Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques

Rétrécissement aortique calcifié serré

Dr. Richard ZALLOUMDr. Richard ZALLOUM

10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban

RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION:INTRODUCTION:

► ► Rétrécissement aortique:Rétrécissement aortique: ▪ ▪ 33èmeème affection cardiaque dans les pays développ affection cardiaque dans les pays développésés..

▪ ▪ En Europe 3% RA serré dans la population >75ans (En Europe 3% RA serré dans la population >75ans (1/21/2 asymptomatique)asymptomatique)

► ► Définitions:Définitions: ▪ ▪ SFC: ≤ 0,5cmSFC: ≤ 0,5cm22/ m/ m2 2 et/ou G.moyen > 50 mmHg et/ou G.moyen > 50 mmHg ▪ ▪ ESC: ≤ 1cmESC: ≤ 1cm22 et/ou ≤ 0,6cm et/ou ≤ 0,6cm22/m/m22

▪ ▪ ACC/AHA: <1cmACC/AHA: <1cm22 et/ou G.moyen > 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s et/ou G.moyen > 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s

► ► Progression de la sténose:Progression de la sténose: ▪ ▪ Progression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cmProgression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cm22/an/an

▪ ▪ Progression rapide: ≥ 0,3cmProgression rapide: ≥ 0,3cm22/an; ≥ 0,3m/s V max/an/an; ≥ 0,3m/s V max/an ▪ ▪ Dégénératif > Bicuspidie > RAADégénératif > Bicuspidie > RAA ▪ ▪ Facteurs de progression:Facteurs de progression:

Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.

RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE

INTRODUCTION:INTRODUCTION:

Pronostic

Années

SYMPTOMES

0 1 2 3 4 5

Sclérose RA modéré

RA moyen

RA serré

ASYMPTOMATIQUE

RVA

< 1cm2

< 1.5 cm2

> 1.5 cm2

Circulation 2005; 111: 3290-3295

▪ 622 patients

▪ V max > 4m/s

▪ Asymptomatique

▪ Suivi: 5,4 ans

▪ Facteurs prédictifs:

SA et HVG

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE Développement des symptômes:Développement des symptômes:

Circulation 2005; 111: 3290-5NEJM 2000; 343: 611-7

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE PRONOSTIC:PRONOSTIC:

RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUERETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE

INTRODUCTION:INTRODUCTION:

Pronostic

Années

SYMPTOMES

0 1 2 3 4 5

Sclérose RA modéré

RA moyen RA serré

ASYMPTOMATIQUE

RVA

E H J (2003) 24, 1231- 1243

The European Heart Survey on Valvular Heart Disease

Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:

1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite

2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes

et le RVAet le RVA

3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG

irréversible.irréversible.

4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients

symptomatiquessymptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:

1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite

2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes

et le RVAet le RVA

3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG

irréversibleirréversible..

4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients

symptomatiquessymptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

RVA pour prévenir la MS: Recom. Classe III ACC/AHA 2006

Auteurs n Sévérité Mort subite / suivi (an)

Kelly 1988 51 3.5 < Vmax < 5.8m/s 0/1.5

Pellikka 1990 143 Vmax > 4m/s 0/1.8

Kennedy 1991 66 SAo = 0.9 + 0.1cm2 0/2

Otto 1997 123 Vmax < 3m/s

3 < Vmax < 4m/s

Vmax > 4m/s

0/2

0/2

0/2

Rozenhek 2000 128 Vmax > 4m/s Cal -

Vmax > 4m/s Cal +

0/4

1/4

Lancellotti 2005 69 SAo ≤ 1cm2 2/1.2

Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:

1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite

2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes

et le RVAet le RVA

3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG

irréversibleirréversible..

4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients

symptomatiquessymptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

ArgumentsArguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes

et le RVAet le RVA Début des symptômes Début des symptômes date de consultation date de consultation

▪▪113 patients, suivi 20 mois113 patients, suivi 20 mois▪▪ 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois

JACC 1990; 15: 1012-7JACC 1990; 15: 1012-7

Indication opératoire Indication opératoire date RVA date RVA ▪▪ 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA99 patients, symptomatiques programmés pour RVA ▪▪ 7 décès en 6 mois7 décès en 6 mois

Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289-95Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289-95

RVA précoce:RVA précoce: Classe IIbC (ACC/AHA) Classe IIbC (ACC/AHA)si retard opératoire en cas d’apparition des symptômessi retard opératoire en cas d’apparition des symptômes

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

ArgumentsArguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:

1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite

2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes

et le RVAet le RVA

3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG

irréversible.irréversible.

4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients

symptomatiquessymptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

ArgumentsArguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:

1- Risque de mort subite1- Risque de mort subite

2- Risque de décès entre le début des symptômes 2- Risque de décès entre le début des symptômes

et le RVAet le RVA

3- Risque de développer une dysfonction VG3- Risque de développer une dysfonction VG

irréversible.irréversible.

4- Risque opératoire élevé chez les patients4- Risque opératoire élevé chez les patients

symptomatiquessymptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

EHJ 1988;9(suppl.E): 113-120

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Arguments Arguments en faveur d’un RVA précoce:d’un RVA précoce:Risque opératoireRisque opératoire

années

Arguments contre un RVA précoce:

1- Risque opératoire:1- Risque opératoire:▪ ▪ 5%5%▪ ▪ 2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité▪ ▪ 7,5% si ≥ 75 ans7,5% si ≥ 75 ans

2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique:2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique:▪▪ Complications = 2 à 3%/anComplications = 2 à 3%/an▪ ▪ Mortalité =1% /anMortalité =1% /an

3- Evolution individuelle variable:3- Evolution individuelle variable:

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Arguments contre un RVA précoce:3-3- Evolution individuelle variableEvolution individuelle variable

Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

Groupe hétérogène

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Groupe hétérogène

Risque d’évènement clinique

Faible Elevé

Surveillance RVA

?

R A SERRE ASYMPTOMATIQUER A SERRE ASYMPTOMATIQUE

1- Clinique1- Clinique

2- Echo cardiographie2- Echo cardiographie

3- Tests dynamiques3- Tests dynamiques

4- Peptides natriurétiques4- Peptides natriurétiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

1- Clinique1- Clinique

2- Echo cardiographie2- Echo cardiographie

3- Tests dynamiques3- Tests dynamiques

4- Peptides natriurétiques4- Peptides natriurétiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

1- Clinique- Age- Sexe- HTA- Hypercholestérolémie- Diabète- HVG- Arythmie ventriculaire- Coronaropathie- Tabac- Digoxine- Diurétique- Etiologie

Otto, Circulation 1997; 95;2262-70

Pellika, JACC 1990; 15: 1012-17

Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611-7

Pellika, circulation 2005; 111: 3290-5

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

1- Clinique1- Clinique

2- Echo cardiographie2- Echo cardiographie

3- Tests dynamiques3- Tests dynamiques

4- Peptides natriurétiques4- Peptides natriurétiques

2- Echographie: Sévérité de la Sténose:

▪ Gmax et Gmoy (mmHg)

▪ Vmax (m/s)

▪ Surface (cm2)

▪ Surface indexée (cm2/m2)

Sévérité de la maladie et ses conséquences:

▪ Retentissement sur le VG

▪ Calcification valvulaire

▪ Evolutivité de la sténose

▪ Etiologie

▪ Comportement dynamique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

2- Echographie: Sévérité de la Sténose

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

Amato, Heart 2001; 86: 381-386 Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

Time (months)

2- Echographie: Sévérité de la Sténose

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

2- Echographie: Sévérité de la Sténose

RA extrêmement serré:

• < 0.3cm2/m2 ou Gmoy > 100mmHg RVA discuté (SFC)

• < 0.6cm2 RVA recommendation IIbC (ACC/AHA)

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

2- Echographie: HVG

RA serré, Gmoy > 100 mmHg 20% pas d’HVG

RA serré + HVG ≥ 15mm RA serré + HVG ≥ 15mm

RVA RVA Recommandation: classe IIbC (ESC)Recommandation: classe IIbC (ESC)

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

▪▪ 113 113 patientspatients; RA serré Asymptomatique ; RA serré Asymptomatique ▪▪ Suivi = 20 mois.Suivi = 20 mois.▪▪ FE > 50% vs. FE < 50%FE > 50% vs. FE < 50%▪▪ RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01)RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01)

JACC 1990; 15: 1012-7JACC 1990; 15: 1012-7

RA serré RA serré ++ Asymptomatique Asymptomatique ++ FE< 50% FE< 50%

RVA RVA

Recommandation: classe IC (ESC)Recommandation: classe IC (ESC)

2- Echographie: Dysfonction VG

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

2- Echographie: EtiologieTaux d’évolution: Dégénératif > Bicuspidie > RAA

BicuspidieBicuspidie + Ao. Ascendante > 50mm+ Ao. Ascendante > 50mm

+ RA serré + RA serré + RA moy+ RA moy

ICIC IIaCIIaC

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

RVARA + autre chir. cardiaque : RVA Classe IC (ESC 2007)

2- Echographie: Calcification valvulaire aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

• 128 RA

• Asymptomatique

• V max ~ 5m/s

• Suivi= 22 mois

• Evènement cardiaque:

RVA + Décès

Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

2- Echographie: Evolutivité

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

• 128 RA

• Asymptomatique

• V max ~ 5m/s

• Suivi= 22 mois

• Evènement cardiaque:

RVA + Décès

Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

2- Echographie: Calcification + V max ≥ 0,3m/s/anCalcification + V max ≥ 0,3m/s/an

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

• 128 RA

• Asymptomatique

• V max ~ 5m/s

• Suivi= 22 mois

• Evènement cardiaque:

RVA + Décès

Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

R A serré asymptomatiqueet

Calcification moyenne à sévèreet

Taux de progression de V max ≥ 0,3m/s/an

RVA

Recommendation: classe IIaC (ESC)

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

1-Clinique1-Clinique

2-Echo cardiographie2-Echo cardiographie

3-Tests dynamiques3-Tests dynamiques

4-Peptides natriurétiques.4-Peptides natriurétiques.

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

3- Test dynamique: Epreuve d’effort

► ► Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC 2005.Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC 2005.

▪ ▪ Classe IIbB: RA AsymptomatiqueClasse IIbB: RA Asymptomatique

▪ ▪ Classe III: RA SymptomatiqueClasse III: RA Symptomatique

►►CritCritèères de positivitres de positivitéé::

▪▪ Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope.Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope.

▪▪ Elévation PA < 20mmHg ou chute PA Elévation PA < 20mmHg ou chute PA

▪▪ < 80% FMT< 80% FMT

▪▪ TV, QuadrupletTV, Quadruplet

▪▪ Sous-décalage de ST > 2mmSous-décalage de ST > 2mm

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Symptôme +

3- Tests dynamiques: Epreuve d’effortSurvi sans symptômes en fonction des résultats de l’EE initiale

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Cumulative proportion of symptom-free survival

Symptôme -

DAS. EHJ 2005; 26: 1309-1313Amato, Heart 2001; 86: 381-386

0 mort subite

4 morts subites

Sténose aortique serrée asymptomatique

Remplacement Valvulaire aortique

Epreuve d’effort

Positive Négative

Symptôme + PAS Arythmie

Proposition d’algorithme décisionnel

IC IIaC IIbC

Surveillance↓

3- Tests dynamiques: Echographie d’effort

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

▪ 69 RA serré asymptomatique

▪ Suivi= 14 mois

▪ Evénements: Décès

RVA

Symptômes

Insuf.cardiaque

Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

3- Tests dynamiques: Echographie d’effort

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

x2

1-Clinique1-Clinique

2-Echo cardiographie2-Echo cardiographie

3-Tests dynamiques3-Tests dynamiques

4-Peptides natriurétiques.4-Peptides natriurétiques.

R A SERRE ASYMPTOMATIQUEFacteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

4- Peptides natriurétiques:

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

4- Peptides natriurétiques:

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

0.76 cm2 0.68 cm2

P=0.18

P=0.0007

BNP,pg/mL 188(56 - 420)

64(27 - 161)

<0.001

NtBNP,pmol/L 131(50 - 202)

31(19 - 56)

<0.001

NtANP,fmol/mL 4820(2804 - 6379)

3823(2222 - 4739)

<0.05

Patients DevelopingSymptoms

(n=14)

Patients Remaining

Asymptomatic(n=29)

p

Baseline

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

4- Peptides natriurétiques:

Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

4- Peptides natriurétiques:

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

4- Peptides natriurétiques:

Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308* p<0.001

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

FE< 50% Oui

IC

Remplacement Valvulaire Aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

FE< 50%Non Oui

Calcification +

Vmax > 0.3m/s/an

IC

Remplacement Valvulaire Aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

FE< 50%Non Oui

Calcification +

Vmax > 0.3m/s/an Oui

IC

Remplacement Valvulaire Aortique

IIaC

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

FE< 50%Non Oui

Calcification +

Vmax > 0.3m/s/an

Non

Oui

Epreuve d’effort

IC

Remplacement Valvulaire Aortique

IIaC

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

FE< 50%Non Oui

Calcification +

Vmax > 0.3m/s/an

Non

Oui

Epreuve d’effort

Normale

Surveillance

IC

Remplacement Valvulaire Aortique

IIaC

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

FE< 50%Non Oui

Calcification +

Vmax > 0.3m/s/an

Non

Oui

Epreuve d’effort

Normale

Surveillance

Anormale

IC

Remplacement Valvulaire Aortique

IIaC

IC symptômes

IIaC PAS ↓

IIbC Arythmie

“As always, we need to listen to our patients.

We also need to look directly at the valve on

the echocardiogram.

These two simple approaches are the keys to

optimal clinical decision making in the care

of adults with valvular aortic stenosis.”

Catherine M. Otto, M.D.