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XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015 Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia
Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:
2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015 - http://www.slaai2015.com
Programa Congreso Para Todos XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015
Superposición Asma y EPOC (ACOS)
R Maximiliano Gómez Fundación Ayre
Cátedra Inmunología. Fac. Cs. Veterinarias UCaSal
ASMA Y EPOC Similitudes y diferencias
Anahi Yañez
DEFINICIÓN Iniciativa Global para el Asma, GINA
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que participan muchas células y elementos celulares. La
inflamación crónica causa un aumento de respuesta de las vías aéreas que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión del pecho, y tos, particularmente a la noche o a la mañana temprano. Estos episodios están generalmente
asociados con obstrucción generalizada pero variable de las vías aéreas que es habitualmente reversible!
Definición GOLD • La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable
con algunos efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la severidad en pacientes individuales.
• El componente pulmonar se caracteriza por limitación de las vías aéreas que no es totalmente reversible.
• La limitación de las vías aéreas es generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas o gases.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Leading Causes of Death, US (1998) Causes of Death
1. Heart disease
2. Cancer
3. Cerebrovascular disease (stroke)
4. COPD and allied condi?ons
5. Accidents
6. Pneumonia and influenza
7. Diabetes
8. Suicide
9. Nephri?s
10. Chronic liver disease
All other causes of death
Number
724,269
538,947
158,060
114,381
94,828
93,307
64,574
29,264
26,295
24,936
469,314 Global Obstruc-ve Lung Disease (GOLD) Ini-a-ve website (www.goldcopd.com), accessed April 2, 2001.
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0 Coronary Heart Disease
Stroke Other CVD
COPD All Other Causes
-‐ 59% -‐ 64% -‐ 35% + 163% -‐ 7%
1965–1998 1965–1998 1965–1998 1965–1998 1965–1998
Percent Increases in Adjusted Death Rates, US, 1965 – 1998
Prop
or?o
n of 1965 Ra
te
Global Obstruc-ve Lung Disease (GOLD) Ini-a-ve website (www.goldcopd.com), accessed April 2, 2001.
Causas
l EPOC y Asma son causados por factores ambientales en individuos genéticamente suceptibles.
l El tabaquismo es la principal causa de EPOC l Más del 80% de EPOC son fumadores
l Aproximadamente el 15-20% de los fumadores desarrollan EPOC
l Sugiere que factores desconocidos determinan quiénes van a desarrollar la enfermedad
l La deficiencia de α-1 antitripsina es un factor de riesgo para sufrir EPOC.
Factores de Riesgo de EPOC
l Exposición a l Tabaco (generalmente ≥80%) l Tabaquismo Pasivo l Polución Ambiental l Exposición Ocupacional polvos/químicos l Infecciones en la infancia(Infecciones
respiratorias severas) l Estado Socio-económico
l Factores del Huesped l Deficiencia de Alfa1-antitripsina (<1%) l Hiperreactividad bronquial
Y
Mastocitos
Cel. CD4+ (Th2)
Eosinófilos
Alergenos
C.Epitel.
ASMA
Broncoconstricción Hiper reactividad
bronquial
Macrófago alv. Cel.Epit.
Cel. CD8+ (Tc1)
Neutrofilos
Humo de cigarrillo
Estrechamiento de las vías aéreas Destrucción alveolar
EPOC
Reversible Irreversible Limitación de las vías aéreas
Peter J. Barnes, MD
Diferencias entre Asma y EPOC
Asma Sensibilizante
EPOC Agente Noxa
Inflamación Asmá?ca Linfocito T CD4 Eosinófilos
Inflamación en EPOC Linfocitos T CD8+
Macrófagos Neutrófilos
Limitación del Flujo aereo
Completamente reversible
Completamente irreversible
Diferencias Fisiológicas
l Asma
l Normal DLCO
l Volumen pulmonar normal
l Retracción elástica Normal
l Respuesta broncodilatadora en flujo predominantemente
l EPOC
l DLCO alterada
l Hiperinsuflación
l Retracción elástica disminuida
l Respuesta broncodilatadora en volumen predominantemente
Sciurba FC, CHEST 2004;117S-‐124S
Diferencias clínicas entre el Asma y la EPOC
Poco reversible Característica de asma Reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo
Muchas veces no varía en absoluto Característica de asma, generalmente > 20% Variabilidad del Pico de Flujo Aéreo
Anormal cuando es enfisema Generalmente normal Capacidad de Difusión
La obstrucción del flujo aéreo es una característica de la EPOC
Normal en leve intermitente y leve persistente, obstrucción al flujo
aéreo en los otros niveles Función pulmonar
No es un hallazgo frecuente Comunmente presente de enfermedades atópicas o asma Historia Familiar
Aumentan en frecuencia con el aumento de la severidad de la
enfermedad
Comunes en todos los niveles de severidad, excepto la leve
intermitente Exacerbaciones
No es un hallazgo prominente Posible historia de enfermedades atópicas Atopía
Generalmente fumadores o ex fumadores
Puede ser no fumador, ex fumador o fumador Historia de tabaquismo
Adultos de mediana o avanzada edad
Generalmente en la infancia, pero puede comenzar a cualquier edad Edad de comienzo
EPOC Asma Características
Asma es una enfermedad de la via aerea grande y EPOC de la pequeña via aerea.
Asthma
Emphysema
Bronchi?s
Bronchi?s
trachea
bronchi
alveoli
Asma y EPOC Diferencias en la inflamación
Asma EPOC
Granulocitos Eosinófilos PMN
Linfocitos CD4+ Th2 CD8+ / CD4+ Th1
Relación CD4/CD8 ↑ ↓ Músculo liso bronquial Infiltrado por mastocitos Infiltrado por CD8+ y
PMN
APC Dendríticas DC2 ++ (Macrófagos +)
Macrófagos (CD68+) +++
Citoquinas, Quimioquinas
IL-4, IL-13, IL-5, RANTES, eotaxina
CXCR1 +++ CXCR2 +++++
TNF-α, IL-8, GRO-α CXCR1 +++ CXCR2 ++
ENA
Asma y EPOC Un continuo de enfermedad
Enfisema
Bronquitis
Crónica
Asma ? Bronquiolitis Crónica
Irreversible Reversible
A veces el diagnóstico diferencial es difícil
l En adultos fumadores
l La reversibilidad funcional no ayuda a diferenciar
l La presencia de HRB tampoco
l Puede haber convivencia de ambos procesos
l El tipo de inflamación de la vía aérea favorece un fenotipo
sobre otro:
l Esputo inducido
l Biopsia bronquial
Mean (SE) FEV1 before and after salbutamol, ipratropium, and the combination on three
occasions at monthly intervals.
P M A Calverley et al. Thorax 2003;58:659-664
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.
En EPOC puede haber respuesta a broncodilatadores:
Histograms of the distribution of bronchodilator response seen in data derived at visit 0 after salbutamol alone.
P M A Calverley et al. Thorax 2003;58:659-664
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.
Limitación del Flujo Aéreo en Asma
l Hasta un 49 % de asmáticos crónicos no-fumadores
presentan algún nivel de Limitación al Flujo Aéreo
persistente:
l FEV1 ↓
l FEV1 / FVC ↓
l FMF ↓
l En Asma de inicio adulto mayor prevalencia de
severidad y LAFA persistente
l En Asma de inicio infantil: duración y gravedad
inicial se relacionan con mayor nivel de LAFA
l No solo EPOC es causa de LAFA
l Asma y EPOC pueden coexistir
E Bumbacea Eur Resp J 2004
Limitación severa Limitación en general
Similarity and differences in elderly patients with fixed airflow obstruction by asthma and by chronic obstructive pulmonary
disease
Gabriele Di Lorenzo, Pasquale Mansueto, Vito Ditta, Maria Esposito-Pellitteri, Claudia Lo Bianco, Maria S. Leto-Barone, Alberto D’Alcamo, Cristina Farina, Gaetana Di Fede, Francesco Gervasi, Calogero Caruso, GiovamBattista Rini
Respiratory Medicine Volume 102, Issue 2, Pages 232-238 (February 2008)
DOI: 10.1016/j.rmed.2007.09.007
Copyright © 2007 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Figure 2
Respiratory Medicine 2008 102, 232-238DOI: (10.1016/j.rmed.2007.09.007) Copyright © 2007 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Figure 1
Respiratory Medicine 2008 102, 232-238DOI: (10.1016/j.rmed.2007.09.007) Copyright © 2007 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Características de pacientes con limitación fija al flujo aéreo
Tratamiento
Asma y EPOC l Son enfermedades NO curables
l En ambas el tratamiento se basa en parámetros de control
l En ambas no hay una variable única que refleje el estado
clínico de la enfermedad ni la respuesta al tratamiento.
l Se requiere la observación de una combinación de
parámetros
Clasificación de la gravedad del asma
Gravedad Síntomas Diurnos
Síntomas Nocturnos
Exacerbaciones
FEV1 o FEP % del teórico
o mejor
Variabilidad del FEV1 o FEP
Limitación de Actividades
Leve Intermitente
< 1 vez x semana
≤ 2 veces x mes
Breves ≥ 80 < 20 % Ninguna
Leve Persistente
> 1 vez x semana < 1 vez x día
> 2 veces x mes
Afectan actividad y
sueño
≥ 80
20-30 % En ataques
Grave Persistente
Continuos Frecuentes Frecuentes ≤ 60 > 30 % Permanente
Moderada Persistente
Diarios > 1 vez x semana
Afectan actividad y
sueño
> 60 < 80 > 30 % En ataques
Tratamiento del Asma (GINA)
Gravedad Dosis de ICS Otros Controladores
Rescatadores
Intermitente Leve No necesario No necesario SABA Según necesidad
Persistente Leve Baja Teofilina LP Cromona
Antileucotrienos
SABA según necesidad
Persistente Moderada
Baja a media más LABA
Teofilina LP Alta dosis ICS
Antileucotrienos
SABA según necesidad
Persistente Grave Alta más LABA Más à
Teofilina LP, Antileucotrienos,
CSS, Anti-IgE
EPOC: Tratamiento Según Gravedad (GOLD)
GOLD 2001 0 En Riesgo I Leve II a Moderado IIab Moderado III Grave GOLD 2003 0 En Riesgo I Leve II Moderado III Grave IV Muy
grave FEV1 / FVC Normal < 70 % < 70% < 70% < 70% FEV1 Normal ≥ 80% Normal 50-80 % 30-50% < 30% o
IRC o ICD
Síntomas Crónicos Si o No Si o No Si o No Si o No Evitar factores de riesgo
Si Si Si Si Si
Vacuna Antigripal Si Si Si Si Si SABA a demanda Si Si Si Si 1 o más LABA Si Si Si Rehabilitación Si Si Si Corticoides Inhalatorios
Ante exacerbaciones repetidas, respuesta
espirométrica o FEV1 ≤ 50 %
Oxigenoterapia CD Según Cirugía Según
Asma y EPOC Respuesta terapéutica
Asma EPOC Agonistas β2 de acción breve (SABA) +++ ++ Anticolinérgicos de acción breve ++ +++ Agonistas β2 de acción prolongada (LABA) +++ (+++) Anticolinérgicos de acción prolongada ? +++ Corticoides inhalados +++ + - ++ Corticoides inhalados + LABA +++ (+++) Antileucotrienos ++ ? Anti-IgE (+++) - Antibióticos (+) s/n +++ Oxigenoterapia En crisis Según PaO2
Características de pacientes con limitación fija al flujo aéreo
Respiratory Medicine 2008 102, 232-238DOI: (10.1016/j.rmed.2007.09.007)
0
100
200
300
400
500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Fluj
o Pi
co (L
/min
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Fluj
o pi
co (L
/min
)
Días
Prednisolona 30 mg día. x 14 días
Prednisolona 30 mg día. x 14 días
EPOC
Asma
0
100
200
300
400
500
Respuesta a Corticoides Sistémicos
↑ TNF-α
Humo de cigarrillo
↑ IL-8, GRO-α, MMP-9
Macrófago alveolar
El humo de cigarrillo inhibe HDAC
HDAC2
↓ Acetilación de histonas
Corticoides
+
-
Acetilación de histonas
Stress oxidativo Stress nitrosativo
↑ TNF-α, ↑ IL-8, GRO- α
↑ MMP-9 Resistencia
a esteroides
Barnes P. Corticosteroid resistance in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2013;131:636-45
El humo de cigarrillo inhibe HDAC
l Esto explica menor respuesta a ICS y CSS en EPOC
l Pero también reduce la respuesta a ICS y CSS en Asma
l La cesación de tabaquismo es esencial para asegurar
respuesta a ICS en asmáticos
Corticoides Inhalados en Asma y EPOC
Parámetro Asma EPOC Mejoría del FEV1 +++ No Declinación progresiva del FEV1 ? + (FEV1 < 50 %)
Reducción de exacerbaciones +++ ++ (FEV1 < 50 %)
Reducción tiempo de recuperación posterior +++ +++ Reducción de hospitalizaciones +++ + Reducción en la mortalidad +++ + Reducción de la inflamación +++ + Reducción en la remodelación Algunos + Exacerbación aumentada post-suspensión +++ 60 % si
Mejoría en la calidad de vida +++ + Mejoría en la HRB +++ 0/+
EPOC y CI ¿En quienes usarlos?
l Pacientes sintomáticos
l FEV1 ≤ de 50 %
l 2 Exacerbaciones en un año que
requieren antibióticos y / o CSS
K Rabe COPM 2001
El objetivo es reducir la frecuencia de
exacerbaciones y aminorar la declinación
del FEV1, no mejorar el
FEV1 (NICE 2004)
Promedio
0 0.5
Paggiaro
Weir
Lung Health
Burge
Bourbeau
Vestbo et al (CCLS)
Autor
1 1.5 2 2.5 3 Relative Risk
Alsaeedi A, et al. Am J Med 2002;113:59-65.
“... En EPOC, los ICS versus placebo se asociacian con una reducción del 30% de las exacerbaciones”
Exacerbaciones Meta-análisis de estudios controlados randomizados
Sobrevida según cantidad de dispositivos de ICS
Sin ERJ 2003 Alberta y Ontario
Promedio
0
Pauwels et al
Lung Health
ISOLDE
(CCLS) Vestbo et al
1.5 2 2.5 3 Relative Risk
3.5 0.5 1
Alsaeedi A, et al. Am J Med 2002;113:59-65.
Autor
“... En EPOC, los ICS versus placebo se asociacian con una Reducción del 16% en la mortalidad por todas las causas (n.s.)…”
Mortalidad Meta-análisis de estudios controlados randomizados
Corticoides en EPOC Sumario de la evidencia
l Reducción del 30 % de las exacerbaciones
l Reducción del 16 % de la mortalidad por todas las causas y del 30 % por IAM
l Las dosis parecieran ser relevantes
l Efecto modesto o nulo en la declinación del FEV1
l Cierto efecto sobre el deterioro de la calidad de vida
l Falta aún bastante información para conclusiones definitivas y sobre el
lugar adecuado de ICS en las guías
Tratamientos específicos de EPOC
l Cesación de tabaquismo
l Oxigenoterapia ambulatoria
l Oxigenoterapia domiciliaria
l Cirugía de Reducción de Volumen
l Rehabilitación Pulmonar
l Ventilación no invasiva
Los únicos tratamientos que modifican la historia natural de EPOC
l Cesación del tabaquismo l Oxigenoterapia crónica domiciliaria l Hasta el momento, solo la cesación
del tabaquismo y la oxigenoterapia crónica en pacientes hipoxémicos han demostrado mejorar la sobrevida (Evidencia A)
Tratamiento de exacerbaciones
Tratamiento Asma EPOC
Broncodilatadores β-2 +++ ++ Anticolinérgicos ++ +++ Teofilina + (?) + Corticoides sistémicos +++ ++ Corticoides inhalados +++ ++ Antibióticos No (salvo
evidencias) SI (esputo color
y volumen) Mucolíticos No ? Anti-leucotrienos + No
CONCLUSIONES l El asma y EPOC son enfermedades diferentes aunque
presentan componentes comunes
l El tratamiento de ambas enfermedades también tiene
aspectos comunes, pero otros muy diferentes
l Ambas enfermedades tienen respuestas diferentes a
iguales medicamentos
l El CONTROL de la enfermedad a través de medidas
terapéuticas , ambientales, y de evitación es la llave
para su tratamiento
XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015 Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia
Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:
2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015
http://www.slaai2015.com/comites-del-congreso/ Información Slaai: www.slaai.org
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