Pathologie traumatique du système extenseur

• Ruptures musculaires• Ruptures du tendon quadricipital• Fractures de la rotule• Ruptures du tendon rotulien• Arrachements de la tubérosité

Rappel anatomique

Face externe de la cuisse

Tenseur du fascia lata

Bandelette ilio-tibiale

Quadriceps

Biceps

1/ Les lésions musculaires traumatiques

Lésions musculaires traumatiques

– Contusions – Élongations– Déchirures ou claquages– Ruptures ou désinsertions (partielles-totales)

L’élongation

• Accident banal

• Douleur retardée

• Poursuite de l’effort

• Cicatrisation en quelques jours

La déchirure ou claquage

• Rupture de plusieurs fibres

• Douleur brutale

• Arrêt de l’effort, boiterie

• Récupération en 4 à 6 semaines

La rupture

• Rupture de plusieurs faisceaux

• Douleur brutale

• Impotence complète

• Encoche précoce

• Récupération en plus de 3 mois

Mécanisme des lésions indirectes

• Étirement passif brutal• Contraction excentrique

(déséquilibre agoniste/antagoniste)

• Facteurs favorisants – Raideur musculo-tendineuse– Fatigue, surentraînement– Absence d’échauffement– Âge

• Voussure ou tuméfaction

• Ecchymose

• Encoche

• Signe du ballottement

Rupture du droit antérieur• La plus fréquente. • Football +++ accident du shoot• Rupture totale = tt chirurgical

L’échographie

Suffusion• Hématome

(ponction guidée)

• Rupture • Désinsertion

L’IRMIndications limitées en urgence

La plupart des complications et des séquelles sont liées à

l’hématome

Fibrose cicatricielleOssificationEnkystement

L’hématome

Evolution des lésions musculaires

• Dégénérescence (qqs jours)• Régénération musculaire (c de Mauro)• Production fibroblastique

Traitement• Assurer une reprise sûre et dans les meilleurs délais• Favoriser une récupération optimale de la fonction• Prévenir les récidives les complications

Les lésions graves doivent être dépistées rapidement pour une éventuelle prise en charge chirurgicale

Sur le terrain : empêcher la formation de l'hématome Compression et froid

Arrêt immédiat

Secondairement : réduire le volume de l'hématomeFroid prolongéMise en déchargePonction éventuelleDrainage posturalMassages de drainage à distanceContention élastique

Retarder l'administration des anti-inflammatoires

Traitement

Limiter la production fibroblastique

• Anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens

• Ultra-sons

Orienter les fibres régénérées

• Rééducation précoce - non agressive -

• Etirements

• Contractions isométriques

• Contractions isotoniques– concentriques puis excentriques

– en décharge puis en charge

Optimiser leur fonction (équilibre enzymatique, capillarisation)

• vélo, natation, footing• renforcement isocinétique• travail proprioceptif• accélérations• démarrages, sauts• travail spécifique• compétition

Rupture du droit antérieur

Rupture en battant de cloche

Rupture tendino-musculaire

Traitement

• Fonctionnel en cas de rupture partielle

• Chirurgical en cas de rupture totale

• Cicatrice fibreuse

• Hématome enkysté

• Ossification

• Dégénérescence graisseuse

Symptômes – Douleurs traînantes

– Douleurs récidivantes

– Accélération et shoot impossibles

– Diminution de la force

Complications des ruptures musculaires

Cicatrice fibreuse• Nodule ou cordon induré• Douleur à l’étirement• Palpation normale• Échographie :

– image hyperéchogène

• IRM– Hyposignal T2– Rehaussement gadolinium

• Traitement à visée « défibrosante »– Ultra-sons – Anti-inflammatoires stéroïdiens (avec éviction du sportif -loi Buffet)– Étirements

Séquelles : cicatrices fibreuses douloureuses possibles

Hématome enkysté

• Tuméfaction • Écho ++• Ponction possible• Chirurgie :

– Évacuation

– Avivement de la paroi

Remaniements mixtes : hématome +fibrose

• Récidive d’une lésion en cours de cicatrisation

• Images mixtes • Aspect pseudotumoral

• Tableau de claquage traînant ou récidivant

• Voussure

• Induration localisée

Hématome calcifié

Scanner : vérifie l’absence de modifications des parties molles adjacentes (dgc dciel tumeurs)

Traitement des ossifications • Pas de massages !• Pas de chirurgie sauf séquelle ancienne gênante• Radiothérapie anti-inflammatoire ?• Biphosphonates ?• Résorption spontanée 3 à 6 mois

Prévention • Préparation correcte

– Étirements– Renforcement excentrique

• Hygiène de vie• Progressivité en début de

saison • Eviter la répétition

rapprochée des matchs

2/ Ruptures du tendon quadricipital

Rupture du tendon quadricipitalChez l’enfant : décalottement rotulien

Rotule basse - basculée en avant

Décalottement quadricipital

Parfois la rotule est scalpée et il y a des petits arrachements osseux attirés en haut par la rétraction du tendon

C... 13 ans

Accident au Basket : réception de saut / craquementAccident au Basket : réception de saut / craquement

Appui impossible Appui impossible

Décallotement quadricipital

Cerclage équatorial et embrochage

Parfois la rupture survient en 2 temps, après un autre traumatisme et un délai d’immobilisation plâtrée de 2 à 3 semaines

Rupture du tendon quadricipitalchez l’adulte

La rupture se situe dans le tendon lui-même

Rupture du tendon quadricipitalchez l’adulte

La rupture se situe dans le tendon lui-même

Rupture du tendon quadricipital

Réparation chirurgicale

Rupture du tendon quadricipital négligée

Rupture du tendon quadricipital négligée

Calcifications au sommet de la rotule

Ruptures du tendon rotulien

Ruptures en plein tendon ou arrachement de l’insertion tibiale

M.. 11 ans

Violente contraction du quadriceps Violente contraction du quadriceps

Impotence complèteImpotence complète

Arrachement du tendon rotulienArrachement du tendon rotulien

Arrachement du tendon rotulien

Résultat2 ans

34 mm

35 mm

Ostéosynthèse par Ostéosynthèse par fils+brochefils+broche

Rupture du tendon rotulien

Réparation chirurgicale : suture et protection par un cerclage

Ruptures anciennes

Patella alta et insuffisance de la force de d’extension du genou

Séquelles

Séquelles

Calcifications sous-rotuliennes : aspect de double rotule

Arrachement de la tubérosité

Fractures-avulsions de la TTA chez l’enfant

Type 1 Type 2 Type 3

Stades de Ogden

Type 3

Nécessité de vérifier l’intégrité méniscale

Traitement chirurgical : ostéosynthèse par vis

Exemples d’ostéosynthèses de la TTA

Pathologie non traumatique du système extenseur

Ou micro-traumatique

Maladie d’Osgood-Schlatter

Il s'agit d'une affection qui siège au niveau de la tubérosité tibiale antérieure, à l'insertion du tendon rotulien.

Cette zone est particulièrement fragile en raison des phénomènes de croissance à ce niveau et elle est soumise, par l'intermédiaire du tendon rotulien, à des tractions multiples et répétées qui provoquent des micro-arrachements.

Développement normal de la TTA

Les aspects radiologiques de la tubérosité varient avec l'âge.

Apparition d'une excroissance en avant de la chondro-épiphyse tibiale

Elle se sépare de la métaphyse après la naissance, avec développement d'une plaque de croissance en regard de la tubérosité. La croissance est relativement descendante par rapport à la métaphyse.

Puis il se développe un deuxième centre d'ossification dans la partie distale de la tubérosité

Développement normal de la TTA

L'ossification commence entre 7 et 9 ans et se fait de façon centrifuge. Il y a un front d'ossification qui va à la rencontre du foyer distal. Entre les 2 persistera un mince pont cartilagineux (pseudo fracture). Enfin les plaques de croissance se ferment, d'abord entre métaphyse et épiphyse puis au niveau de la tubérosité.C'est vers 15 ans, pour la fille et 18 ans, pour le garçon que se produit l'épiphysiodèse physiologique et la fermeture

Dans la maladie d'Osgood, il se produit une véritable avulsion de fragments cartilagineux de la tubérosité, attirés vers le haut par le tendon (tractions multipes et répétées du tendon)

Osgood : diagnostic

• Garçon (10 à 13 ans)• Douleurs exacerbées par le sport• Bilatéralité• Tubérosité saillante• Douleur à la pression• Douleur à l’extension forcée

Signes d’examen

• Tuméfaction douloureuse

• Douleur à la palpation

• Douleur à l’extension contrariée du genou

• Douleur à l’étirement

Osgood : radiologie• Aspect “flou” du rostre épiphysaire• Zone “rongée” de l’os épiphysaire sous-

chondral• Corps étrangers intratendineux• Fragmentation de la zone d'insertion du tendon

correspondant à des micro-arrachements ostéo-périostés.

• Déplacement antérieur du bec rostral• Rarement, arrachement complet

• Œdème du tendon à l’IRM

Aspects radioprofil

rayons mous

Le traitement• Arrêt momentané de la pratique sportive • Dans les formes hyperalgiques on peut préconiser le port d'un plâtre

pendant 4 à 6 semaines avec une reprise progressive de l'activité (footing, natation, vélo).

• On a pu constater une guérison survenant plus rapidement après immobilisation.

• Il faut interdire les sports violents (la gymnastique, l'athlétisme) pendant 3 à 4 mois. interdire les sauts et les shoots.

• Il faut contre-indiquer formellement les infiltrations locales de corticoïdes.

• Étirements sous pelviens• Il faut surveiller régulièrement ces enfants jusqu’à la guérison

• L'évolution se fait spontanément en 12 à 18 mois. Elle est toujours favorable. Exceptionnellement, on peut noter une épiphysiodèse spontanée de la tubérosité tibiale antérieure. L’évolution est toujours plus longue quand on n’immobilise pas.

Évolutionavec immobilisation

Évolution non plâtrée

• Lente

• Séquelles++

Osgood Schlatter : séquelles

Traitement des séquelles

Ablation des fragments situés derrière le tendon

Osgood : complications

• Chronicité simple peu douloureuse

• Périodes subaiguës paroxystiques

• Aspect insesthétique

• Arrachement du rostre

• Tubérosité douloureuse de l’adulte

• Rétraction du tendon rotulien (syndrome rotulien)

• Genu recurvatum

Arrachement de la tubérosité sur Osgood

Traitement chirurgical nécessaire : Ostéosynthèse la plus atraumatique possible (risque d’épiphysiodèse)

Maladie de Sinding-Larsen-Johansen

Maladie de Sinding-Larsen-Johansen

• « Osgood » de la pointe de la rotule (noyau d’ossification apical)

• Traction du tendon rotulien

• Cette affection frappe surtout le garçon de 10 à 13 ans. Il présente des douleurs mécaniques à l'effort.

Aspects cliniques et radio

• Symptomatologie proche de l’Osgood

• Confusion possible avec un syndrome rotulien

• Douleur précise à la pression de la pointe de la rotule.

• Radiographie : petites modifications de la pointe de la rotule et parfois un petit fragment détaché

Évolution radiologique favorable

L'évolution est favorable avec le repos. L'évolution est lente et dure de 12 à 18 mois.

• Le traitement est le même que dans la maladie d'Osgood.

• Les complications sont exceptionnelles. Elles peuvent exister sous la forme d'un arrachement

Séquelles

Les séquelles sont rares, elles sont morphologiques modification de la forme de la pointe de la rotule qui parait parfois allongée : "rotule en goutte"

Séquelle classique «  the nose »

Autre pathologie microtraumatique de la rotule

Traction répétée sur le tendon quadricipital

Ostéochondrose de la rotule

FIN