ใหอาหารทางหลอดเลอดด า(Parenteral Nutrition)

หรอ IDPN

ใชไมได

กนเองไดเพยงพอไหม

กนได > 75% ใหกนเอง

กนได 50-75% ใหกนเอง+oral supplement

กนได < 50% ใหอาหารทางสายใหอาหาร (Enteral Nutrition)

ทมา รศ.พญ.ปรยานช แยมวงศ รพ.ศรราช

ชนดา ปโชตการ

1. ผปวยทไดรบค าแนะน าดานโภชนาการแลว แตไดรบปรมาณพลงงานนอยกวา 25 กโลแคลลอร/น าหนกตว 1 กก./วน หรอไดรบปรมาณโปรตนนอยกวา 1.1 กรม/น าหนกตว 1 กก. จากการประเมนดวยวธ dietary recall หรอจากการประเมนดวยการตรวจวด nPNA

สมาคมโรคไต

ชนดา ปโชตการ

2. ดชนมวลกายในภาวะทไมมอาการบวม (Edema-free BMI) ≤ 18.5 กก./ตร.ม.

3. ระดบอลบมนในซรมต ากวา 3.5 กรม/ดล.

สมาคมโรคไต

ชนดา ปโชตการ

4. มน าหนกตวลดลงอยางมนยส าคญตามล าดบระยะเวลาตาง ๆ ตามตารางโดยไมมอาการบวมรวม

ระยะเวลาน าหนกตวลดลงอยางมนยส าคญ (รอยละ)

น าหนกตวลดลงอยางรนแรง (รอยละ)

1 สปดาห 1 >1

1 เดอน 5 >5

3 เดอน 7 >7

6 เดอน 10 >10

เลอก supplement ตามความเหมาะสม

- ความเหมาะสมของสารอาหาร

- ความเขาถงไดงายของอาหาร

- ผปวยรบประทานได

- งบประมาณ

สมมตวาเลอก Commercial

Commercial formulas (Complete Diet : Polymeric form)

ชนด co

nc.

Kcal/

ml

Osm

ola

lity

mO

sm

/kg

.H2O

สวนประกอบ Mineral content

Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg

gm/1000Kcal Mg/1000 Kcal

Blendera MF (powder)

1.0 310 41 33 137 784 1088 900 533 557 247

Ensure Vanilla(powder)

1.0 466 37 33 134 842 1565 1287 1052 630 187

Ensure chocolate(powder)

1.0 466 37 33 134 817 1870 1287 1030 552 170

Ensure Strawberry(powder)

1.0 466 67 33 134 843 1565 1287 1050 630 187

Isocal (powder) 1.0 300 33 41 126 500 1250 1000 600 500 200

Nutrenoptimum (powder)

1.0 340 40 39 123 382 972 593 473 666 77

Pan-enteral(powder)

0.67 180 30 50 107 440 1100 850 860 430 80

Fresubin 2 Kcal(liquid)

2.0 510 50 39 109 230 800 300 763 600 80

สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560

Commercial formulas (Pediatric formula)

ชนด

co

nc.

Kcal/

ml

Osm

ola

lity

mO

sm

/kg

.H2O สวนประกอบ Caloric

DistributionMineral content

Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg

gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal

Enfalac A+Soy careLactose free,sucrosefree(poeder)

0.68 ND 25 53 106 10 48 42 360 1200 800 1050 690 80

สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560

ชนด

co

nc.

Kcal/

ml

Osm

ola

lity

mO

sm

/kg

.H2O สวนประกอบ Caloric

DistributionMineral content

Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg

gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal

Peptamen(powder)

1.0 375 40 38 125 16 34 50 727 1270 1023 810 712 407

Commercial formulas (Elemental diet)

Commercial formulas (Incomplete diet/ Disease Specific Formula)

ชนดco

nc.

Kcal/

ml

Osm

ola

lity

mO

sm

/kg

.H2O สวนประกอบ Caloric

DistributionMineral content

Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg

gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal

AminolebanOral (powder)

1.0 600 64 17 154 25 15 60 226 771 1043 328 399 96

สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าท มจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560

Hepatic Formula

Diabetic Formula

ชนด

co

nc.

Kcal/

ml

Osm

ola

lity

mO

sm

/kg

.H2O สวนประกอบ Caloric

DistributionMineral content

Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg

gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal

GlusernaSR Triple care(powder)

0.95 592 45 37 95 20 37 43 937 1642 1389 747 747 263

Gen DM(powder)

1.0 300 38 34 136 15 30 55 700 1300 1000 500 500 200

Nutren balance(powder)

1.0 350 38 44 112 15 40 45 870 1260 1204 680 680 272

Commercial formulas (Immune formula)

ชนด

co

nc.

Kcal/

ml

Osm

ola

lity

mO

sm

/kg

.H2O สวนประกอบ Caloric

DistributionMineral content

Prot Fat CHO Prot Fat CHO Na K Cl Ca P Mg

gm/1000Kcal % Kcal Mg/1000 Kcal

Neo-mune(powder)

1.0 400 63 28 125 25 25 50 805 1055 888 600 600 270

ProsureVanilla (liquid)

1.25 474 53 20 145 21 18 61 1190 1587 1206 1175 835 333

ImpactTropical fruit flavor(powder)

1.0 620 56 28 134 22 25 53 1059 1323 1188 723 713 228

Renal formula

Nepro HP(liquid)

1.8 ND 45 53 89 18 47 35 588 588 471 588 400 118

สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560

Extra Additive in Enteral Nutrition

(เฉพาะทมใชในโรงพยาบาลศรราช สงหาคม 2560)

สตรอาหารทใหทางสายใหอาหารและทางหลอดเลอดด าทมจ าหนายในโรงพยาบาลศรราช.งานโภชนศาสตรคลนก โรงพยาบาลศรราช. สงหาคม 2560

Source Type Composition Price(Baht)

Protein

ไขขาว(ไขไก)

1 ฟอง (25 gm) ใหโปรตน 2.7 gm -

Amiyu granule 1 ซอง (2.5 gm)ให Essential amino acid 2.12 gm 38 บาท/ซอง

Whey ProteinIsolate Powder(fresubin)

1 ชอนตวงใหโปรตน 4.4 กรมK 50 mg Na 25 mgP 10 mg Ca 5 mg

620บาท/300 gm

(1กป. ม 60 ชอนตวง)

Fat MCT oil(oral)

ใหพลงงาน 8.3 Kcal/g 70 บาท/60ml

สวนประกอบของสารอาหารทางการแพทย #3

Protein

-Short chain peptides

-Oligo peptides

-Tri/Di peptides

-Amino acid

-Oligo peptides

โมเลกล

เลก

ใหญ

-Protein

Protein

hydrolysated

milk Amino acid

fresh

pasteurized

powdered

Soy protein isolated

Soy protein hydrolysated

Egg white soy

casein

Whey protein isolated

Whey protein hydrolysated

Protein

แหลงโปรตน

สารอาหาร

Protein(gm)

P(mg)

Ca(mg)

K(mg)

Na(mg)

พลงงาน(Kcal)

P:Protein(mg/protein 1 gm)

นมผง full cream 24.6 688 647 944 339 504 28

นมผงพรองมนเนย 30.4 828 1734 1322 338 406 27.2

แปงถวเหลองพรองไขมน 47 674 241 2384 20 329 14.3

จงหรด 12.9 185 76 306 87 134 14.3

จโปม 12.8 163 88 277 57 125 12.7

ดกแดไหม 12.2 167 42 139 14 127 13.7

แมงกระชอน 15.4 254 76 268 97 136 16.5

แมงกดจ 17.2 158 31 288 293 136 9.2

หนอนไมไผ 15.3 155 42 139 14 ND 10.1

แมลงตบเตา 21 205 37 198 62 198 9.8

แมลงดานา 19.8 226 44 192 84 182 11.4

ตารางแสดงปรมาณสารอาหารในอาหารน าหนก 100 กรม สวนทกนได

และ สดสวนฟอสฟอรสตอโปรตน(มลลกรมตอโปรตน 1 กรม)

Prapasri Puwastein Monthip Raroengwichit Pongtorn Sungpuag Kunchit Judprasong.Thai Food Composition Tables 1999. 1 st.ed.Insitiue Of Nutrition Mahidol University.

< 10 เปนแหลงโปรตนทเหมาะกบผท ตองควบคมปรมาณฟอสฟอรส

ขาดโปรตนอก 25 กรม

ขาดพลงงาน 545 Kcal

เน อสตว

(ชต)

ขาวแปง

(ทพพ)

แปงปลอด

(ทพพ)

ผก(ทพพ)

ผลไม(สวน)

น ามน

(ชช.)

น าตาล(ชช.)

4-6 2-3 - 2¾ 2 9 2ขาด

ลองเลอกอาหารเสรมด

Nutrients 1 ขวด (200 ml)

พลงงาน (กโลแคลอร) 400

โปรตน (กรม) 20

ไขมน (กรม)-ไขมนอมตว

-ไขมนไมอ มตวเชงเดยว

-ไขมนไมอ มตวเชงซอน

15.6-1.2

-10.8

-2.6

คารโบไฮเดรต (กรม)-น าตาล

-แลคโตส

-fiber

44-19

-0

-3.16

น า (มล.) 136

Osmolality (mOsmol/l) 510

เกลอแร-แคลเซยม (มก.)

-เหลก (มก.)

-โซเดยม (มก.)-ฟอสฟอรส (มก.)

-โพแทสเซยม (มก.)

-305

-5

-92 -240

-320

วตามนเอ (ไมครกรม) 300 (50-60% WHO)

เสรม Energy Protein

35 3.5

140 1

Total 175 4.5

Total Energy 575 kcal Total Protein 24.5 g

วธท 1

***คอยๆให***

อาหารเสรมทางการแพทยยหอหนง

Formula Density

(Kcal/ml)

Percentage of free water

1.0 84 %

1.2 81 %

1.5 75 %

2.0 70 %

Percent of free water in enteral formulas

Pamela Charney and Ainsley Malone.Formulas and calculation in ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment .American Dietetic Association . 2004.:p.189.

ค านวณปรมาณน าท ไดรบใหถกตอง

วธท 2 เสรมโปรตนลงในอาหารทรบประทานอย

Nutrients

Protein (g) 4.4 3.5 3.5 3.5

Potassium (mg) 50 35 60 35

Phosphorus(mg) 10 6 35 90

Calcium (mg) 5 - - -

Na(mg) 25 30 17.5 30

หรอ

ตารางแสดงสารอาหารในเฟรซบน ไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล

*ขอมลสารอาหารในไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล จาก EDA v. 2

Whey protein Isolate

Nutrients

Protein (g) 1 1 1 1

Potassium (mg) 11.4 10 17 10

Phosphorus(mg) 2.3 1.7 10 25.7

Calcium (mg) 1.1 - - -

Na(mg) 5.7 8.6 5 8.6

หรอ

ตารางแสดงสารอาหารในเฟรซบน ไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล ตอปรมาณโปรตน 1 กรม

*ขอมลสารอาหารในไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล จาก EDA v. 2

Whey protein Isolate

Nutrients

1 scoop โปรตน1 ก. 1 ฟอง โปรตน1 ก. 1 ชต. โปรตน1 ก. 1ชต. โปรตน1 ก.

Protein (g)

4.4 1 3.5 1 3.5 1 3.5 1

Potassium (mg)

50 11.4 35 10 60 17 35 10

Phosphorus(mg)

10 2.3 6 1.7 35 10 90 25.7

Calcium (mg)

5 1.1 - - - - - -

Na(mg)

25 5.7 30 8.6 17.5 5 30 8.6

หรอ

*ขอมลสารอาหารในไขขาว เนอสตว ไขไก และอาหารทะเล จาก EDA v. 2

Whey protein Isolate

ตวอยางการใช

Whey Protein Isolate เพอเสรมโปรตนในอาหาร

อาหารปกต1 มอ : บะหมเก ยวน าปากซอย (ยงไมเตมน าซป)

เนอสตว 2½ ชต.

อาหาร โปรตน(ก.) พลงงาน(Kcal)

บะหมทพพคร ง 3 105

น ามน2ชช. - 90

เนอสตว 2½ ชต. 8.75 87.5

ผก ½ ทพพ 0.5 12.5

รวม 12.25 295

Whey 2 scoop

อาหาร โปรตน

(ก.)

พลงงาน

(Kcal)

บะหมทพพคร ง 3 105

น ามน2ชช. - 90

เนอสตว 2½ ชต. 8.75 87.5

ผก ½ ทพพ 0.5 12.5

Whey2 scoops 8.8 35

รวม 21 330

*โพแทสเซยมเพมข น 100 มก.

ผสมในอาหารทรบประทานตามปกต

Tip ผสมกบน าซป / น าเลกนอย

Whey2 scoops

น าย า

สบปะรด

1 จานเลก

whey3 scoops

ปนรวมกน

สบปะรดปน Nutrients สบปะรดศรราชา

1 จานเลก

Whey2 scoops

รวม

Protein (g) 0.5 8.8 9.3

Potassium(mg) 62* 100 162

Phosphorus(mg) 25 20 45

Calcium (mg) 10* 10 20

Sodium (mg) 4* 50 54

Kcal 60 35.2 95.2

* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.

ผสมในเครองด ม

แชแขง

แตงโม

1 จานเลก

whey 3 scoops

แตงโมปน

Nutrients แตงโมจนตรา

1 จานเลก

Whey 3

scoops

รวม

Protein (g) 0.5 13.2 13.7

Potassium(mg) 204* 150 354

Phosphorus(mg) 25 30 55

Calcium (mg) 11* 15 26

Sodium (mg) 9* 75 84

Kcal 60 53 113

* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.

Nutrients แอปเปลฟจ 1 จานเลก

น ามะนาว1 ชช.

Whey2

scoops

รวม

Protein (g) 0.5 0 8.8 9.3

Potassium(mg)

30* 5 100 130

Phosphorus(mg)

25 0 20 45

Calcium (mg) 4* 1 10 15

Sodium (mg) 2* 0 50 52

Kcal 60* 0 35.2 95.2

ใยอาหารรวม 3.5 ก.

* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.

แอปเปลแดงปน

-ถาตองการความเยนแนะน าใหเตมน าแขงกอน

-แอปเปล 1 จานเลก

-Whey 2 scoops

-น า 50 มล. (ปรบเพมได ตามความเหมาะสม)

-น าตาลเทยมตามชอบ

Nutrients แอปเปลเขยว1 จานเลก

น ามะนาว1 ชช.

Whey 2 scoops

รวม

Protein (g) 0.5 0 8.8 9.3

Potassium(mg)

29* 5 100 129

Phosphorus(mg)

25 0 20 45

Calcium (mg) 5* 1 10 16

Sodium (mg) 2* 0 50 52

Kcal 60* 0 35.2 95.2

ใยอาหารรวม 4.1 ก.

* รน เจรญศร และรชน คงคาฉยฉาย.โภชนาการกบผลไม.สารคด,2551.

แอปเปลเขยวปน

-ถาตองการความเยนแนะน าใหเตมน าแขงกอน

-แอปเปล 1 จานเลก

-Whey 2 scoops

-น า 50 มล. (ปรบเพมไดตามความเหมาะสม)

-น าตาลเทยมตามชอบ

โกโกผง 1 ชช. Whey 2 scoops น ามน 1 ชอนชา

คนใหเขากน

ใชเครองตฟอง(ไมตองตนาน)

Nutrients โกโก 1 ชช.

น ามน1 ชช.

Whey 2 scoops

รวม

Protein (g) 0.4 0 8.8 9.2

Potassium(mg) 27 0 100 127

Phosphorus(mg)

13 0 20 33

Calcium (mg) 2.3 0 10 12.3

Sodium (mg) 0.3 0 50 50.3

Kcal 4 45 35.2 84.2

โกโกรอน

น า 100 มล.

Tip! ใชน าตาลเพอเพ มพลงงงานได นาตาลทราย 1 ชช. ใหพลงงาน 16 Kcal

Nutrients กาแฟผง

1 ชช.

whey

2 scoops

รวม

Protein (g) 0.12 8.8 8.92

Potassium (mg) 35 100 135

Phosphorus (mg) 5 20 25

Calcium (mg) 1 10 11

Sodium (mg) 0 50 50

Kcal 4 35.2 39.2

ลาเตรอน

น า 100 มล.

กาแฟผง 1 ชช.Whey 2 scoops คนใหเขากน

ใชเครองตฟองเบาๆ

Tip! - ชน าตาลเพอเพ มพลงงงานได นาตาลทราย 1 ชช. ใหพลงงาน 16 Kcal

-ใชน ามนเพ มความมน และพลงงานได โดยน ามน 1 ชช. ใหพลงงาน 45 Kcal

หรอ เลอก Oral Blenderized diet

พลงงานและสารอาหารตอ 1,000 มลลลตร

(5 แกว)ตอ 200 มลลลตร

(1 แกว)

พลงงาน (กโลแคลอร) 1,000 200

คารโบไฮเดรต (กรม) 125 25

โปรตน (กรม) 50 10

ไขมน (กรม) 33.33 6.67

โซเดยม (มลลกรม) 1,450 290

โพแทสเซยม (มลลกรม) 1,150 230

ฟอสฟอรส (มลลกรม) 675 135คณคาทางโภชนาการ

สวนผสมเคร องด มเสรมทางปาก (Oral supplement) สตร PMK Smoothies

สวนผสม 5 แกว(1,000 มล.) ปรมาณ

โยเกรต สตรไขมน 0% และน าตาลต า (Lower sugar) 5 ถวย

Isolated whey protein 25 กรม

หรอ ไขขาวตน (ไขไก ขนาดเบอร 2) 5 ฟอง

น าตาลทราย หรอ น าตาลฟรคโตส (ในกรณผปวยเปนเบาหวาน) 5 ชอนชา

มอลโตเดกซตรน 50 กรม

น ามนร าขาว 7.5 ชอนชา

น ามะนาว 5 ชอนชา

ฝายเกยกกายโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

วนสตรอเบอรHi Proใสผงวน

พดดงHi Proใสเจลลาตน

หวานเยน Hi Proน าไปแชแขง

สวนผสมเคร องด มเสรมทางปาก (Oral supplement) สตร PMK Smoothies

ดดแปลงเปนรปแบบตางๆ ฝายเกยกกายโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ดดแปลงอาหาร

สตรจากฝายโภชนาการโรงพยาบาลราชวถ

ซ อ ร เ บ ท ม ะ น า ว

ไ อ ศ ค ร มช า ไ ท ย

ไอศครมโปรตนสงฟอสฟอรสและโพแทสเซยมต า

พ ล า ไ ข ข า วโ ซ เ ด ย ม ต า

น า จ ม ไ ก โ ซ เ ด ย มต า

เ ต า ห ไ ข ข า วท อ ด

เ ส น ใ ห ญ ไ ข ข า ว ผ ด ซ อ ว ข า ว ห มต ะ ไ ค ร

ดดแปลงอาหาร

Re-dietary Assessment

❖ Pt ไดรบขาวรายเรองญาต มอาการซม เบออาหารมากขน ดม

EN ไมได กนอาหารไดลดลงกวาเดม 50%

❖ แนะน า Support จตใจ

❖ แนะน าใหอาหารทางสาย➔ Pt ปฏเสธใส NG

↓

แจงแพทยเรอง Inadequate

Energy and Protein intake

ขอบงชของการให IDPN

พจารณาใหIPDN เม อม 3 ใน 6 ขอ รวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน

❒1.Serum < 3.4 g/dl ตดตอกน 3 เดอน

❒2.Serum creatinine < 8.0 mg/dl นานตดตอกน 3 เดอน

❒3.น าหนกลด > รอยละ 10 ของ Ideal body weight หรอรอยละ 20 ของ actual body weight

❒4.มการขาดสารอาหารขนปานกลางถงขนรนแรงโดยการตรวจรางกาย

❒5.ปรมาณโปรตนทรบประทาน นอยกวา 0.8 ก./กก./วนและพลงงานนอยกวา 25 กโลแคลอร/กก./วน

❒6.ใชแบบคดกรอง Subjective Global Assessment (SGA) อยในภาวะขาดอาหารขนรนแรง (Categories C)

❒ ไมสามารถแกไขภาวะทพโภชนาการไดดวยวธการให

รบประทานทางปากโดยตรง

❒ ผปวยปฏเสธการใสสายสวนทอทางเดนอาหาร

ขอควรระมดระวง / ขอหามทจะไมให IDPN

1. มประวตแพไข หรอซลไฟด

2. มภาวะน าทวมปอด หวใจลมเหลว หรอมภาวะน าในรางกายเกน

3. ผปวยทมชวงอายขยสน หรอไมไดรบประโยชนในการเพมคณภาพชวตจาก IDPN

4. ผปวยปฏเสธการให IDPN เนองจากมผลขางเคยง

Lazarus JM AM J Kidney Dis 1999.33(1)211-216.

ขอบงชของการให IDPN (การใหอาหารทางหลอดลอดด าขณะฟอกเลอด)

พจารณาให IPDN เมอม 3 ใน 6 ขอ รวมกบขอใดขอหนงดงตอไปน

❒1.Serum < 3.4 g/dl ตดตอกน 3 เดอน

❒2.Serum creatinine < 8.0 mg/dl นานตดตอกน 3 เดอน

❒3.น าหนกลด > รอยละ 10 ของ Ideal body weight หรอรอยละ 20 ของ actual body weight

❒4.มการขาดสารอาหารขนปานกลางถงขนรนแรงโดยการตรวจรางกาย

❒5.ปรมาณโปรตนทรบประทาน นอยกวา 0.8 ก./กก./วนและพลงงานนอยกวา 25 กโลแคลอร/กก./วน

❒6.ใชแบบคดกรอง Subjective Global Assessment (SGA) อยในภาวะขาดอาหารขนรนแรง (Categories C)

❒ ไมสามารถแกไขภาวะทพโภชนาการไดดวยวธการให

รบประทานทางปากโดยตรง

❒ ผปวยปฏเสธการใสสายสวนทอทางเดนอาหาร

ขอควรระมดระวง / ขอหามทจะไมให IDPN

1. มประวตแพไข หรอซลไฟด

2. มภาวะน าทวมปอด หวใจลมเหลว หรอมภาวะน าในรางกายเกน

3. ผปวยทมชวงอายขยสน หรอไมไดรบประโยชนในการเพมคณภาพชวตจาก IDPN

4. ผปวยปฏเสธการให IDPN เนองจากมผลขางเคยง

Lazarus JM AM J Kidney Dis 1999.33(1)211-216.

✓

✓

✓

✓

✓

Indication for discontinue IDPN

เม อม 3 ใน 6 ขอ หรอ มขอใดขอหนงดงตอไปน

❒ 1.Serum ALB ≥ 3.8 g/dl ตดตอกนนาน 3 เดอน

❒ 2.Serum creatinine ≥ 10.0 mg/dl นานตดตอกน3 เดอน

❒ 3.น าหนกตวเพมขนอยางชดเจน

❒ 4.ตรวจรางกายพบภาวะทพโภชนาการดขน

❒ 5.ปรมาณโปรตนทรบประทาน > 1.0 ก./กก./วน

และพลงงาน > 30 กโลแคลอร/กก./วน

❒ 6.Subjective Global Assessment (SGA)ได Categories A หรอ B (ขาดสารอาหารเลกนอยหรอปานกลาง)

❒ ให IDPN ไปแลวอยางนอย 6

เดอนแลว ไมสามารถแกไขภาวะทพโภชนาการได

❒ มภาวะแทรกซอนจากการให IPDN

▪ Supply of nutrients during

dialysis into the venous drip

chamber of the dialysis

machine

▪ Compensate for losses and

deliver more nutrients to the

body

▪ Only supplementary nutrition

© Copy right Fresenius Kabi AG

Intra-dialytic Parenteral Nutrition (IDPN)

ชนดา ปโชตการ

IDPN FormulasFor-mula

Amino acid

Dex-trose

Lipids Provide

I 550 ml 7-10%

500 ml 50%

- 55 g P, 250 g CHO 1070 kcal

II 550 ml 7-10%

250 ml 50%

200 ml 20%

55 g P, 125 g CHO 40g F, 1005 kcal

III* 550 ml 7-10%

500 ml 30%

- 55 g P, 150 g CHO 730kcal

IV* 550 ml 7-10%

250 ml 30%

200 ml 20%

55 g P, 75 g CHO, 40 g F, 835 kcal

* For Diabetic

P=protein,CHO=carbohydrate,F=fat

สรป

• การดแลโภชนาการในผท มภาวะไตเรอรงตอง

ประกอบดวยสหสาขาวชาชพทท างานสมพนธ

กน ทราบหนาทและบทบาทของกนและกนและ

รวมกนท างานเปนทม

• ใหความรและค าปรกษาดานโภชนบ าบดท

ถกตองและเหมาะสมและสอดคลองกบวถชวต

ของผปวย จะชวยชะลอการเสอมของไตใน

ผปวยโรคไตเรอรง