Agus SuryantoDivision of Pulmonology Department of Internal Medicine Diponegoro University – Dr. Kariadi Hospital

Severe CAP CAP : Pneumoni didapat di masyarakat Mortalitas di AS:

Rawat jalan 1 – 5 % Rawat inap > 20 % Severe CAP > 40 %

Penyebab: Diagnosis & management < adekuat Resistensi antibiotika CAP pada usia lanjut meningkat Komorbiditas: DM, Gagal ginjal, malignansi,

peny. Jantung, peny. Hati kronik dll. Management

Guideline CAP : American Thoracic Sosiaty (ATS) Infectious Disease of America (IDSA) Centers of Diseases Control (CDC) British Thoracic Sosiaty (BTS) Antibiotic Selection for CAP (ASCAP) dll

Belum dapat menurunkan angka kematian

Pola kuman bervariasi Pada Severe CAP sering polimikrobial

(10 – 20 %)

Kriteria Severe CAP

ATS : salah satu dari 9 kriteria Kriteria minor :

Laju pernafasan > 30 menit Rasio PaO2/FiO2 < 250 Bilateral / multilobar pneumonia Sistolik < 90 mmHg Diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor : Memerlukan ventilator mekanik Peningkatan luasnya infiltrat > 50% dalam 48 jam Septik syok atau memerlukan vasopresor > 4 jam Gagal ginjal akut (Urin output < 60 ml/4jam atau

serum kreatinin > 2 mg/dl

Kriteria severe CAP dirawat di ICU Dua dari tiga kriteria minor dan satu

kriteria mayor Kriteria minor :

Sistolik < 90 mmHg Multilobar pneumonia Rasio PaO2/FiO2 < 250

Kriteria mayor : Memerlukan ventilator mekanik Septik syok

Patogen penyebab CAP

CAP Rawat Jalan

Mycoplasma pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Chlamydophilus pneumoniaeHaemophilus influenza

Respiratory viruses

CAP Rawat Jalan

Mycoplasma pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Chlamydophilus pneumoniaeHaemophilus influenza

Respiratory viruses

CAP Rawat InapStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydophilus pneumoniaeHaemophilus influenzaAnaerobes (aspirasi)

Mixed infectionsRespiratory viruses

Legonella spp

CAP Rawat InapStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydophilus pneumoniaeHaemophilus influenzaAnaerobes (aspirasi)

Mixed infectionsRespiratory viruses

Legonella spp

Severe CAP Streptococcus pneumoniae

Enteric gram negatifStaphylococcus aureus

Legionella spp Mycoplasma pneumonia

Respiratory virusesPseudomonas aerugenosa

Severe CAP Streptococcus pneumoniae

Enteric gram negatifStaphylococcus aureus

Legionella spp Mycoplasma pneumonia

Respiratory virusesPseudomonas aerugenosa

Severe CAP di ICUStreptococcus pneumoniae

Legionella pneumonia Haemophilus influenza

gram negatif bacilliStaphylococcus aureusMycoplasma pneumonia

Respiratory virusesPseudomonas aerugenosa

Severe CAP di ICUStreptococcus pneumoniae

Legionella pneumonia Haemophilus influenza

gram negatif bacilliStaphylococcus aureusMycoplasma pneumonia

Respiratory virusesPseudomonas aerugenosa

Distribution of pathogen severe CAP in Elderly

Country USA (2001) Spain(1996)

No. of patient 57 95

S. pneumoniae 21% 49%

H. Influenzae 13% 11%

Legionella 10% 8%

S. Aureus 10% 3%

Enteric gram negatif 21% 8%

P. aeruginosa 3% 8%

Athypical pathogens 5% 11%Am J Respir Crit care Med 163:650,2001

Distribution of pathogen severe CAP in HIV patient

Country USA (2001) Spain(2000)

No. of patient 20 214

S. pneumoniae 4% 33%

H. Influenzae - 14%

Legionella 4% -

S. Aureus - 8%

Enteric gram negatif 4% 6%

P. aeruginosa 14% 20%

Athypical pathogens 23% 2%

Clin Infec Dis 23;724,1996

Pola kuman di Indonesia ? PDPI melaporkan dari 5 kota besar dengan

bahan, cara dan derajat penyakit berbeda: Klebsiella pneumonia 45,18% Streptococcus pneumonia 14,04% Streptococcus viridans 9,21% Staphilococcus aureus 9 % Pseudomonas aeruginosa 8,56% Streptococcus hemolyticus 7,89% Enterobacter 5,26%

Pengelolaan

CAPCAP

MILD CAPMILD CAP MODERATE CAPMODERATE CAP SEVERE CAP SEVERE CAP

OUTPATIENTOUTPATIENT INPATIENTINPATIENT Distress respirasiGgn hemodinamik

Distress respirasiGgn hemodinamik

I C UI C U

Pengelolaan…

Hemodinamik : cairan adekuat Oksigenasi & ventilasi : ventilator

mekanik? Pemberian antibiotika:

Terapi empirik Diberikan kurang dari 8 jam Disesuaikan dengan hasih kultur Lama pemberian 10 – 14 hari Sulih terapi

Evaluasi

Pemilihan antibiotika pada severe CAP

BTS 2001 ATS 2001 IDSA 2000 CDC 2000 CTS 2000

Cefuroxim orCefotaxim orCeftriaxone + Makrolide

Cefotaxim,Ceftriaxon +Makrolid,Fluoroquinolone

Cefotaxim orCeftriaxon orAmpicillin/ subaktam+ makrolida orFluoroquinolone

Ceftriaxon orCefotaxim +Makrolida orFluoroquinolone

Cefotaxim orCeftriaxonOrbetalaktam

betalaktamase inhibitor +

FluoroquinoloneOr makrolida

Fluoroquinolone:Levofloxacin,Gatifloxacin,Moxifloxacin

Pseudomonas Risk :Antipseudomonas beta-

laktam (Meropenem, cefepime, piperacilin-tozabactam) +

Ciprofloxacin orAminoglikosida orFluoroquinolone

Pseudomonas Risk :AntipseudomonasBeta laktam +Ciprofloxacin orAntipseudomonasBeta laktam +Aminoglikosida +Fluoroquinolone orMakrolida

Fluoroquinolone PseudomonasRisk:Ciprofloxacin +Antipseudomon

asBeta laktam orAminoglikosida

or + makrolida

Beta laktam alergi:Fluoroquinolone +Clindamycin or

aztreonam

IDSA / ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (2005)Outpatient Inpatient non

ICUInpatient ICU MRSA

1. Previously healthy

Macrolide (level 1)

Doxycycline (level III)

1. Presence comorbidities

-Respiratory fluoroquinolone (level I)

MoxifloxacinLevofloxacin-Beta lactam +

macrolide (level I)

Respiratory fluoroquinolone (level I)

MoxifloxacinLevofloxacin-Beta lactam +

macrolide (level I)

Respiratory fluoroquinolone (level I)

MoxifloxacinLevofloxacin-Beta lactam +

macrolide (level II)

Pseudomonas Risk

-Antipseudomonal Beta lactam (Meropenem, cefepime, piperacilin-tozabactam) plus either ciprifloxacin or levofloxacin (level I) or

Beta lactam + aminoglycoside +Azithromycine

VancomycinLinezolid (level III)

Risk factors of P.aeruginosa Prolonged broad spectrum antibiotic

(>7d) Presence of bronchiectasis Malnutrition Neutrophil dysfunction HIV infection Diabetes Renal failure

Evaluasi pengobatan

Tidak respon pengobatan

Diagnosis salah Diagnosis benar

Faktor Penderita:-Obstruksi-Empiema-Superinfeksi dll.

Faktor Obat:-Tdk tepat-Dosis salah-cara pemberian-Interaksi obat dll.

Faktor Kuman:-Resisten-Patogen lain-non bakteri(jamur, virus)

IDSA 2001

Sulih terapi

Kriteria : Perbaikan batuk, sesak, panas Jumlah leukosit menurun Fungsi gastrointestinal baik

Terapi sulih Terapi sekuensial: obat sama, potensi

sama Switch over : obat beda, potensi sama Switch down: obat sama/beda, potensi

lebih rendah.

Diferensial diagnosis

Edema paru Infark paru Acute respiratory distress syndrome Hemoragik paru Malignansi Atelektasis Pneumonitis radiasi Alergi obat dll.

Hospital Acquired Pneumonia (HAP) HAP adalah pneumonia yang terjadi

setelah dirawat di Rumah sakit lebih dari 48 jam. HAP dapat terjadi di tempat perawatan biasa maupun di ICU

Termasuk HAP adalah Healthcare-associated pneumonia (HCAP) dan Ventilator-associated pneumonia (VAP).

Insiden di AS 5-10 per 1000 pasien yang dirawat, meningkat 9 – 25% bila dirawat di ICU

Morbilitas 25 -50%

Patogen yang sering dijumpai pada HAP

Pseudomonas aerugenosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Acinetobacter Staphylococcus aureus Methicillin resistant S. Aureus (MRSA)

Faktor risiko HAP

Usia lanjut Penyakit paru yang mendasari Kegagalan multi organ Penggunaan pipa entotrakheal Pemakaian mekanikal ventilator Pemberian enteral feeding Perawatan yang tidak memenuhi standar

( misal kebiasaan cuci tangan dll.) Penggunaan antibiotika spektrum luas

sebelumnya. Penggunaan alat – alat invasif lainnya.

Pemilihan antibiotik pada HAP

Patogen potensial Rekomendasi antibiotik

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMethicilin-sensitive staphylococcus aureus.Escherichia coliKlebsiella pneumoniaeEnterobacter speciesProteus speciesSerratia marcescens

CeftriaxoneAtauLevofloxacin, moxifloxacinAtauAmpicilin / sulbactamAtauErtapenem

Terapi antibiotik awal pada HAP, VAP dan HCAP pada pasien tanpa risiko MDR, early onset dan untuk semua serajat pneumonia

Terapi antibiotik awal HAP, VAP dan HCAP pada pasien dengan risiko MDR, late onset untuk semua derajat pneumonia

Patogen potensial Terapi antibiotika kombinasi

patogen MDRPseudomonas aeruginosaKlebsiella pneumoniaeAcinetobacter sp.

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)Legionella pneumophila

Antipseudomonal cephalosporin (cefefim, ceftazidime), atau

Antipseudomonal carbepenem ( meropenem atau imipenem), atau

Β-laktam/β-laktamase inhibitor ( piperacillin- tazobactam ) plusAntipseudomonal fluoroquinolone( ciprofloxacin atau levofloxacin ) atau

Aminoglycoside ( amikasin, gentamicin atau tobramycin)PlusLinezolid atau vancomycin

Terapi intravena antibiotika empirik pada HAP, VAP dan HCAP pada late-onset pneumonia atau dengan faktor risiko MDRAntibiotika Dosage*

Antipseudomonal cephalosporin-Cefepim-CeftazidimeCarbepenems-ImipenemMeropenem Β-laktam/β-laktamase inhibitor piperacillin- tazobactam Aminoglycoside Amikasin gentamicin tobramycinAntipseudomonal fluoroquinoloneCiprofloxacinlevofloxacin Linezolid vancomycin

1-2 g every 8-12 h2 g every 8 h

500 mg every 6 h or 1 g every 8 h1 g every 8 h

4,5g every 6 h

20 mg/kg per d7 mg/kg per d7 mg/kg per d

400 mg every 8 h750 mg every d600 mg every 12 h15.g/kg every 12 h

Ringkasan Severe CAP dan HAP memiliki angka

kematian yang sangat tinggi Pola kuman CAP dan HAP bervariasi

menurut, umur, komorbiditas, derajat beratnya penyakit.

Pola kuman lokal akan lebih baik. Pemberian antibiotika sedini mungkin

< 8 jam dapat menurunkan angka kematian CAP dan HAP.

Memodifikasi faktor risiko HAP dapat menurunkan mortalitas