StudiengangPhysiotherapie

Diagnostische Forschung

Clinical Research Forum

6. November 2010

Landquart

StudiengangPhysiotherapie

StudiengangPhysiotherapie

„Diagnostische“ Forschung in

der Physiotherapie

Clinical Research Forum

6. November 2010

Landquart

StudiengangPhysiotherapie

StudiengangPhysiotherapie

Clinical Research Forum

6. November 2010

Landquart

StudiengangPhysiotherapie

„Prädiktive“ Forschung in der

Physiotherapie

Inhalte:Wer bin ich

Meine Erfahrung mit

Diagnostik

Warum Vielfalt?

Physioschule Leukerbad 1990 bis 1994

Privatpraxis in Brig

Rehazentrum Leukerbad. März 2000 bis Oktober 2003

Diagnose:

grosser Sprung

OMT (Orthopädische Manuelle Therapie) 1999 bis 2001 in Derendingen

HES-SO ab November 2003 bis Ende 2006

MPTSc. 2005

Schweizer Paraplegikerforschung

Nottwil

BFH Bern: Januar 2009 bis April 2010

GOLD

Wasser

HES-SO ab Mai 2010

Was verstehe ich unter Diagnostic

Research («medical diagnostic»):

• Kranke und Gesunde: Haben die andere

Testresultate?

• Haben Personen mit einem bestimmten Testresultat

die Krankheit?

• Haben Kranke, bei denen Diagnostik betrieben

wurde, besser Ergebnisse als Kranke bei denen

keine Diagnostik betrieben wurde?

Sackett & Haynes 2002 The architecture of diagnostic research. Volume 324, Number 7336 BMJ 2002; 324 :

539 doi: 10.1136/bmj.324.7336.539 (Published 2 March 2002)

Clinical Prediction Rule

Clinical Decision Tool

ICD

Diagnostic Research

versus

Test Research

Beobachten

Befragen

Testen

Kombinieren

Probebehandeln

Jede Information reduziert Unsicherheit

..ändert Wahrscheinlichkeit

der Hypothese

Nach jedem Test ändern wir die

Wahrscheinlichkeit der

Hypothesen

Kein einzelner Test

ist gut genug

Multitest oder multivariables Geschehen

Testkombination

• Sequentielles Testen

• Cluster von Tests (z.B. 3 von 5 positive =

positive)

• Belief the positive / belief the negative

• Problem der Korrelation zwischen den Tests

– Tests sind nicht unabhängig

Konsequenz für diagnostische

Forschung

• Multivariable Modelle statt einzelner Tests

Und in der Physiotherapie???

Sensitivity & Specificity vs Probability

Richtig positve

Falsch negative

Falsch positive

Richtig negative

Krank(Krankheit A)

Gesund(Nicht

Krankheit A)

Test positiv

Test negativ

Anzahl mit Krankheit A

Anzahl ohne Krankheit A

Anzahl mit positivem Test

Anzahl mit negativem Test

Referenz-Test

Inde

x-T

est

Wahrscheinlichkeit, dass es am 6. November 2010

schneit (Prognose gemacht am 4. November)

Wahrscheinlichkeiten

• Cut-Off nicht schon bei jedem einzelnen Test,

sondern erst in der globalen Beurteilung

• Fehlerquelle nicht bei jedem einzelnen Test

0.0

1

0.1 0.2

0

0.3

0

0.4

0

0.5

0

0.6 0.7 0.8 0.9

Keine Untersuchungen

mehr nötig

Weiter Untersuchen Behandeln(H_A)

Pepe et al. 2008. Integrating the Predictiveness of a Marker with Its

Performance as a Classifier. American Journal of Epidemiology

Beispiel Sturzrisiko

Risikofaktor outcome odds coef scoreaus welcher STUDIE / Review Wert Patient score Patientscore pat coeff Sturzwahrscheinlichkeit: 2%Bitte hier unten eingeben Sturzhäufigkeit ohne Risikofaktoren: 2% Shrinkage Factor (0-1, where 1 = no shrinkage):

age recurrent fallers 1.15 0.14 Deandrea 2010 50 Bitte hier Alter eingeben -0.279523885 -0.27952388 1.000

history of falls recurrent fallers 3.07 1.122 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

physical disability recurrent fallers 2.63 0.967 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Walking Aid recurrent fallers 3.2 1.163 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Cognitive impairment recurrent fallers 3.65 1.295 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Depression recurrent fallers 1.59 0.464 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

History of stroke recurrent fallers 2.94 1.078 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Urinary Incontinence recurrent fallers 1.71 0.536 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Frequent toileting recurrent fallers 2.5 0.916 Sherrington 2010 STRATIFY frequent toileting 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Rheumatic disease recurrent fallers 1.91 0.647 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Dizziness Vertigo recurrent fallers 2.14 0.761 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hypotension recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Parkinson Disease recurrent fallers 3.79 1.332 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Diabetes recurrent fallers 1.43 0.358 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Pain recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 01 0

Fear of Falling recurrent fallers 1.88 0.631 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Sedativa recurrent fallers 1.44 0.365 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antihypertensiva recurrent fallers 1.19 0.174 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antieptileptica recurrent fallers 2.52 0.924 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antidepressiva recurrent falls 1.72 0.542 Woolcott 2009 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Gait problems recurrent fallers 3.68 1.303 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Balance recurrent fallers 1.98 0.683 Muir 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Dual Tasks recurrent fallers 5.3 1.668 Moreland 2004 Differenz beim Gehen ohne und mit Rückwärtszählen0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Mobility impairments lower extremityrecurrent fallers 2.5 0.916 Moreland 2004 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 0

Muscle weakness recurrent fallers 3.06 1.118 Moreland 2004 5 chair stands in 12 seconds, 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Proprioceptive deficits recurrent fallers 2 0.693 Sorock 1992 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Sensibility Impairment recurrent fallers 2.3 0.833 Stalenhoef 2002 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Vision impairment recurrent fallers 1.45 0.372 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hearing Problems recurrent fallers 1.53 0.425 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Home Hazards 1-5 recurrent fallers 1.11 0.104 van Bemmel 2005 0 0 = kein Problem; 1 = 1 bis 5 Gefahrenherde zu Hause 0 00

Home Hazards 6 or more recurrent fallers 1.36 0.307 van Bemmel 2005 0 0 = weniger als 6 Gefahrenherde;1 = 6 oder mehr Gefahrenherde 0 0

Vorschlag Tool

Risikofaktor outcome odds coef scoreaus welcher STUDIE / Review Wert Patient score Patientscore pat coeff Sturzwahrscheinlichkeit: 2%Bitte hier unten eingeben Sturzhäufigkeit ohne Risikofaktoren: 2% Shrinkage Factor (0-1, where 1 = no shrinkage):

age recurrent fallers 1.15 0.14 Deandrea 2010 50 Bitte hier Alter eingeben -0.279523885 -0.27952388 1.000

history of falls recurrent fallers 3.07 1.122 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

physical disability recurrent fallers 2.63 0.967 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Walking Aid recurrent fallers 3.2 1.163 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Cognitive impairment recurrent fallers 3.65 1.295 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Depression recurrent fallers 1.59 0.464 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

History of stroke recurrent fallers 2.94 1.078 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Urinary Incontinence recurrent fallers 1.71 0.536 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Frequent toileting recurrent fallers 2.5 0.916 Sherrington 2010 STRATIFY frequent toileting 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Rheumatic disease recurrent fallers 1.91 0.647 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Dizziness Vertigo recurrent fallers 2.14 0.761 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hypotension recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Parkinson Disease recurrent fallers 3.79 1.332 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Diabetes recurrent fallers 1.43 0.358 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Pain recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 01 0

Fear of Falling recurrent fallers 1.88 0.631 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Sedativa recurrent fallers 1.44 0.365 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antihypertensiva recurrent fallers 1.19 0.174 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antieptileptica recurrent fallers 2.52 0.924 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antidepressiva recurrent falls 1.72 0.542 Woolcott 2009 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Gait problems recurrent fallers 3.68 1.303 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Balance recurrent fallers 1.98 0.683 Muir 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Dual Tasks recurrent fallers 5.3 1.668 Moreland 2004 Differenz beim Gehen ohne und mit Rückwärtszählen0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Mobility impairments lower extremityrecurrent fallers 2.5 0.916 Moreland 2004 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 0

Muscle weakness recurrent fallers 3.06 1.118 Moreland 2004 5 chair stands in 12 seconds, 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Proprioceptive deficits recurrent fallers 2 0.693 Sorock 1992 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Sensibility Impairment recurrent fallers 2.3 0.833 Stalenhoef 2002 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Vision impairment recurrent fallers 1.45 0.372 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hearing Problems recurrent fallers 1.53 0.425 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Home Hazards 1-5 recurrent fallers 1.11 0.104 van Bemmel 2005 0 0 = kein Problem; 1 = 1 bis 5 Gefahrenherde zu Hause 0 00

Home Hazards 6 or more recurrent fallers 1.36 0.307 van Bemmel 2005 0 0 = weniger als 6 Gefahrenherde;1 = 6 oder mehr Gefahrenherde 0 0

Vorschlag Tool

Risikofaktor outcome odds coef scoreaus welcher STUDIE / Review Wert Patient score Patientscore pat coeff Sturzwahrscheinlichkeit: 83%Bitte hier unten eingeben Sturzhäufigkeit ohne Risikofaktoren: 2% Shrinkage Factor (0-1, where 1 = no shrinkage):

age recurrent fallers 1.15 0.14 Deandrea 2010 60 Bitte hier Alter eingeben 0 0 1.000

history of falls recurrent fallers 3.07 1.122 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

physical disability recurrent fallers 2.63 0.967 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Walking Aid recurrent fallers 3.2 1.163 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Cognitive impairment recurrent fallers 3.65 1.295 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Depression recurrent fallers 1.59 0.464 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

History of stroke recurrent fallers 2.94 1.078 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Urinary Incontinence recurrent fallers 1.71 0.536 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Frequent toileting recurrent fallers 2.5 0.916 Sherrington 2010 STRATIFY frequent toileting 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Rheumatic disease recurrent fallers 1.91 0.647 Deandrea 2010 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.647103242 0.647103240

Dizziness Vertigo recurrent fallers 2.14 0.761 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hypotension recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Parkinson Disease recurrent fallers 3.79 1.332 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Diabetes recurrent fallers 1.43 0.358 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Pain recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.438254931 0.438254930

Fear of Falling recurrent fallers 1.88 0.631 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Sedativa recurrent fallers 1.44 0.365 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antihypertensiva recurrent fallers 1.19 0.174 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antieptileptica recurrent fallers 2.52 0.924 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antidepressiva recurrent falls 1.72 0.542 Woolcott 2009 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Gait problems recurrent fallers 3.68 1.303 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Balance recurrent fallers 1.98 0.683 Muir 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Dual Tasks recurrent fallers 5.3 1.668 Moreland 2004 Differenz beim Gehen ohne und mit Rückwärtszählen1 0 = kein Problem; 1 = Problem 1.667706821 1.66770682

Mobility impairments lower extremityrecurrent fallers 2.5 0.916 Moreland 2004 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.916290732 0.91629073

Muscle weakness recurrent fallers 3.06 1.118 Moreland 2004 5 chair stands in 12 seconds, 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 1.118414916 1.118414920

Proprioceptive deficits recurrent fallers 2 0.693 Sorock 1992 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.693147181 0.693147180

Sensibility Impairment recurrent fallers 2.3 0.833 Stalenhoef 2002 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Vision impairment recurrent fallers 1.45 0.372 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hearing Problems recurrent fallers 1.53 0.425 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Home Hazards 1-5 recurrent fallers 1.11 0.104 van Bemmel 2005 0 0 = kein Problem; 1 = 1 bis 5 Gefahrenherde zu Hause 0 00

Home Hazards 6 or more recurrent fallers 1.36 0.307 van Bemmel 2005 0 0 = weniger als 6 Gefahrenherde;1 = 6 oder mehr Gefahrenherde 0 0

Total Score all Falls: 2%

Total score recurrent Falls: 1.589097524 1.58909752

4.899325408 4.89932541

5.899325408 5.89932541

Probability for recurrent falls: ##### ####83.05% 83.05%

Vorschlag Tool

Risikofaktor outcome odds coef scoreaus welcher STUDIE / Review Wert Patient score Patientscore pat coeff Sturzwahrscheinlichkeit: 83%Bitte hier unten eingeben Sturzhäufigkeit ohne Risikofaktoren: 2% Shrinkage Factor (0-1, where 1 = no shrinkage):

age recurrent fallers 1.15 0.14 Deandrea 2010 60 Bitte hier Alter eingeben 0 0 1.000

history of falls recurrent fallers 3.07 1.122 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

physical disability recurrent fallers 2.63 0.967 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Walking Aid recurrent fallers 3.2 1.163 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Cognitive impairment recurrent fallers 3.65 1.295 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Depression recurrent fallers 1.59 0.464 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

History of stroke recurrent fallers 2.94 1.078 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Urinary Incontinence recurrent fallers 1.71 0.536 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Frequent toileting recurrent fallers 2.5 0.916 Sherrington 2010 STRATIFY frequent toileting 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Rheumatic disease recurrent fallers 1.91 0.647 Deandrea 2010 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.647103242 0.647103240

Dizziness Vertigo recurrent fallers 2.14 0.761 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hypotension recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Parkinson Disease recurrent fallers 3.79 1.332 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Diabetes recurrent fallers 1.43 0.358 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Pain recurrent fallers 1.55 0.438 Deandrea 2010 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.438254931 0.438254930

Fear of Falling recurrent fallers 1.88 0.631 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Sedativa recurrent fallers 1.44 0.365 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antihypertensiva recurrent fallers 1.19 0.174 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antieptileptica recurrent fallers 2.52 0.924 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Antidepressiva recurrent falls 1.72 0.542 Woolcott 2009 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Gait problems recurrent fallers 3.68 1.303 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Balance recurrent fallers 1.98 0.683 Muir 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Dual Tasks recurrent fallers 5.3 1.668 Moreland 2004 Differenz beim Gehen ohne und mit Rückwärtszählen1 0 = kein Problem; 1 = Problem 1.667706821 1.66770682

Mobility impairments lower extremityrecurrent fallers 2.5 0.916 Moreland 2004 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.916290732 0.91629073

Muscle weakness recurrent fallers 3.06 1.118 Moreland 2004 5 chair stands in 12 seconds, 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 1.118414916 1.118414920

Proprioceptive deficits recurrent fallers 2 0.693 Sorock 1992 1 0 = kein Problem; 1 = Problem 0.693147181 0.693147180

Sensibility Impairment recurrent fallers 2.3 0.833 Stalenhoef 2002 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Vision impairment recurrent fallers 1.45 0.372 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Hearing Problems recurrent fallers 1.53 0.425 Deandrea 2010 0 0 = kein Problem; 1 = Problem 0 00

Home Hazards 1-5 recurrent fallers 1.11 0.104 van Bemmel 2005 0 0 = kein Problem; 1 = 1 bis 5 Gefahrenherde zu Hause 0 00

Home Hazards 6 or more recurrent fallers 1.36 0.307 van Bemmel 2005 0 0 = weniger als 6 Gefahrenherde;1 = 6 oder mehr Gefahrenherde 0 0

Total Score all Falls: 2%

Total score recurrent Falls: 1.589097524 1.58909752

4.899325408 4.89932541

5.899325408 5.89932541

Probability for recurrent falls: ##### ####83.05% 83.05%

Vorschlag Tool

– Risikofaktoren: >30

– Inzidenz ~ 30%

– N: > 1000 Personen

Pro Risikofaktor

10 Stürzende

Probleme bei der Entwicklung von

diagnostischen und prädiktiven Modellen

• Alle Modelle sind falsch, aber ein paar sind

trotzdem nützlich…

• Entwicklung benötigt grosse Stichproben

• Validierung in neuer Stichprobe und

eventuelle sogar in neuem Setting

• Viele Beispiele von diagnostischen Modellen,

die in der Validierungsstudie «versagten»

Probleme…

• Nur wenige Studien, die genügend Fälle pro

untersuchte Variable hatten…

• Deswegen: viele Modelle sind in den

nachfolgenden Validierungsstudien nicht

mehr relevant…

Entwickeln / Validieren diagnostischr und

prädiktiver Modelle

• Grosse Stichproben

• So heterogen wie in «Anwendungssetting»

• Gute Kenntnisse der Aetiologie / Biologie und

der Literatur nötig

• Automatisierte «Stepwise Regressions» sind

keine Lösungen

Lösung: Multizenter

Take Home

Message

Eher Prädiktion als

Diagnostik

Take Home

Message

Forschung um

Testkombination

– Grosse Stichproben

– Multizenter-Studien

Take Home

Message

«Technische»

Lösungen nötig

Take Home

Message

Ziel: Wir wissen was einzelne

Faktoren, unter

Berücksichtigung anderer

Faktoren, für das Ergebnis

bedeuten.

Grosse Herausforderung!

Nur gemeinsam kommen wir

ans Ziel

Herzlichen Dank!

Roger.hilfiker@hevs.ch

Oder hier: