Toxine botulique:un traitement local de la spasticité

Dr Florence ColleService de Médecine Physique et de RéadaptationCentre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

Spasticité: définition Hypertonie musculaire avec résistance

lors de la mobilisation Exacerbation vitesse dépendante du

réflexe myotatique d’étirement Associée au déficit moteur dans le

syndrome pyramidal AVC, Traumatisme crânien, SEP, IMC…

autres atteintes du SNC

Spasticité: retentissement• Réduction de capacités fonctionnelles:

marche , équilibre, préhension

• Retentissement sur la qualité de vie: douleurs, attitudes vicieuses, limitation des soins de nursing, troubles trophiques, cutanés, tolérance à l’appareillage

La Spasticité Localiséele membre inférieur

Le varus équin: triceps, soléaire++, gastrocnémiens, tibial postérieur

La griffe des orteils L’hyperextension du gros orteil L’adductum de hanche Le déficit de flexion du genou Le spasme en triple flexion

Le varus équin

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Spasticité du mb inf: le varus équin• Retentissement: équilibre postural debout Marche: contact initial par le bord

externe du pied, Vème orteil, marche instable

Confort: conflit pied / chaussure • Inverseurs et fléchisseurs plantaires

(triceps, tibial postérieur, tibial antérieur)

Spasticité du mb inf: le varus équin

Objectifs personnalisés, bien définis et expliqués avec le patient, l’entourage, les soignants

Objectifs : pied à plat, disparition du conflit pied/ chaussure, amélioration de l’équilibre, de la marche

Clonus du triceps

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soléaire

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La griffe des orteils

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La spasticité localisée: le membre supérieur

Fléchisseurs des doigts Muscles palmaires Fléchisseurs du coude (brachial,

biceps, brachio radialis) Pronateurs Rotateurs internes d’épaule

La spasticité du mb sup: retentissement

Attitude en adduction d’épaule, flexion et pronation du coude, flexion du poignet et des doigts, pouce empaumé

Conséquences: aggravation de la subluxation gléno humérale, douleur, troubles trophiques, cutanés (macération du pli du coude, de l’aisselle, de la paume)

Spasticité du membre supérieur

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Spasticité du membre sup: objectifs du traitement

Faciliter la toilette, l’habillage Hygiène de la main Limiter les troubles trophiques et

cutanés (ex macération du pli du coude)

Faciliter l’ouverture active de la main: préhension

Traitement de la spasticité

Les préalables: Installation du malade Prévenir et traiter les épines

irritatives(peau, fécalome, troubles sphinctériens…)

Le traitement physique: étirements, postures, inhibition, restitution de la motricité volontaire

Traitement de la spasticité Focalisée

Quels muscles en cause? Part des rétractions?

Bloc moteur

Toxine, Neurolyse chimique, Chirurgie(neurotomie, ténotomie)

Généralisée

Médicaments antispastiques

Baclofène, Dantrolène, Tizanidine, Gabapentine, Rivotril

Baclofène intrathécal

Du poison au médicament

19ème siècle: Clostridium botulinum, agent du botulisme

1946: cristallisation de la TB 1949: élucidation du mode d’action Utilisation à des fins militaires 1977: traitement du strabisme Années 80: utilisé dans les pathologies avec

mouvements involontaires et raideur musculaire

Années 90: autres indications (sudation, ...)

Structure

7 sérotypes (de A à G)

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Fig 2 : liaison de la toxine botulique à son récepteur membranaire.

La plaque motrice

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Internalisation de la TB

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Site d’action intracellulaire de la TB

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Inhibition de l’exocytose de l’Ach

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La spasticité localisée

Efficacité maximale: entre 2 et 4 semaines

Durée d’efficacité: 3 mois et + (réveil des antagonistes, plasticité cérébrale)

Réalisation d’un bloc neuromusculaire test au préalable

Association kinésithérapie Association électrostimulation

La toxine: contrats d’objectifs

Améliorer l’usage fonctionnel du membre supérieur

Diminuer la, position gênante du membre Diminuer la douleur Faciliter l’habillage Faciliter l’hygiène Améliorer le sommeil, l’esthétique, le confort Diminuer la sensation d’oppression Diminuer les clonies invalidantes Améliorer la marche et l’équilibre

La toxine: évaluation de l’efficacité

Échelle d’Aschworth Echelles fonctionnelles: équilibre, marche,

préhension Amplitudes des mouvements passifs Commande motrice des antagonistes Amplitudes des mouvements actifs Échelles de la douleur Confort du patient et de l’aidant

Effets secondaires

Locaux: paralysie du muscle injecté ± des muscles voisins Transitoires Dose-dépendants

Généraux: rares ++ Asthénie Neuropathies discutables Syndrome botulisme like AC anti-toxine (3-10%)

Intervalle mini de 2 mois Pas de booster

Signes du Botulisme Troubles de la vision (diplopie,

strabisme, nystagmus, presbytie..) Troubles moteurs autres: dysphonie,

dysarthrie, dysphagie, faiblesse des extrémités, atteinte des muscles respiratoires

Blocage des sécrétions (sécheresse de bouche, hyposudation…)

Signes du Botulisme

Atteinte de la musculature lisse: dysurie, rétention d’urine, atonie intestinale, hypotension orthostatique

Atteinte de la régulation cardiaque: perte du contrôle vagal, tachycardie sinusale, arythmie

Hypothermie

Contre-indications

Grossesse, allaitement Enfant Traitement par aminosides Myasthénie, Lambert-Eaton, SLA Infection ou inflammation locale Anticoagulants (relative:

précautions d’emploi)

Aspects pharmaco-Aspects pharmaco-économiqueséconomiques

Pas d’équivalence entre les unités Botox (A), Dysport (A) et Neurobloc (B) +++ 1 U Botox=2 à 5U Dysport (Marchetti 2005)

Restriction d’utilisation aux spécialistes

Non remboursé par la sécurité sociale

Dystonies : Dystonie cervicale, Blépharospasme,Hémispasme facial Strabisme Rides (Vistabel) Glandes sudoripares : Hyperhidrose Glandes lacrymales: HyperlacrymationGlandes salivaires: HypersialorrhéeHypertonies et/ou mouvements anormaux FOCAUX, ou généralisés mais avec une détermination FOCALE gênante

Autres IndicationsAutres Indications

Hors AMMHors AMM

Dystonies laryngées, oro-mandibulaires et

bruxismeCrampes des écrivains

Achalasie (hypertonie du SIO) Anisme, fissure anale Hypertonie sphinctérienne urinaire,

hyperactivité détrusor Tremblements, tics …

Conclusion

Mode d’action unique Assez peu invasif MEOPA quand multisites Peu d’effets secondaires Peu de CI Pas dangereux entre des mains entraînées Limite: difficulté d’adaptation des doses Impératif: préciser clairement les objectifs

Merci de votre attention