QUERATOCONODIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TERESA MARÍA LUPIÓN DURÁNRESIDENTE SEGUNDO AÑO OFTALMOLOGÍAHOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA

Condición degenerativa axial, ectásica, noinflamatoria, progresiva, bilateral (asimétrica) de laCÓRNEA (forma cónica)

Adelgazamiento estromal central/paracentral conprotrusión apical (inferotemporal + frec)

Factores: genéticos (posible AD penetranciaincompleta), climáticos (fríos y secos), ROS (frotarseojos, UV, atopia, LC mal ajustadas…)

CONCEPTO

Asociaciones: Down, Turner, Ehlers-Danlos, Marfan, atopia,

osteogénesis imperfecta, amaurosis congénita de Leber,prolapso mitral…

Oculares: QC vernal, retinosis pigmentaria, esclera azul,aniridia, ectopia lentis…

Complicación: hydrops (tto no qx)

Paciente tipo: varón/mujer joven (inicio: pubertad)con astigmatismo miópico irregular progresivo

CONCEPTO

CLÍNICA

HISTÉRESIS CORNEAL

MICROSCOPÍA CONFOCAL

MICROSCOPÍA ESPECULAR

QUERATOSCOPIA Y FOTOQUERATOSCOPIA (desuso)

ESPESOR EPITELIAL (OCT)

TOPOGRAFÍA CORNEAL (el más sensible)

DIAGNÓSTICO

Reflejo en gota de aceite (oftalmoscopia directa). Precoz

Reflejo en tijeras (retinoscopia). Precoz

Signo de Munson. Moderado-grave

Signo de Rizzuti. Moderado-grave

BMC: Adelgazamiento corneal. Precoz Estrías de Vogt (líneas de estrés). Precoz Anillo de Fleischer. Tardío Cicatrices estromales anteriores. Tardío

HALLAZGOS CLÍNICOS

REFLEJO EN GOTADE ACEITE

SIGNO DE MUNSON

SIGNO DE RIZZUTI ANILLO DE FLEISCHER

ADELGAZAMIENTOCORNEAL

CICATRIZ ESTROMAL ANTERIOR

ESTRÍAS DE VOGT

Córnea es VISCOELÁSTICA: Matriz: viscosidad Fibras de colágeno: elasticidad

HISTÉRESIS: presión de aplanación diferencial córneacomprimida-retorno a posición normal. Amortiguaciónviscosa

Analizador de Respuesta Ocular (ORA) y CorVis ST: midenpropiedades biomecánicas de la córnea. Aplanamientodinámico bidireccional

Utilidades: diagnóstico precoz queratocono, mejorcorrección PIO y predicción ectasias postLASIK

HISTÉRESIS CORNEAL

Parámetros principales:

Histéresis Corneal (HC). Normal: 12 mm Hg. Viscoelasticidad

Factor de Resistencia Corneal (FRC). Normal: 12 mm Hg. Resistencia a la deformación

Ambos prácticamente independientes de paquimetría. HC independiente de curvatura corneal, astigmatismo, AV y longitud axial ocular

Queratocono: valores HC y FRC disminuidos

HISTÉRESIS CORNEAL

Tiempo - segundos

NORMAL

QUERATOCONO

HISTÉRESIS

HISTÉRESIS

MICROSCOPÍA CONFOCAL

Adelgazamiento estromal, nervios subbasalesprominentes, mayor hazeestromal, menor densidad queratinocitos, pleomorfismo, mayor densidad endotelial… No específicos.

MICROSCOPÍA ESPECULAR

Aumento del polimegatismo ypleomorfismo y disminución dela hexagonalidad

Epitelio regulariza la córnea, cambiando su espesorpara cubrir defectos estromales en condicionesnormales

Diagnóstico de QC incipiente:

Adelgazamiento epitelial en ápex del QC (inferotemporal)

Aumento espesor epitelial superonasal

ESPESOR EPITELIAL

Topografía de elevación: GOLD STANDARD (métodomás sensible). Cara anterior (poder refractivo) yposterior (biomecánica) corneal. NO deriva decurvatura corneal

Alteraciones tempranas QC: cara posterior corneal

Diagnóstico QC: combinación de mapas Elevación caras anterior y posterior

Queratométrico: sospechar QC si K>46D, índice I-S >3D,patrón en lazo roto si desviación >20º del eje. Mejortangencial

Paquimétrico: sospechar si diferencia centro-periferia<30/>100 micras en el círculo de 7mm

TOPOGRAFÍA CORNEAL

Sospecha:

Punto más elevado inferotemporal

Diferencia astigmatismo >1D entre ambos ojos

CORRESPONDENCIA ÁREAS SOBRE BFS EN MAPASELEVACIÓN ANT Y POST (más si coinciden con punto demenor paquimetría)

Belin-Ambrosio (Oculus Pentacam): diagnóstico QCtemprano o subclínico

TOPOGRAFÍA CORNEAL

ENANTIOMORFISMO

Morfológicos: cono en pezón, oval o globular. Mapatangencial

Topográficos: elevación (Best Fit Sphere),paquimétrico (cónico; campana: DMP), curvatura(sagital)

Topografías irregulares:

CLASIFICACIÓN Y PATRONES

Vortex Smiling face

CRITERIOS TOPOGRÁFICOS

Algo de solapamiento

Grado 4: el más severo

CLASIFICACIÓN KRUMEICH

Subclínica, NO es una variante de QC

Dco QC: clínica apoyada por topografía

Dco Forma Fruste: topografía

Principal FR de ectasia postLASIK

Definiciones (no criterios concretos):

Córnea normal sin FR, con posibilidad de ectasiapostláser (adelfo QC o historia familiar +)

Córnea anormal con topografía y/o histéresis alterada

FORMA FRUSTE

TRATAMIENTO QUERATOCONO

NO INTERVENCIONISTA

Gafas

Lentes de contacto

INTERVENCIONISTA

Anillos estromales corneales

Cross linking corneal

LIOs refractivas/ lentes fáquicas (no tratan el QC)

DALK (Deep Anterior LamellarKeratoplasty)

Queratoplastia penetrante

Combinaciones

TRATAMIENTO NO INTERVENCIONISTA

GAFAS

Estadíos iniciales

Astigmatismo regular oirregular leve

Moderado: si estable y calidadde visión y AV razonables

LENTES DE CONTACTO

Si cilindro >4D e intoleranciavisual

Regularizan superficie corneal

Rígidas, permeables al gas ohíbridas, piggyback, escleralespermeables al gas

Papel diagnóstico:ambliopía/aberraciones altoorden

Segmentos anulares de polimetilmetacritato (PMMA)biocompatible

Regularizan spf, corrigen algo de refracción, RETRASANTRASPLANTE, hacen tolerables las LC

Aplanan centro y dan soporte a córnea ectásica. Reversibles

Implante en el eje más curvo. Efecto en spf anterior corneal

Mayor aplanamiento: anillo más largo, más grueso y más lejano alcentro corneal

Anillo en el círculo de: 5 mm: Ferrara y Keraring. Astigmatismo 7 mm: INTACs. Miopía 6 mm: disminuyen halos. Mejor efecto sobre miopía y astigmatismo

ANILLOS CORNEALES

CONDICIONES

Paquimetría >/= 350 micras

Kmáx < 60D

Error refractivo < 6D

Córnea clara (no estrías Vogt ni cicatrices)

CONTRAINDICACIONES

Alta expectativa visual

Enfermedades autoinmunes, del colágeno o ID

Embarazo y lactancia

Kmáx > 65D

Eye rubbing (más en Down, Leber, atopia, floppy eyelid,LC)

Defectos epiteliales

Perforación

Migración

Mala colocación

Queratitis infecciosa

Descentramiento

Pobre resultado refractivo

Aberraciones ópticas

Halos nocturnos

COMPLICACIONES

Fotopolimerización 2/3 anteriores estroma: creación depuentes estables entre fibras colágeno

Desepitelizar (también transepitelial) + riboflavina(iso/hipoosmolar)+ luz UV 370nm (longitud onda) 30’

Aumenta estabilidad mecánica/bioquímica corneal + frenaprogresión QC + retrasa/evita queratoplastia

Resultados: estabilidad corneal 48 meses, haze (6 meses),Kmáx aumenta 1-2D, MAVC +1-2 líneas

CROSS-LINKING CORNEAL

INDICACIONES

Progresión preoperatoria: al menos uno de:

Cambio de Kmáx >1D

Adelgazamiento >30micras

Aumento astigmatismo topográfico>1dp

< 20 años*

DMP

Estabilizar/ preparar córnea con KC antes de PRK

Forma Fruste previa PRK

Ectasia corneal postcirugía refractiva

Deformación corneal tras queratotomía radial

No refractivas: bullosa y queratitis infecciosa

CONTRAINDICACIONES

Espesor < 400 micras

Kmáx > 60D

Expectativas visuales altas

Problemas de cicatrización epitelial

Queratitis herpética previa

Problema de melting corneal (ej: AR)

Embarazo

Frotamiento crónico de ojos

Cicatrices corneales

LIO SIN extracción del cristalino

NO corrigen córnea, sí refracción (si estable)

Dos localizaciones: Cámara anterior: apoyadas en ángulo o en iris

Cámara posterior: delante del cristalino

Indicaciones: Estable + EE > -6D + MAVC razonable: IORLs o anillo +

IORLs

Inestable + EE > -6D + MAVC mala: CxL + anillo o CxL +anillo + IORLs

Condiciones: CA > 2,8mm + estabilidad refractiva +blanco-blanco > 11mm

LENTES FÁQUICAS (IORLs)

LENTES FÁQUICAS

CONTRAINDICACIONES

Miopía no axial Esclerosis nuclear/ catarata en

evolución Historia de uveítis Sinequias anteriores o posteriores Distrofia corneal Glaucoma o PIO > 20 mm Hg Patología segmento anterior DR personal o familiar Diabetes

COMPLICACIONES

DESCOMPENSACIÓN ENDOT. EMC Descentramiento, migración… Aumento PIO Endoftalmitis y uveítis …

Tempranas: diseño de la LIO. Tardías: interacción LIO-ojo

DALK

INDICACIONES

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty

Ventajas:

Mejora estabilidad mecánica de la córnea

Evita rechazo endotelial

Disminuye probabilidad dehiscencia sutura y astigmatismo iatrogénico

Menor pérdida endotelial y aumento de PIO

Cicatrices corneales anteriores

QC avanzado con líneas de estrés y córnea clara

Kmáx > 65D

Mínima paquimetría < 350 micras

Error refractivo muy alto (esfera y/o cilindro > -6D)

10-25% pacientes progresan a imposible rehabilitación visual (más en <20 años, paquimetría mínima < 400 micras y/o queratometría >/= 60 D)

NO necesaria compatibilidad

Indicación: enfermedad progresiva avanzada con cicatrización cornealo fallo otras técnicas

Complicaciones: rechazo, recidiva, astigm. iatrogénico, pérdida c.endoteliales, efectos de corticoides crónicos…

50% necesitan LC/qx refractiva posterior

Recuperación visual al año (posible quitar puntos)

QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Quitar LC 2 semanas antes de valorar QC

Topografía con imágenes Scheimpflug

Progresión: seguimiento (Hº familiar importante). Más enjóvenes y mujeres fértiles y paquimetrías menores

Córneas no transparentes: QP penetrante. Líneas de estréspero transparencia: DALK

Parámetros: sexo, edad, progresión, error refractivo, AVc/ssc c/s estenopeico (probar MAVC con lentes permeablesal gas si posible), tolerancia a LC, Kmáx y espesor corneal

MANEJO INTEGRAL

Kmáx

Espesorcorneal

EquivalenteEsférico

MAVC

MUCHASGRACIAS