Thorax

THORAX

Fanny Fredriksson, leg läkare och doktorand fanny.fredriksson@kbh.uu.se

Thorax begränsningar Apertura thoracica superioris (Vertebra Th1, Costa 1, Manubrium sterni) Apertura thoracica inferioris (Vertebra Th12, Costa 12, Arcus costalis, Processus xiphoideus ) Diaphragma

Thoraxväggen

Apertura thoracica superioris

Topografi anterior till posterior: Manubrium sterni Thymus Vv brachiocephalica dx och sin

N vagus (medialt) N.phrenicus

Tr brachiocephalicus, A carotis communis sin, A subclavia sin Apex pulmonalis/pleura cupula, Trachea Oesophagus, Ductus thoracicus, Truncus sympathicus

• ffgf

Apertura thoracica inferioris

Öppningar i diaphragma, anterior till posterior: Foramen venae cavae (Th 8 höjd) vena cava inferior, n. phrenicus dx Hiatus oesophageus (höjd Th10) oesophagus, N. vagus dx och sin. Hiatus aorticus (höjd Th12) aortae, ductus thoracicus, vv azygos, truncus sympathicus

Thoraxväggens uppbyggnad och funktion Ben: vertebrae Th1-12, costae 1-12, sternum Muskler: Mm intercostalis externus, - internus, - intimus Hud: talg-och svettkörtlar, fettvävnad, välvaskulariserad Inspiration: M. intercostalis externus höjer bröstkorgen, Expiration: sker passivt till följd av den friska diaphragma sänks => bröstkorgsvolym =>undertryck lungans elasticitet. i pleura, lungor så att luft dras in i luftvägarna.

Forcerad ventilation = andning mot motstånd, hjälper de accessoriska andningsmusklerna till: m. sternocleidomastoideus, mm.scaleni, m. intercostalis internus, bukmuskulaturen m. serratus anterior, m. pectoralis minor

Intercostal blodförsörjning och innervation VAN = Ven, Artär, Nerv = V.intercostalis, A. intercostalis

anterior/posterior, N. Intercostalis

belägna inferiort om revben mellan m. intercostalis internus och intimus

kollateraler superiort om revben,

förekommer endast ventralt från angulus costae. NAV

Pleurapunktion (Thoracocentes) posteriort, strax superiort om revben. Midaxillärt förekommer ffa vid

dränage

Thoraxväggens artärer

A subclavia => Truncus costocervicalis => Aa intercostalis suprema => Aa intercostales superiores (IC 1-2) Aortae descendens avger Aa intercostales posteriores (IC3-11) A subcostalis (I12)

A subclavia=> A thoracica interna=> - Aa. intercostales anteriores IC1-6) - A musculophrenica (diaphragma, pleura, pericardium) Aa. intercostales anteriores IC7-11) - A epigastrica sup (bukmuskler)

Coarctatio aortae medfött fel (1-6/10000) i aortas utveckling med förträngning (isthmus aortae) distalt om A. subclavia sin. avgång, proximalt/distalt om ligamentum arteriosum (Botalli) symtom: yrsel, öronsusningar, huvudvärk, näsblod. BT i övre kroppshalvan, BT i nedre kroppshalvan Aortae=> A. subclavia => A thoracica interna=> -Aa intercostales anteriores

Anastomos mellan Aa intercostales anteriores - Aa intercostales posteriores => blodet kan passera ut till Aortae descendens distalt om förträngningen.

Thoraxväggens vener och lymfkärl V.Azygos, en förbindelse mellan vena cava inferior och vena cava superior. Dränerar hö IC V-XII) V. Hemiazygos accessoria(superior) dränerar vä IC V-VIII V. Hemiazygos inferior dränerar vä IC IX-XII Slutligen tömmer sig båda Vv hemiazygos i Vena azygos. Vv intercostales tömmer sig i V. azygos respektive V.hemiazygos undantagna är venerna i de övre intercostalrummen (I-IV) som tömmer sig direkt i V.brachiocephalica.

Lymfavflöde: huvuddelen till nll mediastinales men även en mindre del till nll. parasternales, nll. intercostalis och nll. axillaris

T5 T10

Thoraxväggens nerver Nn intercostales (Th2-Th11) Nn supraclaviculares (C3-C4)

Intercostalnerverna är ventrala grenar av bröstkorgens spinalnerver.

Nn. intercostales avger rami cutanei laterale et anterior ⇒ motorisk innervering av intercostalmuskler, muskler i främre bukväggen ⇒ sensorisk innervering av thoraxhuden

Regio pectoralis/ mammae Begränsningar Framför fascia pectoralis, costa II -VI, sternum - mellersta axillarlinjen, superolateralt in i axillen. Körtelvävnad och fett inbäddat i bindväv 15 glandula mammaria (bröstkörtlar) med ductus lactiferi (utförsgångar) som utvidgas till sinus lactiferi före mynningen på papilla mammae (bröstvårtan) Blodförsörjning A axillaris => A thoracica lateralis=> Rami mammaria laterales

A subclavia=> A thoracica interna=> Rami mammaria mediales (vener motsvarande namn) Innervering Rami cutanei Nn. intercostales II-VI Lymfavflöde nll. axillaris (75%), nll. parasternales, nll. supraclaviculares

Cavitas pleuralis Pleura = lungsäck, ett seröst organ som tillåter friktionsfri rörelse av lungan vid t.ex. inandning.

Pleura parietalis innervering och blodförsörjning från thoraxväggen dvs Nn. intercostales, N. phrenicus, A. musculophrenica -pars costalis -pars diaphragmatica -pars mediastinalis

Recessus costodiaphragmaticus = spaltformat utrymme mellan basis pulmonis, pars costalis och pars diaphragmatica. Tillåter lungans expansion under djup inandning.

Recessus costomediastinalis= spaltformat utrymme mellan facies medialis pulmonis, pars mediastinalis.

Pleura visceralis endast autonom innervering (sympathicus och parasympathicus). Blodförsörjning från lungorna.

Pulmones

Fissura horisontalis/ obliqua 3 lober, 10 segment

Fåra-v.azygos Fåra-Arcus aortae Vanlig lokalisation av metastaser

Svårt att se skillnad på artär och ven i lungorna pga små skillnader i BT Aa.pulmonales / Vv pulmonales RALS!

Fissura obliqua 2 lober, 9 segment

Pulmones Bronchus principalis dx.

något vidare, i tracheas längsriktning Bronchus principalis sin. avgår i

skarpare vinkel pga hjärtats läge

Lungans lymfatiska avflöde: ovanför costa VI dräneras lymfan till Nodi lymphatici tracheobronchiales superiores nedanför costa VI dräneras lymfan till Nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores Slutligen tömmer sig lymfan från pulmones och cor i ductus lymfaticus dx. Undantag apex pulmones sin som tömmer sig i ductus thoracicus

Mediastinum Def: utrymmet mellan de två pleurahålen. Mediastinum superius Mediastinum inferius - mediastinum anterius - mediastinum medium - mediastinum posterius

Mediastinum superius Innehåll anterior-posterior: Thymus(rester) Stora vener (V.cava sup, Vv brachiocephalicae) Arcus aortae (Tr brachiocephalicus, A carotis communis sin, A subclavia sin) Nn phrenici Trachea N. vagus dx et sin N. laryngeus recurrens sin Oesophagus Ductus thoracicus Truncus sympathicus

Mediastinum medius Pericardium Cor Aortae ascendens, Aa coronaria Truncus pulmonalis Venae pulmonales Nn phrenici Aa/Vv pericardiacophrenica

Def: hjärtsäck, ett seröst organ som tillåter friktionsfri rörelse av hjärtat Sinus obliquus pericardii, Sinus transversus pericardii Pericardium fibrosum Pericardium serosum - Lamina parietalis - Cavitas pericardialis - Lamina visceralis (epicardium)

Pericardium Blodförsörjning: A. pericadiacophrenica, A. musculophrenica (båda grenar från A. thoracica interna,) A. phrenica inferior (gren från Aortae). Innervering: Pericardium fibrosum och Lamina parietalis innerveras sensoriskt av N. phrenicus

Lamina visceralis innerveras autonomt (sympathicus och parasympathicus)

Cor

Embryonellt Ductus arteriosus Sinus coronarius = hjärtats venösa avflöde, (förbinder arcus aortae och bifurcatio trunci pulmonalis) tömmer sig i atrium dx. ⇒Ligamentum arteriosum (Botalli) ”venkorset” Venae pulmonales horisontellt Vena cava superior et inferior vertikalt

Coronarkärl a. coronaria sinistra -ramus circumflexus -ramus interventricularis anterior ramus interventricularis anterior = LAD

inblandat i hjärtinfarkter.

Hjärtats retledningssystem Nodus sinu-atrialis=> Nodus atrioventricularis=> Fasciculus atrioventricularis (Truncus)=> Crus dextrum/sinistrum=> Purkinjefibrer

a. coronaria dextra -ramus marginalis dexter -ramus interventricularis posterior

”Referred pain” vid hjärtinfarkt och inflammation av gallblåsan Hjärtats sensoriska innervering är autonom med bl.a. sympatiska fibrer från Th1-Th4) bakom sternum, vä skuldra samt insidan av vä arm får sin sensoriska innervering från samma segment => referred pain Obs kvinnor har oftast mer diffusa symtom! Smärta vid inflammation av gallblåsa kan ge upphov till referred pain eftersom n. phrenicus huvudsakligen bildas av ramus ventralis C4 (med visst bidrag från C3 och C5) och huden över klavikeln innerveras av cutana grenar från C4.

Nervus phrenicus

N. phrenicus sin

Förlopp: mellan a.subclavia sin och a.carotis communis. Vä om arcus aortae, framför hilum pulmonis sin, vä om pericardium, till diaphragma Funktion: innerverar diaphragma sin motoriskt/sensoriskt och pericardium fibrosum, pleura parietale

N.phrenicus dx

Förlopp: mellan a och v subclavia dx, lateralt om v.cava sup. Framför hilum pulmonis dx, hö om pericardium, genom diaphragma (foramen venae cavae) Funktion: innerverar diaphragma dx och dess undersida motoriskt/sensoriskt samt pericardium fibrosum, pleura parietale

Diaphragma viktigaste andningsmuskeln C3,C4,C5…

Phrenicus hicka?! Topografisk relation mellan pericardium och n. phrenicus=> irritation av nerven vid varje hjärtslag=>hicka med samma frekvens som hjärtat slår.

Phrenicus pares Orsaker: trauma eller kirurgiska (hjärtkirurgi, thoraxkirurgi) mediastinala tumörer (thyroidea-, pulmo-) Idiopatiskt Symtom: Cyanos, dyspne, försämrad perifer saturation. Positivt snifftest innebär att diaphragma rör sig uppåt i thorax istället för nedåt vid inandningen.

Mediastinum posterius

Innehåll från anterior till posterior: Bifurcatio trachei (Th4 nivå) med bronchus principalis dx och sin, nll bronchpulmonales Oesophagus N. vagus dx och sin (lateralt om oesophagus) V. azygos och hemiazygos Aortae descendens och dess grenar Ductus thoracicus (framför columna vertebralis) Truncus sympathicus och dess grenar (lateralt om columna vertebralis)

Oesophagus 4 Förträngningar finns i höjd med: Cartilago cricoidea (C6, 15cm från framtänderna) Arcus aortae (Th4, 22cm) Bronchus principalis sin (Th 5, 27cm) Diaphragma, hiatus oesophageus (40cm) Blodförsörjning: a. thyroidea inf (övre thorax) rami oesophagei från aortae descendens (nedre thorax) a. gastrica sin (abdomen)/nedre delen av oesophagus Innervering: övre delen av n. laryngeus recurrens och nedre delen autonomt via truncus sympathicus och CN X Barrets oesophagus, reflux => metaplasi av skivepitel till körtelepitel

25cm

CN X/ N. vagus dx.

Under a.subclavia dx, i höjd med Th1-2 avger vagus en gren: n.laryngealis recurrens dx. Förlopp: bakåt och uppåt mellan trachea och oesophagus. Funktion: Innerverar larynx

Förlopp: mellan a. och v. subclavia dx, hö om trachea, bakom v.cava sup. Bakom bronchus principalis dx, bakom oesophagus, genom hiatus oesophageus

Funktion: CN X ger parasympatisk motorisk innervation = kontraherar glatt muskulatur i trachea, pulmones, oesophagus och minskar hjärtslagsfrekvensen samt sekretomotorisk effekt på körtlar i trachea, pulmones och oesophagus.

CN X/ N. vagus sin. Förlopp: mellan a carotis communis och a subclavia sin. Bakom bronchus principalis sin, genom hiatus oesophageus, framför oesophagus.

Under arcus aortae, i höjd med Th4-5 avger CN X en gren: n.laryngealis recurrens sin. Förlopp: bakom arcus aortae och uppåt mellan trachea och oesophagus. Funktion: Innerverar larynx.

Funktion: CN X ger parasympatisk motorisk innervation = kontraherar glatt muskulatur i trachea, pulmones, oesopghagus, minskar hjärtslagsfrekvensen samt sekretomotorisk effekt på körtlar i trachea, pulmones, oesophageus.

Aortae descendens

Grenar:

Rami bronchiales

Rami oesophagei

Rami pericardiaci

Aa intercostales posteriores (9par)

A. subcostales (Th12) Förlopp: Aortae descendens, från isthmus på arcus aortae till bifurcatio aortae (L4-nivå) Aa intercostales post dx korsar framför columna vertebralis men bakom oesophageus, ductus thoracicus, vena azygos, nn.splanchnici och truncus sympathicus Aa intercostales post sin korsar bakom v. hemiazygos, nn.splanchnici och truncus sympathicus Varje a. intercostalis posterior avger en ramus dorsalis till ryggens muskler och hud.

Ductus thoracicus För lymfan från benen, bäckenet, buken, vä arm, vä sida av thorax, hals och huvud till vä venvinkel. Ductus thoracicus är en fortsättning av cisterna chyli (5x1cm)belägen L1-L2 nivå. Ductus thoracicus 3mm i diameter Går genom diaphragma i hiatus aorticus Förlöper framför columna vertebralis, mellan aorta descendens och vena azygos, bakom oesophagus. CVK helst på v. subclavia dx!

Truncus sympathicus Förlöper på båda sidor om columna vertebralis, kontinuerlig med cervikal del superiort och lumbal del inferiort Th1-L2, 11-12 thorakalganglier

N splanchnicus major = ggl Th5-Th9 N splanchnicus minor = ggl Th9-11