Perioperative Myocardial Infarction/Injury following non-cardiac surgery

Danielle Menosi Gualandrodanielle.gualandro@usb.ch

«Wenn Operationen aufs’ Herz schlagen»

Perioperative Myocardial Infarction/Injury (PMI)

The Problem

Pearse et al. Lancet 2012;380:1059

300 million surgeries/year

Weiser TG, et al. Lancet 2015; 385 Suppl 2:S11

30-day mortality: 4%

About 50% related to PMI

Puelacher C et al. BASEL-PMI. Circulation 2018;137(12):1221-1232

Gualandro DM et al. Atherosclerosis 2012; 222 (1):191-5

What is PMI?

Silent & Neglected Killer

Nearly 900,000 surgeries/year

Perioperative MI 10-15% in-hospital mortality

Case 1

DB, 52y, M

OP-Indikation: Lumboradikuläres Schmerzsyndrom S1 links bei Rezidivhernie L5/S1

paramedian links

Vorgeschichte:

Arterielle Hypertonie

Insulinpflichtiger Diabetes Mellitus Typ 2

Nikotinabusus

3-Gefäss-KHK: 3x AMI (2004,2010,2014): PTCA/Stent (DES): RIVA (2x), M1, RIM, ACD.

08/2017: PTCA (CDB) M1 und RIM (re-stenosis)

Anamnese:

Keine AP

Dyspnoe NYHA II

Aktuelle Medikation:

ASS 100mg, perindopril 5mg,

bisoprolol 5mg, rosuvastatin 20mg

Status

HF 76

BD 116 / 77

Case 1: Prä-Op EKG

Case 1: Sollte im Rahmen der Prä-operativen Risikostratifizierung eine

Ischämiesuche erfolgen?

1) Ja

2) Nein

Case 1: Präop Herz-PET

Pharmakologische Belastung mit Adenosin

Klinisch und elektrisch negative Belastung

Nicht relevante antero-laterobasale Ischämie und

erhaltene Flussreserve.

Normale linksventrikuläre Pumpfunktion.

Case 1: was würden Sie machen?

1) OP ganz absagen

2) OP verschieben --- Koro + Revaskularisation

3) OP durchführen – kleine Ischämie

Case 1: Verlauf

OP: Mikrochirurgische Dekompression L5/S1

OP-Verlauf unauffällig, Patient asymptomatisch

Prä-OP hs-cTnT 7 ng/L

D1 hs-cTnT 1047 ng/L

Ist das ein AMI?

Kann man einen AMI haben ohne Thoraxschmerz/Atemnot?

1) Ja

2) Nein

Case 1: Post-Op EKG

Case 1: Prä OP Post-Op EKG

Ist das ein AMI?

1) Ja

2) Nein

Case 1: was würden Sie machen?

1) Konservative antiischämische Therapie (Betablocker ausbauen)

2) Koronarangiographie

3) Duale Plättchenaggregationshemmung und Koro

4) Erneute Ischämiesuche (z.B. PET, MPS)

5) Echo

Case 1

« Da der Patient am Vortag operiert wurde, ist gemäß Kollegin der spinal Chirurgie eine

duale Plättchenaggregationshemmung mit Aspirin und Plavix aktuell kontraindiziert

(Risiko für eine Querschnittslähmung). Ein Loading mit Plavix dürfte aus spinalchirurgischer

Sicht erst am 5. postoperativen Tag erfolgen.»

Case 1

Verlauf:

Rhythmusüberwachung für mindestens 24 Stunden

ASS, statine, betablocker, ACE-hemmer

Hs-cTnT peak. 1420ng/L (1.PO) ---- 526ng/L

Koro 7.PO Hämoglobin 147 g/l

Echo:

LVEF: 55 % (Biplane disk)

Segmentale Motilitätsstörung: Hypo- bis Akinesie mittventrikulär inferior und inferolateral

Prä-op Echo: diskreter inferobasaler Hypokinesie

Case 1: Koronarangiographie

Case 1: PTCA + DES RIM + DCB M1

50-85% der perioperativen MI sind asymptomatisch

Ist ein asymptomatischer perioperativer AMI eine Rarität oder die Regel?

1) Rarität

2) Regel

Perioperative Myocardial Infarction/Injury (PMI)

Puelacher C et al. BASEL-PMI. Circulation 2018;137(12):1221-1232Gualandro DM et al. Atherosclerosis 2012; 222 (1):191-5

Devereaux et al. Ann Intern Med 2011;154:523-8

Haben asymptomatische perioperative AMI eine bessere Prognose als symptomatische ?

1) Ja

2) Nein

Puelacher C et al. BASEL-PMI. Circulation 2018;137(12):1221-1232

Perioperative Myocardial Infarction/Injury (PMI)

Preoperative

Days

Postoperative

ECGhs-cTnT

0 1 2

hs-cTnT hs-cTnT

∆ ≥ 14ng/L∆ ≥ 14ng/L

∆ ≥ 14ng/L

BASEL PMI (Perioperative Myocardial Injury)

The role of Screening using hs-cTn in non-cardiac surgery

Patients > 65 years OR > 45 y + CAD, PAD, cerebrovascular disease

Non-cardiac surgery (planned hospital stay >24 hs)

= PMI

Puelacher C et al. BASEL-PMI. Circulation 2018;137(12):1221-1232

Case 2

RG, 68y, M

OP-Indikation: Status nach Dekompression von L3-L5 - Aktuell nach Sturz mit Fraktur von

LWK4, Reststenose L3/4

Vorgeschichte:

Arterielle Hypertonie (valsartan – controlled)Anamnese:

Keine CV symptome (METS <4)

13:05 - 17:40 (=4.58h)

OP:

Schraubenreposition L5 links, Schraubenwechsel L4 beidseits auf kanülierte

Pedikelschrauben und Zementaugmentation LWK4, Instrumentation LWK3,

Dekompression L3/L4 beidseits, posterolaterale Fusion mit Beckenkamm L3-L5

Case 2: Verlauf

OP-Verlauf: ephedrin, noradrenalin, max HF 120bpm

Patient asymptomatisch

Prä-OP hs-cTnT 16 ng/L

D1 hs-cTnT 41 ng/L

Hämoglobin 117 g/l

Kreatinin 65 µmol/l

PMI

Case 2: Post-Op EKG Case 2: Prä-Op EKG

Case 2: was würden Sie machen?

1) Nichts

2) Koronarangiographie

3) MPS ambulant

4) MPS (noch stationär)

5) Echo

Case 2: VerlaufPharmakologische Belastung mit Adenosin

Grosse inferolaterale und antero-septo-latero-apikale Ischämie.

Global leicht eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion mit akzentuierter inferolateraler Hypokinesie

unter Belastung bei transienter ischämischer Dilatation und Stunning.

Case 2: Verlauf

5-fache Myokardrevaskularisation (LIMA-RIVA, linke Radialis als T-Graft aus

LIMA auf D1 sequentiell Ramus intermedius, sequentiell Marginalis 1 sowie

Vene - RIVPO distal am 15.PO

Komplikationslos

Austritt 10.PO

BASEL PMI (Perioperative Myocardial Injury)

Puelacher C et al. BASEL-PMI. Circulation 2018;137(12):1221-1232

2,546 surgeries

PMI = 16%

6% chest pain, 12%Dyspnea

24% ECG changes

29% fulfilled UD MI

hs-cTnT > 14ng/L51% preop64% post-op

The role of Screening using hs-cTn in non-cardiac surgery

10%

23%

2%

9%

HR 2.7 (95% CI 1.5-4.8)

BASEL PMI (Perioperative Myocardial Injury)

Puelacher C et al. BASEL-PMI. Circulation 2018;137(12):1221-1232

Thygesen K et al. 4th Universal Definition of MI. EHJ 2018

Perioperative Myocardial Injury (PMI)

Case 3

FHR, 79y, M

OP-Indikation: notfallmässige Aufenthalt in der Urologie wegen Makrohämaturie

(Marcoumar + INR 8.6)

Vorgeschichte:

Arterielle Hypertonie, Diabetes Mellitus Typ 2

Vorhofflimmern

PM Implantation 2010

3-Gefäss-KHK: AP 2007- PTCA (BMS) RIVA, AMI 2009 - PTCA (BMS) ACD

Anamnese:

Asymptomatisch CV

OP: Zystoskopie, Blasenspülzytologie, Koagulation Prostata, Schlingenbiopsie Prostata,

Spülkatheterwechsel

OP-Verlauf unauffällig

Prä-OP hs-cTnT 39 ng/L

D1 hs-cTnT 53 ng/L

D2 hs-cTnT 69 ng/L

Case 3: Verlauf

PMI

Case 3: Prä-Op EKG

Case 3: was würden Sie machen?

1) Nichts

2) Koronarangiographie

3) Echo

4) MPS

5) Gehen Sie persönlich zum Patienten

Case 3: Verlauf

NT-proBNP 7945ng/L

Hämoglobin 125 g/lKreatinin 79 µmol/l

Acute Heart Failure!!

6.PO – Innere Medizin Konsil

Case 3: Verlauf

PMI

Symptoms Case 3: Verlauf

What is the mechanism of PMI?

Thygesen K et al. 4th Universal Definition of MI. EHJ 2018

Type 2vs.Type 1

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What is the mechanism of PMI?

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Type 1 MI vs. Type 2 MI

Cardiac PMI Type 1 MI Acute heart failure Tachyarrhythmias Unclear ( probably Type 2 MI)

Extra-cardiac PMI Sepsis/ septic schock Pulmonary embolism Cardiac trauma Stroke

5375 surgeries785 PMI (14%)

5%

4%

12%

4%

74%

Thygesen K et al. 4th Universal Definition of MI. EHJ 2018 Puelacher C

Perioperativer Myokardinfarkt/Myokardschädigung (PMI) nach nicht-kardialer OPPMI = Δ hs-cTnT ≥ 14ng/L zu präoperativem Wert, +/- Symptome

EKG ST-Hebungen? ST-Senkungen ODER typ. Thoraxsz?

Anmeldung besprochener weiterer Diagnostik durch Kardiologie (AA und PMI-Team)#Festlegung des Procedere immer in Absprache mit Chirurgen*Ausnahme: Schwere Demenz, Palliative Situation

Ja

Nein

Nein

Basisdiagnostik: 12-Kanal-EKG und Hämoglobinkontrolle

PerioperativerMyokardinfarkt

• STEMI: Anmeldung Koro, Loading#, Statin• NSTEMI: Koro <24h#, ASS#, Statin,

Rhythmusüberwachung (a.e. IMC)

Klare primär nicht-kardiale Ursache?v.a. schwere Sepsis, Lungenembolie, Stroke

Nein

Ursache behandeln

Kardiale, nicht-koronare Ursache?v.a. akute Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmie

Vd.a. Herzinsuffizienz: NT-proBNP, TTE

Vd.a. Tachyarrhythmie: Elyte, Rhythmusstreifen

Typ II PMI bei BlutungSchwere Anämie (<80g/L) und perioperative Blutung?

JaTransfusion mit Ziel Hb-Wert >80g/L

Unklare perioperativeMyokardschädigung

Nein

Beginn Statin

• Koronare HK vorbekannt: Ischämiediagnostik* (2d nach Entlassung, bei Reha stationär erwägen)

• Keine KHK bekannt: KHK-Abklärung nach klinischer Vortestwahrscheinlichkeit^*

Bei vorbekannter KHK:Optimale medikamentöse Therapie inkl. ASS#, ACE-Hemmer und Betablocker- Bei zusätzlich PAVK: erwäge NOAK (Rivaroxaban 2.5mg bid/Dabigatran110mg#)

Ja Nichtkardiale Myokardschädigung

^nach Angina pectoris im Alltag, bekannter PAVK, bekanntem Diabetes mellitus

Perioperative Myocardial Infarction/Injury Take home messages

+=

hs-cTn

PMI Team

PMI is frequent and related to high mortality and cardiac events

Most PMI have no symptoms, surveillance is essential for

diagnosis

In high risk patients for whom surveillance is recommended, a

preoperative baseline value is crucial for accurate assessment of

postoperative values

Clinical evaluation of the patient is mandatory to determine the

probable cause and recommend adequate measures to mitigate

the risks related PMI.

Open questions: 1) value/timing of early coro + PCI 2) value &

timing of ischemia testing