Snappercursus nefrologie2018

Marc Vervloet, VUmc

Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep

Programma

Herkennen van nierziekten: ANCA vasculitis en anderen

HUS-TTP

Electrolyten: Hyponatriëmie - Hyperkaliëmie

Transplantatie

Nieuws over cystenieren

Plus wat leuke extra’s en wat ter tafel komt

Schatten van nierfunctie,gebaseerd op kreatinine

Aannames:– Kreatinine-productie is constant

– Kreatinine productie is maat voor lean body mass

– Lean body mass heeft een relatie met gewicht

– Kreatinine bepaling deugt en is gecalibreerd

– Kreatinine klaring is alleen afhankelijk van ultrafiltratie

– Kreatinine verandering volgt verandering GFR snel

– Voor MDRD: verschillen boven 6o irrelevant

– Indexering naar BSA vinden we handig

– (24 uur=24 uur)

The relationship between serum creatinine concentration, creatinine clearance, and

glomerular filtration rate (GFR), shown with a 95% confidence interval (blue band).

SIMON J et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine

2011;78:189-195

©2011 by Cleveland Clinic

Waar MDRD onbetrouwbaar is,

is cardiovasculaire risicoverschil

klein, maar voor drug-dosing

ZEER relevant!Dit wordt door geen enkele

op kreatinine gebaseerde

formule opgelost!!

Tubulaire secretie

Trimethoprim (co-trimoxazole), maar cave

Cimetidine

Niertransplantatie

De CKD-epi formule

Winst in nauwkeurigheid in de betere range tov MDRD:

– Drug dosing

– Chemotherapie

– Follow-up nierfunctie

Hartfalenpoli versus consulent nefrologie

IgG

Disclaimer

Casuistiek is zeer incompleet, omwille van de tijd en om zo efficiënt mogelijk naar de kern van het probleem te komen

Willem Bax

Hyperkaliëmie

Woensdag 18.00 uur:

Waarnemer van huisarts belt over hem onbekende patiënt, meneer de Vries, kalium 6,4 mmol/l

Wat nu?

Hyperkaliëmie

Kalium homeostase

Wat is TE hoog?

Behandeling hyperkaliëmie: Wanneer en hoe?

Kalium homeostase: intern: Na-K ATPase

PKA: Proteinkinase A

IRS-1: insulin receptor substrate protein

PI3-K: Phosphatidylinositide 3-kinase

PDK1: 3-phosphoinositide–dependent protein kinase-1

GLUT4: glucose transporter-4

aPKC: atypical protein kinase C

Interne kalium homeostase: Na-K ATPase

β2-adrenerg Insuline-gemedieerd

Kalium homeostase: extern: tubulus

Thiazide-sensitive Na+-Cl- cotransporter

ROMK: renal outer medullary K+ channel

Electroneutraal K+-Cl- cotransport

ENaC: epithelial Na+ channel

DCT: distal convoluted tubule

Hyperkaliëmie: Van normale nierfunctie tot niertransplantatie

Palmer & Clegg, Clin J Am Soc Nephrol, 2018

Hyperkaliëmie: Waarom een klinisch dilemma?

ATRB vermindert proteïnurie en nierfunctieachteruitgang bij diabetische nefropathie1

ACE-i en ATRB verlagen de kans op MI, CV-sterfte, CVA na een CV-event 2

Spironolacton (bovenop ACE-i) vermindert proteïnurie bij diabetische nefropathie 3

Spironolacton en eplerenone verlengen de overleving bij patiënten met hartfalen 4

Spironolacton is een effectief middel bij therapie-resistente hypertensie 5

References:1, Brenner et al., RENAAL Study, NEJM, 2001; Lewis et al., IDNT Study, NEJM, 20012, HOPE study, NEJM, 2000; EUROPA study, Lancet, 2003; ONTARGET study, NEJM, 20083, Mehdi et al., JASN, 20094, RALES study, Pitt et al., NEJM, 1999; EPHESUS study, Pitt et al., NEJM, 20035, Pathway-2 study, Williams et al., Lancet 2015

Hyperkaliëmie: Wat is te hoog?

30 day mortality OR 95% CI P

K+ = 4 – 4,5 mmol/l 1,0 - < 0,0001

K+ = 4,5 – 5 mmol/l 1,25 1,16 – 1,35 < 0,0001

K+ = 5 – 5,5 mmol/l 1,42 1,29 – 1,56 < 0,0001

K+ = 5,5 – 6 mmol/l 1,67 1,47 – 1,89 < 0,0001

K+ = 6 – 6,5 mmol/l 1,63 1,36 – 1,95 < 0,0001

K+ = > 6,5 mmol/l 1,72 1,49 – 1,99 < 0,0001

McMahon et al., Intensive Care Med, 2012

Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit na 30 dgn bij opname ICU

n = 39.705 >18 jr, 1997-2007

Estimates adjusted for age, race, gender, WBC, BUN, creatinine, HCO3, Deyo-Charlson Index, transfusions, patient

type (medical vs. surgical), sepsis, renal replacement therapy, acute kidney injury, diabetes mellitus, and glucose

Brunelli et al., AJKD, 2011

Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit dialysepatienten

n = 52.734, 2010-2011

Einhorn et al., Arch Intern Med. 2009

Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit pnt CKD 3-5 vs. normale nierfunctie

n = 245 808 VA, Primair eindpunt: sterfte na 1 dag

ECG verandering bij hyperkaliemie

• n=90, Inclusie: K+≥6.0 mmol/l en een

gelijktijdig ECG

• ECG bij binnenkomst: 24 / 90: T-Top

abnormaal (wv. 21 “aspecifiek”)

• Slechts bij n=3 spitse T-Toppen, zonder

correlatie met K+

Montague et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2008

• n=145, CKD-5, en een gelijktijdig ECG

• Spitse T bij normaal K+ (33%) én bij

verhoogd (>6 mmol/l) K+ (31%)

• T:R was minder sensitief (24 vs. 33%)

maar wel specifieker (85 vs 67%) voor K+

≥ 6,0 mmol/l

Green et al., Nephrol Dial Transplant, 2013

Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie

Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?

Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

Montford and Linas, JASN, 2017

(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie

Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?

Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

Montford and Linas, JASN, 2017

(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

Hyperkaliemie: Beperken intake?

PURE Study, NEJM, 2014

Dank: Ewout Hoorn

Kalium-inname toen (Paleolithicum) en nu

Boyd Eaton, NEJM, 1985

Kalium: Relatie intake en bloeddruk / CVA Stroke

Bloeddruk CVA Stroke

Aburto et al., BMJ 2013

K+ supplementationHigh Na+ - low K+ diet

Hypertension

Na+ balance

Vascular effects

CKD progression

Worse CV outcomes

Renoprotective effect(anti-inflammatory, anti-fibrotic, anti-oxidant)

Current situation Proposed effects of intervention

Rationale interventiestudie

K+onsortium; protocol

Vragen K+onsortium

1. Effect van kaliumsuppletie op nierschade?

2. Relatie tussen kalium en fosfaat?

3. Hoe beschermt kalium de nier?

4. Kaliumbalans in nierschade en hemodialyse?

Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie

Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?

Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

Montford and Linas, JASN, 2017

(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie

Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte

Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?

Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

Montford and Linas, JASN, 2017

(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

Relatief risico hyperkaliemie: RAAS-i?

Reardon LC, Macpherson DS., Arch Intern Med. 1998;158:26-32

Bakris and Weir, Arch Intern Med. 2000;160:685-693

Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie

Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte

Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?

Urgency: (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

Montford and Linas, JASN, 2017

(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie

Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte

Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?

Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

Montford and Linas, JASN, 2017

(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)

Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie

Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte

Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en

voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?

Urgency: (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij

CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse

Montford and Linas, JASN, 2017

NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012

Behandeling: Polystyreen sulfonaat met sorbitol

Flinn et al., NEJM, 1961

Behandeling: Na-polystyreensulfonaat sorbitol

McGowan et al., Southern Med. J., 2009

Behandeling Na-polystyreensulfonaat, geen sorbitol

Lepage et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2015

2015: de eerste prospectieve double–blind, randomized, placebo–controlled trial....

Behandeling hyperkaliemie met Patiromer

Weir et al., NEJM, 2015

N=243, ptn met RAAS-i, met K+ 5,1-6,5 mmol/l: 4 wkn Patiromer 4,2 of 8,4 g 2ddGevolgd door 8 weken continuering Patiromer of placebo

Patronen van acute nierinsufficiëntie

Anamnese / medicatie

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend lab onderzoek

NI + hematologie

NI + longprobleem

GN + inflammatie

TIN + inflammatie

GN zonder inflammatie

TIN zonder inflammatie

- M-proteine- TMA (HUS/TTP)

Pulmorenaal syndroom

-ANCA vasculitis-Anti GBM nefritis-Cryo’s-sarcoidose

-Systeemvasculitis-Endocarditis-SLE

-IgA nefropathie-M-proteine

-Systeemziekte-infectie

medicatie

NI + hematurie /flankpijnmononier

NI + hart/leverfalen

-Cardiorenaalsyndroom-Hepatorenaalsyndroom

-Urologisch-nierinfarct

Indeling nierinsufficientie

Is het chronische of acute nierinsufficiëntie

Anatomische indeling oorzaken

– Pre-renaal

– Renaal

– Post-renaal

anemie / PTH / calcium / niergrootte op echo < 10 cm

Analyse nierinsufficientie Prerenaal:

– Verminderde renale perfusie

• Ondervulling

• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)

• Hepatorenaal syndroom

• Nierarterie stenose (mononier)

Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”

• Systeemvasculitis

• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)

• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)

• (diabetische nefropathie)

• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)

• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)

• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)

– Tubulair:

• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)

• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)

• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)

• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !

– Vasculair:

• Nierinfarct

• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)

• Cholesterolembolieën

• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)

Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed

- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)

- Infravesicaal (blaasretentie)

-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratioNormaal sediment

Urine analyse, serologie, M proteine etc

beeldvorming

-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie

-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie

Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie

Casus

Man 24 jaar, schilder

9-2015: Poli Reumatologie

Verwijsbrief huisarts: “Sinds enige tijd toenemend klachten van

diverse gewrichten. BSE is verhoogd 34 en CRP 14,7 met Hb

van 7,7 mmol/l! Mogelijk door ibuprofengebruik, maar Dd:

auto-immuun proces?”

Lab: Cr 69 μmol/l; CRP 1,4 mg/l; BSE 19 mm/uur

Conclusie: “brandende handen eci; Dd: CTS bdz”

Casus

4-2016: Polikliniek Oogheelkunde: “Rood oog, Dd Conjunctivitis

viraal dd verf (schilder) (dd Iridocyclitis)”

Brief: Adenovirale conjunctivitis ODS – OD al bijna beter

19 mei: Huisarts: Epididymitis waarvoor ciprofloxacin

24 mei: Presentatie longziekten: hemoptoë

Casus

Niet acuut zieke man, niet kortademig in rust.

RR: 140/97 mmHg, T: 37.4 graden, Saturatie: 94%, zonder zuurstof , Ademfrequentie: 14/min

Lab: CRP: 190 mg/l, Hb: 5.6 mmol/l, kreat: 525 μmol/l, ureum: 16 mmol/l, K 4.5 mmol/l

Urine: hematurie, geen dysmorfe ery's beschreven, eiwit 1.7 g/l

Echo nieren: Geen stuwing, bdz. ca. 13 cm in diameter

XTh: Beeld van alveolaire vulling met subpleurale sparing links passend bij bloed Rechts ook enige consolidatie. Geen overvulling.

Casus

Artralgie.

Scleritis bdz.

Epididymitis links dd bij bovenstaand dd infectieus wv ciprofloxacine door de HA.

Pulmo-renaal syndroom (hemoptoe en nierinsufficiëntie) dd ANCA- geassocieerde vasculitis dd ant-GBM nefritis.

Casus

Aanvullend:

Casus

Behandeling:

Methyprednisolon 1000 mg, 1dd ged 3 dgn;

Plasmawisseling

Rituximab 750 mg per week, 4 doses

Profylaxe

CasusBeloop:

Nierbiopsie

Nierbiopsie

Nierbiopsie

ANCA-geassocieerde vasculitis

Concept richtlijn van de Nederlandse federatie voor Nefrologie

H.H.F. Remmelts

C.E. Douma

B. Van Dam

Klinische Najaarsvergadering NfN, Papendal, 14 december 2017

Inleiding

ANCA-geassocieerde vasculitis (AAV)

Granulomatosis met polyangiitis (GPA) Microscopische polyangiitis (MPA) Eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (EGPA)

Renale betrokkenheid → behandeling door nefroloog

Diagnose

Kliniek: algehele achteruitgang, artritis of artralgie, huidafwijkingen, polymyalgie, episcleritis, neuropathie, glomerulaire hematurie, proteinurie, longinfiltraten of noduli en astma of bovenste luchtweg klachten die pas op volwassen leeftijd ontstaan.

Associatie ↑ MPO- of PR-3-ANCA titer

Cito bepaling ANCA en anti-GBM antistoffen <24u

Nierbiopsie

Behandeling

Inductiebehandeling

Onderhoudsbehandeling

Behandeling relapse

Behandeling therapieresistente ziekte

Behandeling

Inductiebehandeling

Onderhoudsbehandeling

Behandeling relapse

Behandeling therapieresistente ziekte

Patronen van acute nierinsufficiëntie

Anamnese / medicatie

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend lab onderzoek

NI + hematologie

NI + longprobleem

GN + inflammatie

TIN + inflammatie

GN zonder inflammatie

TIN zonder inflammatie

- M-proteine- TMA (HUS/TTP)

Pulmorenaal syndroom

-ANCA vasculitis-Anti GBM nefritis-Cryo’s-sarcoidose

-Systeemvasculitis-Endocarditis-SLE

-IgA nefropathie-M-proteine

-Systeemziekte-infectie

medicatie

NI + hematurie /flankpijnmononier

NI + hart/leverfalen

-Cardiorenaalsyndroom-Hepatorenaalsyndroom

-Urologisch-nierinfarct

Indeling nierinsufficientie

Is het chronische of acute nierinsufficiëntie

Anatomische indeling oorzaken

– Pre-renaal

– Renaal

– Post-renaal

anemie / PTH / calcium / niergrootte op echo < 10 cm

Analyse nierinsufficientie Prerenaal:

– Verminderde renale perfusie

• Ondervulling

• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)

• Hepatorenaal syndroom

• Nierarterie stenose (mononier)

Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”

• Systeemvasculitis

• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)

• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)

• (diabetische nefropathie)

• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)

• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)

• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)

– Tubulair:

• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)

• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)

• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)

• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !

– Vasculair:

• Nierinfarct

• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)

• Cholesterolembolieën

• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)

Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed

- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)

- Infravesicaal (blaasretentie)

-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratioNormaal sediment

Urine analyse, serologie, M proteine etc

beeldvorming

-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie

-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie

Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie

Analyse nierinsufficientie Prerenaal:

– Verminderde renale perfusie

• Ondervulling

• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)

• Hepatorenaal syndroom

• Nierarterie stenose (mononier)

Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”

• Systeemvasculitis

• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)

• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)

• (diabetische nefropathie)

• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)

• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)

• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)

– Tubulair:

• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)

• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)

• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)

• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !

– Vasculair:

• Nierinfarct

• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)

• Cholesterolembolieën

• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)

Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed

- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)

- Infravesicaal (blaasretentie)

-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratio-Normaal sediment

Urine analyse, serologie, M proteine etc

beeldvorming

-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie

-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie

Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie

Casus75 jarige man

VG: Decompensatio cordis, normale nierfunctie

Consult via orthopedie i.v.m. creatinine stijging

RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,

Sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac

Creatinine 100 300 in <1 week tijd

Urine: ery’s -, eiwit +, leuko’s +

DD?

DD casus: pre/renaal/postrenaal?75 jarige man

VG: Decompensatio cordis, normale nierfunctie

Consult via orthopedie i.v.m. kreatinine stijging

RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,

sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac

Kreatinine 100 300 in <1 week tijd

Urinesediment: ery’s -, eiwit +, leuko’s +

DD?

Urine uitslagen bij acuut nierfalen

Type Urine analyse U na FE Na FE Ur

Prerenaal Hoog SG <20 <1% ≤35%

Normaal sediment

Renaal ATN Laag SG, Renal tubulair epitheel cellen, moddercilinders

>40 ≥1% >50

Vasculair Normaal of hematurie >20 Variabel

Glomerulo-nefritis

Proteinurie, hematurie, RBC, dysmorfe ery’s

<20 ≥1%

Interstitiële nefritis

Milde proteinurie, hematurie, Leucocyturie, eosinofielen

>20 ≥1%

Postrenaal Normaal of niet-dysmorfe hematurie Variabel

Acute interstitiële nefritis (TIN)

Oorzaken

– Medicamenteus (antibiotica, PPI, NSAID’s) (70%)

– Systemische ziektes (Sjogren, sarcoidose, SLE) (10-20%)

– Infecties (leptospirose, legionella, chlamydia, EBV) (10%)

– TINU (TIN +uveitis)

Klassiek: binnen 3 weken na start medicatie

Oorzaak wegnemen,

steroiden overwegen (1 mg/kg)

Casus: Zwangerschap en nierfunctie

Een zwangere vrouw met acute nierinsufficiëntie

Zwangerschap bij chronische nierschade

Nierziekten onder invloed van zwangerschap

Acute nierinsufficiëntie in de zwangerschap

< 18 weken: Prerenaal, ATN door braken, complicaties abortus

> 35 weken: Prerenaal ATN door bloedingscomplicaties; pre-eclampsie /HELLP

Pre-eclampsie 3e trimester (Hypertensie , proteinurie, oedeem, leverenzym stoornissen, trombopenie)

SLE (hypertensie, erytrocyturie, proteinurie, trombopenie, laag complement)

Acute fatty liver / HELLP, Obstructie ureteren, TTP/HUS

Zwangerschap en nierfunctie

20 jarige vrouw, P1, G: 25 weken, Misselijk en braken sinds week 9

Afgevallen, weinig plassen

RR 80/50 mmHg, HR 120/min

Lab: Cr 450 μmol/l (eGFR 11,5 ml/min/1,7 m2); Ureum: 16,4 mmol/l;

Na+ 125 mmol/l; Cl- 72 mmol/l, K+ 2,2 mmol/l, Bic 36,1 mmol/l;

Hb 7,0 mmol/l; Bili totaal: 23 μmol/l

ALAT: 121 E/l; ASAT: 155 E/l

Urine: 10-20 ery’s/μl; 25-50 L/μl; proteïnurie 1+

Wat wilt u nog meer weten?

Zwangerschap en nierfunctie20 jarige vrouw, P1, G: 25 weken, Misselijk en braken sinds week 9

Echo: Zwangerschap conform termijn; Geen stuwing, Nieren 11,5 cm bdz.; galwegen gb.

Na urine: 12 mmol/l; Thrombocytengetal normaal; Geen hemolyse

Conclusie: Acute nierinsufficientie obv pre-renale oorzaak, hyper-emesis gravidarum Lichte leverteststoornissen, dd sludge, infectieus etc.; HELLP

/ pre-eclampsie onwaarschijnlijk Behandeling: Herstel adequate vullingstoestand

Casus

Man , 20 jaar, blanco VG, geen medicatie

Klacht: Collaps na episode progressieve spierzwakte

Lichamelijk onderzoek: Matig ziek, RR 140/85 mmHg, wisselende bradycardie

Creatinine 830 μmol/l, Bic 9, K+ 9,1 mmol/l, CK e.v.a. volgt

Er is geen urine

ECG Brede complexen, spitse T toppen

Nu?

CasusMan, 20 jaar, blanco VG, geen medicatieKlacht: Collaps na korte episode progressieve spierzwakte

Beleid: DialyseBij inbrengen lijn v. femoralis: moeite met opschuiven

Echo: Bilaterale supravesicale ureterobstructieLater: Lymfogeen gemetastaseerd testiscarcinoom

Diagnose: Ernstige hyperkaliëmie bij acuut nierfalen o.b.v. postrenale obstructie t.g.v.

gemetastaseerd testiscarcinoom

Behandeling: Dialyse (ritmestoornissen, ernst hyperkaliëmie), Percutane drainage en

oncologische behandeling

Zwangerschap acute nierinsufficiëntie

Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco

Reden verwijzing: Hoofdpijn, oedeem, proteïnurie 10g/l

RR 120/80 mmHg

Lab: Creatinine 250 μmol/l; Hb 4,8 mmol/l, Trombocyten 52 x 109 / l; urinesed: GB

Wat nu?

Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016

Zwangerschap acute nierinsufficiëntie

Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco

Echo: Normale nieren en afvloed, normale foetale ontwikkeling

LDH 714 U/l; reticulocyten 8%; Dir. Coombs: negatief; Strijkje: fragmentocyten niet gezien; ADAMTS13 activiteit normaal

Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016

Zwangerschap acute nierinsufficiëntie

Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016

Zwangerschap acute nierinsufficiëntie

Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco

Echo: Normale nieren en afvloed, normale foetale ontwikkeling

LDH 714 U/l; reticulocyten 8%; Dir. Coombs: negatief; Strijkje: fragmentocyten niet gezien; ADAMTS13 activiteit normaal

Conclusie:

Microangiopathie en acute nierinsufficiëntie zich presenterend tijdens zwangerschap bij een normale bloeddruk

Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016

Marc Vervloet

Is het nu HUS?

Dysnatriëmie

De patiënt met een niertransplantatie

Cystenieren in de praktijk van elke internist (dokter)

Tussendoortje:Acute nefrologische ziektes

Voor welke 4 aandoeningen ook in de nacht graag de nefroloog even bellen voor extracorporele therapie?

1. ANCA-geassocieerde vasculitis met renale betrokkenheid (vroeger: Wegener)

2. Proliferatieve lupus nefritis

3. Anti-GBM glomerulonefritis (Goodpasture’s syndrome)

4. Atypical hemolytisch-uremisch syndroom

5. Typical hemolytisch-uremisch syndroom (diarree-geassocieerd)

6. Acute “tubulus necrose” bij septische shock

7. Hyperfosfatemie (> 4 mmol/l) bij tumor lysis syndroom

8. Rhabdomyolyse

9. Cholesterol-embolieen bij angio-invasieve procedure

10. Contrast-nefropathie

11. Hepatorenaal syndroom

Stelling:De afwezigheid van fragmentocyten sluit HUS/TTP vrijwel uit

Typische presentatie HUS/TTP

Malaise, hoofdpijn

AKI (ook 40-60% bij TTP)

Diarree (30% bij TTP, bloederig hoort bij HUS)

Koorts

Anemie, verhoogd LDH, thrombocytopenie

Fragmentocyten (schistocytes)

Clark, CJASN feb 2012

Differentiaal diagnose

TTP* (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type I motif, member 13)

HUS– Diarrhea associated (STEC, E.Coli O157:H7)– Atypical**

Pregnancy-associated*?Hypertension with TMADICParaneoplasticDrug-induced*Scleroderma crisis

*: Geaccepteerde indicatie voor TPE

**: Eventueel eculizumab

Pathogenese TTP

Pathogenese aHUS

Mutatie in remmers van alternatieve route complement activatie, of activerende mutatie

SNP’s met second hit– Zwangerschap– Infecties– Vaccinatie– CNI gebruik– Hypertensie?

Antibodies tegen remmers

Neuraminidase door S. Pneumoniae

?

De pitfalls!

1. Systemic infections mimicking TTP– Am J Hemat 2011; Booth et al

2. Hypertension-induced TMA, and….

3. Periodical complete absence of schistocytes, especially in the early days!

– Allford et al. Br J Haematol 2003

De afwezigheid van fragmentocytensluit HUS/TTP vrijwel uit

Eindelijk: Natrium

Leerdoelen

Electrolyt-vrij water snappen, eventueel onthouden

Hoe werkt SIADH snappen en onthouden

Op een warme dag….

Letsels:

Schedeltrauma waarvoor drainage subduraal hematoom

Longcontusie en pneumothorax

Miltruptuur met veel intra-abdominaal bloedverlies, extirpatie

Uitslagen, na drie dagen>Consult

Na 155 mmol/l

K 3,2 mmol/l

Kreat 105 ųmol/l

Osmol 320 mmol/l

Urine

Volume 6200 ml

Osmol 400 mosm/l

Na 50 mmol/l

K 20 mmol/l

Glc negatief

Wat is hier aan de hand?

Wat gaat u doen?

= +

Uitslagen, na drie dagen>Consult

Na 155 mmol/l

K 3,2 mmol/l

Kreat 105 ųmol/l

Osmol 320 mmol/l

Urine

Volume 6200 ml

Osmol 400 mosm/l

Na 50 mmol/l

K 20 mmol/l

Glc negatief

Wat is hier aan de hand?

Wat gaat u doen?

Electrolyt-vrij water

U(Na +K) = P (Na)

Therapie

Exogeen ADH (DDAVP)

Water:

– Dagelijks verlies compenseren (nu 3 liter)

– Erbij: Tekort aanvullen

– Herevalueren ook voor effect DDAVP

– Diurese en lab per paar uur (zie NIV richtlijn)

Bottom line hypernatriemie

De keuze wat erin moet wordt bepaald door wat er uitgaat (niet door wat erin zit)

Om de invloed van urine op de toniciteit (plasma-osmolaliteit) in te schatten, kijke men naar de hoeveelheid electroliet-vrij water, en niet naar de urine-osmol

Waarom geen dorst/drinken?

Consult in de nacht

Consult door KNO vanwege bij toeval ontdekt natrium van 115 mmol/l bij een 82 jarige vrouw. Helder, geen klachten behalve epistaxis. Gebruikt chloortalidon

Mitch Halperin

The acute discovery of a chronic condition does not make it an acute condition

Aandachtspunten

Go slow (als asymptomatisch)

Cave ADH-shutdown bij initieel hypovolemie

Belangrijker dan elke redelijk start-regie is de controle op beloop

DDAVP bij overshoot

50% heeft een mutatie op PGT:ADH-onafhankelijke water-retentie

Ware, JCI 2017

Casus

42-jarige, overwerkte internist

VG: Depressie, gebruikt sinds 6 maanden vanlafaxine

Oogt euvolemisch, RR 135/85 mmHg

Lab:

– Na 125 mmol/l

– Osm 152 mmo/l

– U-Na 50 mmol/l

– U-K 40 mmol/l

– U-Osm 500 mOsm/l

Vraag:

Waardoor is er veel natrium in de urine?

Urine-osmol:Wat vindt ADH van de volume status?

Urine-natrium:Wat vindt RAAS van de

volume status?

Sequence of events bij SIADH

Wat doen we eraan?

Nog twee issues:

Wanneer hypertoon zout? Hoe veel dan?

– Symptomatische hyponatriëmie <125 mmol/l

– 100-150 ml NaCl 3% in 10-15 minuten

– Meet het klinische effect binnen een half uur

Grant, Eur J Clin Invest 2015

Grant, Eur J Clin Invest 2015

Hoe zat het nu ook al alweer met

Bijnierschorsinsufficiëntie met hyponatriëmie?

Hypothyreoïdie en hyponatriëmie?

4 Zuur-base quiz

Maar dan de andere kant op!

Effe snel tussendoor

Casus A

Mw Gibbs, 62 jaar, flinke buikpijn, vooral postprandiaal

VG:– 1960: Linker hand en onderarm verbranding

– 1972: Geperforeerde appendicitis

– 1988: Overgewicht, hypertensie

– 1997: Polytrauma, polytransfusee

– 1997: Diabetes mellitus type 2

– 2003: Brief vermeld nierinsufficientie, inmiddels kreatinine 350 μmol/l

pH 7,31

pO2 92 mmHg

pCO2 32 mmHg

bicarbonaat 22 mmol/l

BE -2,1

Na 135 mmol/l

Chl 98 mmol/l

Alb 32 g/l

kreat 382 μmol/l

lactaat 2,1 mmol/l

Casus B

Jonge superslanke stewardess

Braakt mega

pH 7,55

pO2 102 mmHg

pCO2 46 mmHg

bicarbonaat 36 mmol/l

BE 8,8

Na 132 mmol/l

Chl 86 mmol/l

Alb 35 g/l

kreat 42 μmol/l

Casus C

Patient, 26 jaar type 1 DM, suf, buikpijn, dagen weinig insuline gespoten

pH 7,18

pO2 92 mmHg

pCO2 18 mmHg

bicarbonaat 8 mmol/l

BE -11,1

Na 135 mmol/l

Chl 110 mmol/l

Alb 32 g/l

kreat 82 μmol/l

Casus D

ICU-patient ligt drie dagen na acute aortachirurgie, SIRS, beetje dopamine en aan de beademing. Wordt gevoed via duodenumsonde, maaghevel 1500 ml/dag. Geen ontlasting gehad sinds dagen

pH 7,4

pO2 122 mmHg

pCO2 41 mmHg

bicarbonaat 24 mmol/l

BE -0,1

Na 135 mmol/l

Chl 88 mmol/l

Alb 32 g/l

kreat 122 μmol/l

Bottom line bloedgasquiz

U heeft geen arteriële nodig

De bloedgas moet kloppen bij de kliniek ipv andersom

ADPKD, wat moet ik er mee?

Adult Dominant Polycystic Kidney Disease(ADPKD)

Niet zeldzaam: 1 op 400-1000 geboortes

Monogenetische aandoening

Dominant overervingspatroon

Leidt altijd tot nierfunctieverlies op volwassen leeftijd

Mutatie op gen PKD1 of PKD2

138

Behandeling: Niergrootte

139

Torres, N Engl J Med 2012

Behandeling: Nierfunctie

140

Torres, N Engl J Med 2012

Voor alle patiënten is er wat veranderd

Vroeg de diagnose stellen kan gunstig zijn als de behandeling vroeg begint (meer uitstel van nierfunctie verlies)

Wil iedereen dat wel weten?

Wat zijn de nadelen van vroeg de diagnose weten?

Wie moet er bepalen of er actief gezocht wordt binnen families141

Niertransplantatie

Infecties bij gebruik immuunsuppressiva

Weetjes over tacrolimus

De spiegel verdubbelt bij gebruik macroliden, -azolen

De spiegel stijgt bij gebruik nondihydropyridine-calciumantagonisten

De spiegel stijgt bij diarree (CellCept®/MMF)

Advagraf® en Prograft® veroorzaken vrij veel neurotoxiciteit (tremor, hoofdpijn, perifere en centrale neuropathieen) en neuropsychiatrische bijwerkingen (stemming, nachtmerries)

Elke middel (generiek/specialité) heeft eigen kinetiek…..

We hope you didn’t get confused

Willem en Marc