Post on 13-Dec-2015
description
Tatalaksana Infeksi Dengue
Divisi Infeksi Tropis Departemen Anak
RSUP Dr Kariadi-FK UNDIP
Guidelines WHO2009
2011 2012
WHO-TDRWHO-SEARO
WHO-TDR
Diagnosis classification 1997 2009 2011 2012 Dengue fever Dengue without
warning signsDengue fever Dengue without
warning signs
DHF grade I Dengue with warning signs
DHF grade I Dengue with warning signs
DHF grade II DHF grade II
DHF grade III Severe dengue ( severe plasma leakage, severe hemorrhage, severe organ involvement)
DHF grade III Severe dengue ( severe plasma leakage, severe hemorrhage, severe organ involvement)
DHF grade IV DHF grade IV
* Expanded dengue syndrome
Adult management Adult management Adult management
Klasifikasi Dengue ( 2009 )DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT
Tanda2Bahaya
Tanpa
Tanda2 Bahaya *•Sakit perut atau nyeri tekan•Muntah terus menerus•Penumpukan cairan (klinis)•Perdarahan mukosa•Lethargy; lemah•Pembesaran hati >2cm•Laboratory: peningkatan HCT
dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat
1.Kebocoran plasma berat mengarah ke •Shock (DSS)•Akumulasi cairan dengan sesak nafas2. Perdarahan berat dievaluasi (klinisi)3. Disfungsi organ berat• Liver: SGOT atau SGPT >=1000 • SSP : penurunan kesadaran • Jantung & organ lain
1. Kebocoran plasma berat 2. Perdarahan berat3. Disfungi organ berat
• Diagnosis Presumptive • Demam• Anoreksia and nausea • Ruam• Sakit dan nyeri• ± tanda-tanda bahaya• Leukopenia• tourniquet test (+)
• Riwayat tetangga DBD • / perjalanan ke daerah
endemik
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II ( deteksi awal kearah DBD III-IV )
Kesepakatan UKK Infeksi & Ped Tropis
• Pedoman yang masih dipergunakan adalah guideline WHO 1997
Mengingat WHO merevisi buku pedoman tersebut, maka UKK bersepakat;
Pedoman yang dipergunakan di Indonesia adalah “harmonisasi” dari ketiga buku
pedoman
WHO guidelinesGuideline Issue
WHO 1997 Pengetahuan dasar mengenai epidemiologi, patogenesis, diagnosis dan tata laksana kasus, tata laksana KLB, dan vector control
WHO-TDR 2009+2012
• Pemakaian “warning signs” untuk menjaring lebih banyak kasus• Klasifikasi severe dengue• Syok kompensasi dan dekompensasi (hipotensif)
WHO-SEARO 2011
• “Warning signs” dipergunakan untuk mendeteksi syok secara dini • Klasifikasi expanded dengue syndrome• Laboratorium A-B-C-S
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
Klasifikasi Diagnosis Dengue WHO-SEARO 2011
Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4
Sejak kapan pasien demam?
Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbeda
Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase
berbeda
Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap fase
Fase perjalanan penyakit sangat penting
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
NS-1
• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC), mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue(Sri Rezeki Hadinegoro, 1998)
• Perlu dirawat?• Perlu pemantauan?• Rawat jalan?
Alur skrining pasien Tersangka Infeksi Dengue
Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue
“Warning signs”
DBD Sindrom syok dengue
Expanded Dengue Syndrome
“WarningSigns”
• Keterlibatan organ• Komplikasi• Ko-morbiditas• Ko-infeksi
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda• Menolak makan/minum• Muntah berulang• Nyeri perut hebat• Letargi, perubahan perilaku
• Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)• Giddines• Pucat, ekstrimitas dingin• Diuresis menurun dalam 4-6 jam
YaTidak
• Ko-morbiditas• Indikasi sosial
Tidak Ya Rawat inap
Pulang, rawat jalan
Pemantauan klinis + lab
• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia
• Leukopenia (4000/mL)• Terdapat kasus dengue di lingkungannya
• Demam <7 hari• Ruam kulit• Manifestasi perdarahan (uji
tourniquet / spontan)
Pemantauan ketat
Tersangka infeksi dengue- Demam < 7 hari- Ruam - Manifestasi perdarahan ( Rumple Leed (+)
- Nyeri kepala dan retroorbital, mialgia, arthralgia
- Leukopeni ( < 4000 u/L ) - Kasus DBD lingkungan (+)
- Pada fase afebris klinis tdk ada perbaikan atau memburuk
- Tidak mau minum - Muntah terus menerus- Nyeri perut hebat- Letargi dan / gelisah, perubahan perilaku
Tanda bahaya ( warning signs ) - Perdarahan : mimisen, muntah & BAB hitam,
menstruasi berlebihan, urin berwarna hitam ( hemoglobinuria ) atau hematuria
- Giddinez- Pucat, tangan –kaki teraba dingin - Diuresis berkurang dalam 4-6 jam
TIDAK YA
- Komorbid - Indikasi sosial Rawat inap
Pemantauan Klinis & Lab
TIDAK
DBD dengan syok
Expanded Dengue Sindrom
DBD tanpa syok
Rawat jalan
Ditemukan Tanda bahaya
YA
- Minum ditingkatkan- Antipiretik
• Keterlibatan organ• Komplikasi• Ko-morbiditas• Ko-infeksi
Demam + Tersangka Infeksi DengueManifestasi perdarahan, nyeri kepala, nyeri di belakang mata, mialgia,
artralgia, ruam
Demam 3 hariDemam < 3 hari
Warning signs/syok (+) Warning signs/syok (-)
Darah perifer lengkapGula darahResusitasi intravena/ koreksi dehidrasiDD/ penyakit lainObservasi, sebentar/ lama tergantung DxDSS jarang terjadi pada demam <2 hari
Pem lab sbg data dasarEdukasi orang tuaDapat dipulangkanMonitor setiap hari, bila memungkinkan
Darah periferlengkap
Leukopeniadan/atau
trombositopenia
Tidak leukopeniaatau
trombositopenia
Monitor/MRSBerikan cairan IV
Monitor lembaran dengue
High risk patients
Lakukan Uji Tourniquetapabila positif
World Health Organization. Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.4
WS (-) WS (+) WS (+) WS (-)
“Warning Signs”
• Tidak ada perbaikan klinis detelah demam reda
• Menolak makan/minum• Muntah berulang• Nyeri perut hebat• Letargi, perubahan perilaku
• Pucat, ekstrimitas dingin
• Perdarahan: epistaksis, bab hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria)
• Giddines• Diuresis menurun selama 4-6 jam
Untuk mendeteksi dini syok
• DBD bukan kelanjutan DD, namun beda “disease intity”
• Pada DBD terdapat perembesan plasma, DD tidak• Pada DBD dapat disertai syok, DD tidak• DD mempunyai prognosis lebih baik daripada DBD• Perdarahan pada DD ringan• Secara klinis perbedaan DD dan DBD dapat
diketahui dengan monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok (hari sakit ke 3-5)
PentingMembedakan antara Demam Dengue (DD) dengan
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Pemantauan demam pada Demam Dengue
Hari sakit/demam
emp
Time of fever defervescence(Saat suhu reda)
TipsPada Demam Dengue:
setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik
Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan
Anak harus istirahat Cukup minum selain air putih dapat diberikan
susu, jus buah, cairan elektrolit, air tajin: ditandai dengan frekuensi bak setiap 4 – 6 jam.
Parasetamol 10mg/kgBB/kali diberikan apabila suhu > 38oC dengan interval 4-6 jam
Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen Berikan kompres hangat
Kapan anak harus segera dibawa kembali ke rumah sakit
Pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat, Muntah terus menerus, Tangan dan kakidingin dan lembab, Letargi atau gelisah/rewel, Anak tampak lemas, Perdarahan (misalnya b.a.b berwarna hitam atau
muntah hitam), Sesak nafas, Tidak buang air kecil lebih dari 4 – 6 jam, Kejang
Pemantauan pada rawat jalan
• Pasien rawat jalan harus kembali berobat setiap hari sampai melewati fase kritis, • pola demam, • jumlah cairan yang masuk dan keluar (misalnya
muntah, buang air kecil),• tanda-tanda perembesan plasma dan perdarahan, • pemeriksaan darah Hb, leukosit, hitung jenis,
hematokrit, dan trombosit
Tata laksana pasien rawat inap
• Tatalaksana DBD• dini, segera dan tepat akan mengurangi morbiditas dan
mortalitas DBD. • terapi yang berlebihan memperberat penyakit
• Pengobatan DBD simtomatis dan suportif • terutama berupa penggantian cairan akibat perembesan
plasma• mencegah timbulnya syok • mengobati syok bila sudah terjadi
Perhatian untuk pasien rawat inap• Pencegahan terjadinya syok
• prognosis jauh lebih baik dibanding bila pasien syok,• bagian yang sangat penting mendeteksi adanya
perembesan plasma • Awal perembesan plasma
• terjadi sekitar saat suhu tubuh turun (time of fever defervescence).
• Trombositopenia • indikator yang baik untuk mendeteksi perembesan plasma.
• Syok yang berkepanjangan • Pada umumnya karena perdarahan saluran cern
Tata laksana DBD tanpa syok• Istirahat• Penggantian cairan
– pilihan: cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat
– perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: koloid hiperonkotik (osmolaritas > 300 mOsm/l): dextran 40 atau cairan HES
– bayi <6 bulan : cairan NaCl 0,45%
Tata laksana DBD tanpa syok
• Jumlah cairan– Volume rumatan (maintenance) + dehidrasi 5%
• Pasien dengan obesitas, – penghitungan cairan berdasarkan berat badan
ideal • Kecepatan pemberian cairan intravena
– disesuaikan dengan kondisi klinis dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Management. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok
Pemantauan• Pemantauan selama perawatan
– Tanda-tanda vital: keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali pada pasien tanpa syok dan 1-2 jam sekali pada pasien syok
– muntah, perdarahan, dan “warning signs”– perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala
syok
• Pemeriksaan hematokrit – awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena
(sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali
• Pemantauan volume urin– minimal 8-12 jam untuk pasien yang tidak syok– tiap jam untuk syok berkepanjangan atau pada pasien dengan
kelebihan cairan– upayakan jumlah urin 0,5ml/kgBB/jam
Pemeriksaan Penunjang
• Darah perifer lengkap, kadar gula darah, uji fungsi hati, sistem koagulasi sesuai indikasi
• Foto dada posisi right lateral decubitus apabila diperlukan
• Periksa golongan darah pada semua pasien DSS• Atas indikasi: USG, EKG• Pasien risiko tinggi, obesitas, bayi, ibu hamil, ko-
morbid (DM, hipertensi, thalasemia, sindrom nefrotik) pemeriksaan laboratorium atas indikasi
Sindrom Syok Dengue
• Syok hipovolemik akibat perembesan plasma • fase dini, syok kompensasi /compensated shock• fase lanjut , syok dekompensasi/uncompensated
shock
• Prinsip utama pada pengobatan SSD• pemberian cairan yang cepat dengan jumlah yang
adekuat.• segera atasi ko-morbid dan penyulit: hipoglikemi,
gangguan asam basa dan elektrolit
Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit
Syok teratasiYa
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabilTurunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFDmaksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tidak
Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht turunHt naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atauKoloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menitPerdarahan
Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Tidak jelas
Tata laksana Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4 liter per menit• Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik
intravena 10 -20 ml/kgBB berupa bolus dalam 10-20 menit.
• Periksa dan pantau hematokrit• Apabila syok telah teratasi,
• berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam• jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap
menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam. • 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak
diperlukan
Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
10
8
6
4
2
0
6 jam: ….ml
10-5ml/kgBB/jam
5-3ml/kgBB/jam
3-1,5ml/kgBB/jam
1,5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml
12 jam: ….ml
24 jam: ….ml
Kec
epat
an c
aira
n (
ml/
jam
)
Syok
Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)jam
Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
Syok Dengue Terkompensasiapabila syok tidak teratasi
• Apabila syok tidak teratasi, berarti pasien jatuh dalam syok dekompensasi– periksa analisa gas darah, hematokrit, kalsium dan gula
darah yang dapat memperberat syok hipovolemik dikenal sebagai A-B-C-S ( A=asidosis, B=bleeding, C= calcium, S=sugar)
– apabila salah satu atau beberapa kelainan ditemukan, segera lakukan koreksi
Asidosisperiksa analisis gas darah (AGD)
• Asidosis yang berat dapat menimbulkan• eksaserbasi hipotensi • gangguan kontraktilitas otot jantung dan mudah terjadi
aritmia bahkan sampai henti jantung. • menurunkan respons kardiovaskular terhadap katekolamin
• Indikasi pemeriksaan analisis gas darah: syok berkepanjangan ( prolonged shock)
• Asidosis yang tidak segera dikoreksi akan memperberat syok hipovolemik.
Perdarahan
• Perdarahan pada dengue• Nyata: hematom
bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena
• Tersembunyi (occult/concealed bleeding) : nyeri perut, selanjutnya feses berwarna hitam
Indikator untuk mendeteksi perdarahan
• Pemeriksaan hematokrit berkala: saat syok, setelah resusitasi cairan, setiap 4-6 jam•hematokrit menurun atau pada pemeriksaan awal hematokrit tidak tinggi & hemodinamik tidak stabil, harus dicurigai perdarahan.
• Transfusi darah•memperbaiki oksigenisasi dan hipoksia jaringan•mengatasi penyebab asidosis •darah segar 10 ml/kg BB atau fresh packed red cell (PRC) 5ml/kg BB
Kalsium
• Kadar kalsium pada DBD• menurun pada setiap pasen DBD, kebanyakan kasus
tidak memberikan gejala• kalsium berperan penting untuk kontraktilitas otot
polos dan otot skeletal• hipokalsemia yang tidak dikoreksi: menimbulkan
insufisiensi kontraktilitas otot jantung, respons terhadap resusitasi cairan tidak sesuai yang diharapkan
• Terapi kalsium glukonat • dosis 1mg/kgBB intravena perlahan-lahan (apabila diperlukan
dapat diulang setiap 6 jam), dosis maksimal 10ml
Hipoglikemia
• Penyebab hipoglikemia• asupan yang rendah akibat nafsu makan yang
menghilang disertai muntah• gangguan fungsi hati, dapat terjadi hiperglikemia
• Hipoglikemi merupakan keadaan darurat medis dan harus segera dikoreksi,
• menimbulkan gangguan kesadaran dan kejang• aritmia bahkan henti jantung
• Pengobatan: larutan glukosa 0.5-1.0 g/kg BB diberikan secara bolus
Resusitasi kedua gagal
• Perhatikan kadar hematokrit • Kadar Ht tetap tinggi atau
meningkat, berikan larutan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit
• berikan pada alur infus yang berbeda dengan kristaloid
• Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC
Tindak lanjut
• Setelah syok teratasi– Pertahankan cairan 10 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam– Ganti larutan kristaloid, dikurangi bertahap menjadi 7,5-5-3-
1,5 ml per kgBB/jam– Dalam 24-48 jam setelah syok teratasi, cairan intravena sudah
tidak diperlukan lagi
• Syok berkepanjangan– sesuai tata laksana perdarahan– seringkali diperlukan ventilator dan pemberian obat inotropik
Sindrom Syok Dengue Dekompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit
Syok teratasiYa
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam
Tanda vital stabilTurunkan IVFD bertahap
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Stop IVFDmaksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Tidak
Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Ht turunHt naik
Bolus ke-2 dg kristaloid atauKoloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20 menitPerdarahan
Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20menit, jika syok menetap dianjurkan transfusi
Transfusi darah
Tidak jelas
Pemantauan SSD
• Pemeriksaan berkala – Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap
jam bila fase kritis sudah dilewati– Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat
masuk rumah sakit terutama pada pasien syok dekompensasi atau syok yang berkepanjangan.
– Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan resusitasi pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam
– Produksi urin harus ditampung dan diukur
Perhatian pada Pemantauan SSD
• Perhatian khusus– Bila ditemukan gangguan fungsi organ lain, seperti
ginjal, hati, gangguan pembekuan, jantung, periksa atas indikasi
– Periksa keadaan respirasi (nafas cepat, nafas cuping hidung, retraksi, ronki basah), peninggian tekanan vena jugularis, adanya asites, efusi pleura.
– Perhatian khusus harus diberikan untuk kemungkinan terjadinya edema paru.
Edema paru
• Penyebab edema paru: kelebihan cairan– menimbulkan asidosis, pasien dapat jatuh kembali
ke dalam syok
• Apabila nadi cukup kuat, fungsi ginjal baik – berikan furosemide 0,5 mg i.v dua kali sehari,
jumlah cairan dikurangi menjadi 1-2 ml/kgBB/jam
Expanded dengue syndrome
Gejala klinis tidak lazim(unusual manifestations)
• Ensefalopati• Gagal ginjal• Miokarditis• Ko-morbiditas
Komplikasi pengobatan
• Fluid overload (kelebihan cairan)
• Gangguan respirasi: edema paru, ARDS
• Gangguan elektrolit• Ko-infeksi
Udem otak akibat dari hipoksia
Faktor risiko terjadinya dengue ensefalopati Prolonged shock, Disfungsi hati berat Perdarahan GIT masif, Fluid overload
Profile of Dengue Encephalopathy
Age(years)
SexBW(kg)
Liver/ spleen(cm)
GradeGI bleeding
ComaFluid
overloadAssociate diseases
Referral
1.3 F 81 3/- 4 + + + Diarrheaconvulsion
+
11.7 F 42 2/- 4 + + – - –
13 M 37 2/- 4 + + + ASA +
6 F 132 10/4 4 + + – Thalasemiaconvulsion
+
7 M 20 3/- 4 + + – PneumoniaG6PDdef
+
7 F 191 2/- 4 + + + - +
2.11 F 21 3/- 4 + + + NSAIDconvulsion
+
Witayathawornwong P, Dengue Bulletin 2004
Tata laksana DBD/SSD versus Dengue ensefalopati
Tata laksana dengue ensefalopati
• Membebaskan jalan nafas dan pertahankan oksigenasi
• Mencegah tekanan intrakranial meninggi• Mencegah hipoglikemia• Menurunkan produksi amoniak• Pemberian vit K• Koreksi asidosis dan gangguan elektrolit
Tata laksana dengue ensefalopati
• Cairan 4/5 kebutuhan setelah syok teratasi• Cairan rendah Na+, ringer asetat• O2 2-4 liter/menit• Koreksi asidosis/ alkalosis• Diamox atau kortikosteroid (kontra indikasi perdarahan)• Pertahankan gula darah >60mg%• Cegah infeksi sekunder• Neomisin 50mg/kgbb/hari (max 1 g/hari), • Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari • Vit K 3-10 mg, 3 x sehari • Asam amino rantai pendek (aminoleban)• Hindarkan obat yang tidak perlu
Kesimpulan
• Dalam tata laksana diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan penyakit infeksi dengue
• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat berobat jalan, maka skrining dan monitor anak dengan demam sangatlah penting
• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma adalah kunci tata laksana infeksi dengue
• Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
www.themegallery.com
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat demam
Ya / tidak Tromb saat diagnosis
Uji Tornikuet + / - Hemoglobin saat diagnosis
Hepatomegali Hematokrit saat diagnosis
Syok Hematokrit saat datang **
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan Ig M + / -
Efusi Pleura + / - Ig G + / -
Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -
Hipoproteinemia + / -Demam dengue
Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
KLB dengan SKD KLB
HARI
KA
SU
S
Kasus potensial yang dapat dicegah
Deteksi DINI
Tindakan CEPAT
KLB tanpa SKD KLB
Tindakan Lambat
hari
kasu
s Kasus yang
tertangani
Deteksi Lambat
Kasus Pertama