POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama

: An. VN Jenis kelamin: Laki-Laki Usia

: 1bulan 17 hari Alamat

: Jongkang RT 2 RW 1 Jubel Kidul-Sugio- Lamongan Agama

: Islam Status

: -No. RM

: 31 40 97Tanggal MRS: 13 Januari 2015SUMMARY

OF DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas

An. VianAnamnesis

Keluhan Utama KejangRPS: Pasien merupakan datang rujukan dari RS Fatimah ke IGD RSML pada Selasa 13 Januari 2015 dengan keluhan kejang 1 hari SMRS tanpa disertai panas badan. Kejang kurang lebih 10 menit dengan mata melirik ke satu sisi terus menerus. Sehari sebelumnya pasien demam dan oleh orang tua dibawa ke Bidan terdekat mendapatkan anti piretik namun demam menurun tetapi setelah demam menurun pasien mengalami kejang. Selama di RS Fatimah mengalami kejang 1x dan dari hasil Lab di RS Fatimah Hb 5,3 mendapatkan tranfusi WB 60cc dengan premed Lasix 5mg . Terapi : Inf D10 NS 400cc/24jam, inj. Rycef 3x175mg, Inj. Kutoin 2x15mg, inj. Antrain 100mg RPD :Riwayat kejang sebelumnya -RPK: Tidak ada yang sakit seperti ini dalam keluarga

RPSos: -

Riw. Nutrisi : Riwayat ASI eksklusif selama ini Riw. Atopi: Tidak ada riwayat alergi pada pasien maupun dalam keluarga Riw. Persalian: Anak ke-3, lahir spontan pervaginam, cukup bulan (UK 38 minggu), dibantu bidan, langsung menangis, BBL 3200 gram. Saat kehamilan, tidak ada keluhan ataupun masalah dan rutin melakukan ANC ke bidan.

Tidak mendapatkan suntikan dipaha (Vit. K)

Riw. Imunisasi 1 kali dibahu kanan Pemeriksaan Fisik:Primary Survey

A: Clear, Gargling (-), Snoring (-), Speak fluently (+), Potensial Obstruksi (-)

B: Spontan, RR 43x/menit, ves/ves, rhonki +/+, whe-/-, SaO2 100% menggunakan O2 Nasal 1lpm

C: Akral HKM, CRT