Professeur A. Garch

FACE PROFIL

Ligaments de la cheville

� LLE: 3 faisceaux

ANT: péronéo-astragalien

MOYEN: péronéo-calcanéen

POST: péronéo-astragalien

LLI: ligament deltoïde

Mécanisme� Mécanisme = Torsion:

� L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotationinterne du pied ( LLE)

L’éversion associe flexion � L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotationexterne du pied ( Fr.>LLI)

� Entorses LLE >>>LLI

Chronologie des lésions

Inversion : LLEInversion : LLELTFA en premier:

élongation…déchirureLCF en secondLTFP en dernier

I

II

III

Étiologies � Étiologies:

� Accidents de sport +++ � Accidents domestiques.

� Age:� Adulte jeune +++� Adulte jeune +++� Agé: fractures; � enfant = décollement

cartilage

’inversion forcée lors d’une réception de saut , sur un faux –pas ou en courant et entraine le pied vers l’intérieur et le reste de la jambe vers l’extérieur .

Démarche diagnostique:

� Répondre aux 3 questions suivantes:

� S’agit-il d’une entorse du ligament collatéral

latéral (LLE) ?latéral (LLE) ?

� Est-elle isolée ?

� Quel est son degré de gravité?

Entorse récente de la chevilleL'importance primordiale de la clinique

Ecouter, interroger, examiner le patient

→possibilité ou non d'établir une probabilité :→possibilité ou non d'établir une probabilité :

Authenticité de l’atteinte LLE

- sur la gravité des lésions ligamentaires?

- sur la présence ou non d'une lésion osseuse?

- sur l’existence ou non d'une lésion tendineuse?

Interrogatoire� Identité: âge, Atcd..� Activités sportives: loisirs?; Professionnelles?

� Rythme, durée…

� Circonstances de l’accident� Circonstances de l’accident� Mécanisme +++:� Sensations après l’accident: retracer le vécu du

patient� Interroger l’entourage.� S’informer sur les soins prodigués en urgences et le

suivi immédiat

Entorse récente de la chevilleRésultat examen: cohérence ou non avec Dg entorse

Des mécanismes cohérents :

- inversion, varus → LCL ( LLE)

Des signes d’inspection cohérents :Des signes d’inspection cohérents :

- œdèmes externe +/- interne // LCL

- ecchymoses : idem à œdèmes

- absence de toute ecchymose plantaire

Entorse récente de la chevilleDes signes cliniques cohérents :

� des douleurs en distraction

= d’origine ligamentaire (+++)

= d’origine tendineuse → piège= d’origine tendineuse → piège

� des douleurs en compression

= d’origine osseuse ou cartilagineuse

= d’origine ligamentaire → piège

Entorse récente de la cheville

Des signes cliniques cohérents :

- des douleurs à la palpation le long du trajet du ligament:

. de l’insertion proximale (+++)

. en plein corps

. de l’insertion distale

- absence de douleur contre résistance

. des tendons fibulaires (+++)

Entorse récente de la chevilleDes signes cliniques non cohérents:

Flexion plantaire →- douleur rétromalléolaire

. queue de l’astragale, pilon tibial (post.)- douleur du bord externe du pied- douleur du bord externe du pied

. base du 5ème métatarsien

Entorse récente de la chevilleDes signes cliniques non cohérents :

Mouvement de varus �

- douleur du compartiment interne

Mouvement de valgus �Mouvement de valgus �

- douleur du compartiment externe

. tubercule latéral du talus

Lésions osseuses et chondrales associées / différentiel

Fréquence : 3 à 10 %� Avulsion de la pointe de la malléole externe � Fracture du scaphoide tarsien� Fracture du scaphoide tarsien� Fracture de la malléole externe � Fracture de la base du 5ème métatarsien � Lésion cartilagineuse de l'articulation tibio-

astragalienne. � Fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale

Fracture de la base du 5 ème

métatarsien

Fracture ostéochondrale du dôme de l’astragale

Pôle Pôle supérosupéro--externe : contact avec la externe : contact avec la malléole malléole extext..

lésions tendineuses:Diagnostic différentiel/ association rare

Luxation des tendons péroniers: flexion plantaire + supination

Diagnostic différentiel/ association

� Rupture du tendon d’Achille

Diagnostic clinique de gravité� Histoire typique: vécue du patient

� craquement avec douleur

� impression de liquide chaud coulant dans la cheville� impression de liquide chaud coulant dans la cheville

� La douleur est suivie d’une accalmie de quelques heures

� laissant place à de nouvelles douleurs pulsatiles

SIGNES DE GRAVITE+++� notion de craquement ou de claquement

� impotence fonctionnelle majeure

� ballottement de la cheville

� « œuf de pigeon » immédiat

� ecchymose rapide et importante

� douleur syncopale

� laxité en varus équin et tiroir antérieur

� GRAVE ++ ( œuf de pigeon)

EXAMEN CLINIQUE� Inspection: œdème pré et sous malléolaire externe ,

ecchymose. � Palpation: points douloureux en regard des faisceaux

du LLI (ant, moyen et post) , gaine des péroniers latéraux (luxation des péroniers), base du 5ème métatarsien ,douleur à la face antérieure et interne de métatarsien ,douleur à la face antérieure et interne de l'articulation tibio-astragalienne

� Mobilité: mouvements anormaux (la douleur est généralement un frein au bon déroulement de cet examen : un bâillement tibio-talien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antérieur dans le plan sagittal témoignant de la rupture ligamentaire.

� MANŒUVRES EN DISTRACTION ET EN COMPRESSION

bilan radiologique: REGLES D’OTTAWA:

� Douleurs à la palpation osseuse du bord post du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6 centimètres ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles

� Douleurs à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5ème métatarsien

� Impossibilité pour le patient de se mettre en appui et de faire 4 pas

� Patients âgés de plus de 55 ans.

Critères d’OTTAWA: une douleur sur les zones noires

imposent de faire une radiographie

� Bénigne : élongation du LTFA

� Moyenne : rupture partielle du LTFA

Classification d’Odonoghe

partielle du LTFA

� Grave : rupture complète du LTFA ± LCF ± LTFP

Traitement d’urgencecommun

� R.I.C.E. ( Rest, Ice, Contention, Élévation)GREC (Glaçage, Repos, Élévation, Contention)

5-7j5-7j� Antioedèmateux,� Antalgiques, � +/- AINS

TRAITEMENT - méthodes

Traitement initial commun (R.I.C.E.)(repos – glace - compression – surélévation)

1. ORTHOPEDIQUE(plâtre 4 – 6 sem.)

2. FONCTIONNEL(pur – strapping – orthèse)

3. CHIRURGICAL(suture + plâtre ou orthèse)

Traitement ORTHOPEDIQUE= plâtre 4 à 6 semaines puis rééducation

BUTS� cicatrisation ligamentaire� consolidation arrachements non déplacés

AVANTAGES� faible coût� bons résultats

INCONVENIENTS� troubles trophiques (immobilisation )� certaines lésions mal traitées (fx P.C. , fract.

ostéochondrales)� taux instabilité résiduelle (certaines séries 18% - 41 %)

Traitement FONCTIONNEL

• Appui et mobilisation précoce

• Bandage élastique ( « strapping »)

• Orthèse amovible ( Aircast , Gelcast , Malléoloc …)• Orthèse amovible ( Aircast , Gelcast , Malléoloc …)

4 à 6 semaines + rééducation ± précoce

Travaux de TIPTON et WOO

Remodelage collagénique

Traitement FONCTIONNEL

AVANTAGES� troubles trophiques - thrombose : 0� récupération rapide ( travail , sport )� bons résultats fonctionnels et stabilité

( FRITCHY - JAEGER : 90 % à 98% )( FRITCHY - JAEGER : 90 % à 98% )

INCONVENIENTS� amovibles collaboration

compréhension

� taux instabilité résiduelle non négligeable (fonctionnel pur ou strapping )

Traitement CHIRURGICAL

� Abord arciforme pré + sous malléolaire ext.

� Nettoyage articulaire(ablation ou fixation fract. (ablation ou fixation fract.

ostéochondrale)� Suture capsulo-ligamentaire

� Plâtre ou Orthèse amovible( 4 - 6 semaines)

� Rééducation

Traitement CHIRURGICAL

AVANTAGES� exactitude bilan lésionnel

� traitement lésions intra-articulaires( fract. ostéochondrales )

� bons résultats / stabilité ( 85 % - 98 % )� bons résultats / stabilité ( 85 % - 98 % )

INCONVENIENTS� hospitalisation et anesthésie� complications

(dysesthésies , névromes , nécroses , infections)� délai de récupération

Indications

� Entorse bénignes, moyenne� Tt fonctionnel+++� Orthopédique� Orthopédique

� Entorse grave:� Chirurgie: sujet motivé, grand sportif,� Orthopédique en première intension

La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilitéretrouver une bonne stabilité

La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté

Plateau de Freeman

Evolution� Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et

bien conduit

� Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit rarement si la marche est précoceprécoce

� Œdème résiduel: rééducation� Complication/TTT: amyotrophie et raideur(platre)� Lésions nerveuses( chirurgie)� Le syndrome d'instabilité chronique et

douloureuse est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition

� Arthrose de la cheville

recherche du varus Recherche de tiroir antérieur

LAXITE CHRONIQUE DU LLE

Douleurs chroniques; entorses à répétition; appréhension,…

varus Tiroir antérieur

Cliché en varus forcé: 15° Cliché en tiroir antérieur: 8mm

Tiroir radiologique

Méthode

On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm

Méthode manuelle

� WATSON JONES et celui de CASTAING : utilisent le tendon du court péronier latéral

� Rééducation proprioceptive avant et après l'opération

� Les résultats sont en général satisfaisants

Arthrose de cheville

douleurs progressiveLongtemps toléréeRX: pincement interligne… destruction

ENTORSE DU LLI� CLINIQUE: Ecchymose péri- et sous

malléolaire diffuse associée à une douleur à la palpation de la région malléolaire interne.

� RADIO: Eliminer un arrachement de la pointe de la malléole interne, un diastasis tibio-astragalien interne, témoin d'une incarcération de la malléole interne, un diastasis tibio-astragalien interne, témoin d'une incarcération du ligament, et une fracture du dôme astragalien.

� TRAITEMENT: Fonctionnel, sans immobilisation ou une immobilisation dans des attelles amovibles qui permettront la rééducation en flexion extension de la cheville sans mouvements de latéralité.

bibliographie� EMC: appareil locolmoteur 2014

� Lerat: CD d’enseignement

� AMDTS: J. RODINEAU: cours d’enseignement

J. Rodineau: DU médecine de sport Fac. Casablanca 2015� J. Rodineau: DU médecine de sport Fac. Casablanca 2015

� Archives du P32 au CHU Ibn Rochd de Casblanca