Post on 31-Jan-2016
description
J. Timmer-Bonte, B. Biesma, J. Smit, F. Wilschut, J. Akkermans, T. de Boo, G. Bootsma, V. Tjan-Heijnen
• Prevention of chemotherapy-induced FN by AB +/- G-CSF in SCLC: a randomized phase III study
Invloed van micrometastasen op “adjuvante behandeling” bij het mammacarcinoom
Dr. Vivianne Tjan-Heijneninternist-oncoloog
UMC St Radboud, Nijmegen
NVMO, 19 november 2004
Micrometastase
•De definitie
•PA protocol
•Prognostisch van belang ?
•Adjuvante systeemtherapie
•Aanvullende okselklierdissectie (OKD)
NVMO, 19 november 2004
Micrometastase: de oude situatie
•Zelden (IKO): 5%
•Definitie:
•was pN1a: < 2.0 mm
•maar in PA-verslag vaak alleen pN1
•dús synoniem voor N+
•dús indicatie voor adjuvante therapie
NVMO, 19 november 2004
Echter, toen …. kwam de schildwachtklierprocedure
•OKD: H&E van 1 of 2 coupes
•SWK: tenminste 3 levels
H&E en IHC
Veranderd PA protocol
NVMO, 19 november 2004
‘Positieve’ schildwachtklier
•Een enkele losse cel
•Groepje cellen in sinus
•Groepje cellen in parenchym
•Vele groepjes cellen in
parenchym
NVMO, 19 november 2004
Behoefte aan een
betere definitie +
goede afspraken
NVMO, 19 november 2004
Definitie
TNM
•H&E versus IHC
•Histologisch kenmerken:
•Proliferatie
•Invasie in parenchym
•Stroma reactie
•Grootte van metastase
NVMO, 19 november 2004
TNM classificatie
Macro-metastase pN1abc/3abc > 2.0 mm
Micro-metastase pN1mi > 0.2 - < 2.0 mm
Geisoleerde tumorcel pN0(i+) < 0.2 mm
Geen pN0(i-)
NVMO, 19 november 2004
Term micrometastase is misleidend
Grootte metastase:
> 0.2- < 2.0 mm
NVMO, 19 november 2004
Take Home Message
Gebruik de juiste TNM definitie:
1.In de PA verslaglegging
2.Voor verdere behandeling
3.Voor interpretatie literatuur
NVMO, 19 november 2004
Take Home Message
Ken het protocol op basis waarvan de patholoog
in uw ziekenhuis de SWK beoordeeld:
Aantal niveau’s +/- IHC
NVMO, 19 november 2004
Detectiekans micrometastasen
Metastasis size
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
2 4 6 8 10 12
Number of sections in 2-mm block
pro
ba
bil
ity
of
de
tect
ion 0.5 mm
0.2 mm
LOE
Is een geïsoleerde tumorcel of
micrometastase in de okselklieren
een indicatie voor aanvullende
systeemtherapie?
NVMO, 19 november 2004
CBO Richtlijn Behandeling Mammacarcinoom 2002 / 2004
“Indien in de okselklieren een
micrometastase aanwezig is, wordt
dit voor de prognose beschouwd als
een N0 situatie”
NVMO, 19 november 2004
St Gallen Richtlijn Behandeling Mammacarcinoom 2003
“The new AJCC classification includes
patients with isolated tumor cells in lymph
nodes as having node-negative status. This
may lead to uncertainty about the proper
risk category for such patients.”
NVMO, 19 november 2004
Dilemma in NederlandClassificatie van micrometastase als pN1, maar behandelen als pN0
Dilemma St Gallen Classificatie van geïsoleerde tumorcel als
pN0, maar onzekerheid over het prognostisch risico
NVMO, 19 november 2004
Prognose ‘occulte’ metastasen vs ‘echt’ pN0
Author Method Number H&E N0
Occult (%)
10 jrs DFS, (%)
P *
Friedman SS 456 9 RR 0.59 0.05
Wilkinson SS 525 17 65 vs 71 NS
Hainsworth IHC 343 12 54 vs 84 NS
Trojani IHC 150 14 80 vs 90 NS
Nasser SS + IHC 159 31 51 vs 68 < 0.05
McGuckin SS + IHC 208 25 65 vs 85 NS
Bettelheim* SS 921 9 58 vs 74 0.003
Cote* IHC 736 20 55 vs 63 NS
Tjan-Heijnen et al.
Breast Cancer Res and Treat 2001
NVMO, 19 november 2004
Prognose geïsoleerde cellen micrometastasen
•Cote, 10 jrs DFS:
•IHC 0 cellen: 63%
•IHC 1-100 cellen: 57%
•IHC > 100 cellen: 40% ( > 0.2
mm )
NVMO, 19 november 2004
Prognose geïsoleerde cellen micrometastasen:
Mc Guckin,Br J Cancer 1995
NVMO, 19 november 2004
Take Home Message
Micrometastasen: prognostisch ongunstig,
geïsoleerde tumorcellen mogelijk niet
Niveau 3
pN1 versus pN0
NVMO, 19 november 2004
Take Home Message
Maar…
Onduidelijk of primaire tumorkenmerken
corrigeren voor slechtere prognose bij
aanwezigheid van micrometastasen
Eerlijk is eerlijk
NVMO, 19 november 2004
Regionale ervaring met de SWK procedure
N = 556
CBO 2004:
pN-stadium (SWK + OKD)
pN0(i-)
63%
pN0(i+)
8%
pN1mi
9%
pN1a-c *
20%
Gunstig 69% 62% 56% 38%
Ongunstig 31% * 38% 44% 62%
* Prognostisch onafhankelijke factor
NVMO, 19 november 2004
10.000 patiënten met SWK biopt
2000 pN0(i+) of pN1mi
1.000 pN0(i+) of pN1mi èn ongunstige kenmerken
1.000 pN0(i+) of pN1mi èn gunstige kenmerken
6.000 pN0(i-)
Jaarlijks in NL
NVMO, 19 november 2004
MIRROR-studie (BOOG/ZonMw)
Micro-metastases and
Isolated tumour cells:
Relevant and Robust
or Rubish?
NVMO, 19 november 2004
MIRROR studie
N= 3000 patiënten
met gunstige kenmerken
met SWK in 2002 of eerder
Cohort I
pN0(i-)
Geen systeemtherapie
Cohort II
pN0(i+) of pN1mi
Geen systeemtherapie
Cohort III
pN0(i+) of pN1mi
Wel systeemtherapie
NVMO, 19 november 2004
Regionale ervaring met de SWK procedureWel / geen aanvullende OKD ?
N=556 pt pN0(i+)(sn) pN1mi(sn) pN1a-c (sn)
Positieve
non-SN14.9% 29.2% 36.6%
LOE
NVMO, 19 november 2004
Conclusies
•De definitie: TNM classificatie
•PA protocol: tenminste 3 levels, liever méér, + IHC
•Prognostisch: micrometastasen mogelijk ongunstig
•Adjuvante systeemtherapie: ja, ook bij micrometastase
•Aanvullende OKD: ja, indien SWK tumorcel +
NVMO, 19 november 2004