Pyrexia, PACT module

Fellowonderwijs maart 2013

Thermoregulatie: productie

Clapham et al, neuropharm 2012

Thermoregulatie: controle centraal

Nakamura et al, Am J Physiol 2010

Thermoregulatie: verlies

•  Conductie

•  Convectie

•  Radiatie

•  Evaporatie

Meten van (kern)temperatuur

Oorthermometer: Ivac en genius Robertson et al, Can J Anesth 1998

Rectale vs oesofagus temperatuur

Aarts et al, unpublished

Koorts

•  Gunstige effecten • Cytotoxisch voor pathogenen • Heat shock proteins, regulatie immuunrespons

•  Nadelige effecten • Toename zuurstof consumptie • Toename RQ • Toename HF en HMV

Koorts bij neurologische patienten

•  Neurologische schade:

•  Toename cerebral metabolic rate

•  Afname CBF

•  Toename hersenoedeem

• Meer release excitatoire aminozuren

•  BBB breakdown

•  Neurologische achteruitgang, slechtere functionele uitkomst,

toename mortaliteit

Anti-pyretische therapie?

•  Bij niet-neurologische IC patiënt: “sepsiscool”

•  Doel: koelen bij IC patienten met sepsis en koorts

•  Multicentre, randomized controlled trial

•  Primaire eindpunt: proportie patienten met 50% afname van

vasopressor behoefte na 48 uur.

Schortgen et al, AJRCCM 2012

Schortgen et al, AJRCCM 2012

Schortgen et al, AJRCCM 2012

Schortgen et al, AJRCCM 2012

Intracraniele temperatuur vs kerntemperatuur

Rossi et al, J neurol neurosurg psych 2001

Hyperthermie is schadelijk bij hersenletsel

Greer et al, Stroke 2008

Geen uitkomst studies op normothermie (feasibility)

Kweken

Shafazand et al, Chest 2002

Positieve BK of contaminatie?

Shafazand et al, Chest 2002

Assessing and measuring fever

•  30% IC populatie

•  “Ventilator-associated pneumonia, catheter-related sepsis and sinusitis are the three major causes of ICU fever of recent onset”

VAP

No difference in mortality

Staf IC UMC St Radboud Nijmegen

Staf IC UMC St Radboud Nijmegen

SDD bij beademde patiënten

0102030405060708090100

Rodriguez Abele Pugin Bergmans

placeboSDD

% VA

P

Lijnsepsis UMCN

Diagnose

•  Diagnose lijninfectie: als lijn uit

•  Diagnose lijninfectie: als lijn in situ

•  Simultaan sample CVC + perifeer. Kwantitatief kweken. CFU 5:1

pleit voor lijninfect

•  Simultaan sample CVC + perifeer. Tijd tot pos BK. Cutoff 120

minutes: sensitivity en specificity > 90%

•  Cave multipele lumina

Mermel et al, Clin Inf Dis 2009

Acalculeuze cholecystitis

•  Echo: sens +/- 30%, spec +/- 80%

•  CT hogere sensitiviteit?

•  N = 43 pat

•  CT-abd < 72 h voor cholecystectomie ivm verdenking acalc

cholecystitis

•  8/43 pat: nl galblaas

•  26/43 oedeem galblaas

•  9/43 necrotiserende acalc cholecystitis

•  Sens laag (circa 20%, spec > 90%)

Ahvenjarvi, et al, J Trauma 2011

Assessing and measuring fever

?

Definities catheter-geassocieerde UTI

•  Symptoms or signs compatible with UTI with no other identified source of infection

along with 103 cfu/mL of 1 bacterial species in a single catheter urine specimen or in

a midstream voided urine specimen from a patient whose urethral, suprapubic, or

condom catheter has been removed within the previous 48 h

•  Signs and symptoms compatible with CA-UTI include new onset or worsening of

fever, rigors, altered mental status, malaise, or lethargy with no other identified cause;

flank pain; costovertebral angle tenderness; acute hematuria; pelvic discomfort;

•  In the catheterized patient, pyuria is not diagnostic of CA-bacteriuria or CA-UTI

•  In the catheterized patient, the presence or absence of odorous or cloudy urine alone

should not be used to differentiate CA-ASB from CA-UTI or as an indication for urine

culture or antimicrobial therapy

Hooton et al, Clin Inf Dis 2010

•  On day six after trauma or surgery, development of fever and persistently high circulating IL-6 and C-reactive protein levels may be predictive for nosocomial infection

•  Doel: waarde van soluble triggering receptor expressed on myeloid

cells 1 (sTREM-1), procalcitonin (PCT), en C-reactive protein (CRP)

serum concentraties voor differentiatie tussen sepsis en SIRS

•  Observationele studie

•  60 pat met nieuwe SIRS en 84 pat met sepsis (> 48 h na IC

opname)

Su et al, BMC Inf Dis 2012

Afkap 108.9  pg/mL sTREM-1: sensitivity 0.83 en specificity 0.81

Su et al, BMC Inf Dis 2012

Rol van FDG-PET/CT?

•  PET-CT: 30% diagnose bij FUO

•  Doel: rol van FDG-PET bij beademde IC patiënten met koorts

zonder oorzaak

•  Observationele retrospectieve studie.

•  Sterke verdenking op infectie, echter geen diagnose infectie

ondanks lichamelijk onderzoek, standaard beeldvorming (Xth-CT-

echo(cardiografie), kweken.

Simons et al, ICM 2010

•  True positive: FDG-PET/CT draagt bij aan diagnose

•  False positive: afwijking op FDG-PET/CT die geen relatie heeft met

diagnose

•  True negative: geen afw op FDG-PET/CT, geen diagnose

•  False negative: geen afwijking op FDG-PET/CT, wel ontsteking in

lichaam aanwezig.

Simons et al, ICM 2010

Simons et al, ICM 2010

Simons et al, ICM 2010

Simons et al, ICM 2010

Risico toename zuurremmers op pneumonie

•  Propensity score matching •  Alle opnames in ziekenhuis: n = 32.922 vs n = 30.956

Herzig et al, JAMA 2009

Koorts eci op IC

•  Doel: prevalentie van CMV (re)activatie in immunocompente IC

patiënte

•  Retrospectieve case-control studie

•  IC patiënten > 72 uur koorts eci

•  Exclusie HIV en immunosuppressie

Jaber et al, Chest 2005

•  40/237 pat pos (17%)

Jaber et al, Chest 2005

Jaber et al, Chest 2005

CMV reactivatie in immuuncompetente IC patienten

•  Associatie tussen CMV reactivatie en IC en ZKH opname duur bij immuuncompetente IC patienten

•  Prospectieve studie •  3/week PCR bloed, volwassen, CMV serologie pos

Limaye et al, JAMA 2008

Hoger risico op langdurige ZKH opname of overlijden

Limaye et al, JAMA 2008

Drug induced hyperthermic syndromes

•  Adrenergic cocaine, XTC, T4, acute onttrekking

•  Anticholinergic neuroleptica, paddo’s

•  Anti-dopaminergic haldol, metoclopramide, anti-parkinson

•  Serotonine syndroom SSRI, TCA

•  Maligne hyperthermie damp anesthesie, sux

•  Uncoupling oxidative Salicylate intox

phosphorylation

•  Baclofen onttrekking baclofen

Drug induced hyperthermic syndromes: therapie

•  Adrenergic sympatholytica, benzo’s

•  Anticholinergic physostigmine?

•  Anti-dopaminergic benzo’s, bromocriptine? Dantroleen?

•  Serotonine syndroom benzo’s

•  Maligne hyperthermie dantroleen

•  Uncoupling oxidative alkaliniseren

phosphorylation

•  Baclofen onttrekking baclofen