PANEL: Case DiscussionMesane KanseriBladder Cancer

Üroonkolojide Genç Ürologlar Oturumu

Young Urologists in Urooncology

Moderator

Dr. Haluk ÖZEN

Panelists

Dr. Ashish KAMAT, Dr. Sinan SÖZEN,Dr. Emre HURİ,

Dr. Cenk ACAR

Case 1 (HEMATURIA)

• 55 y koroner arter hastalığı var

• 2 gündür devam eden idrarda kanama şikayeti ile geliyor

• İdrarı kaba koymuş

• Ne yapalım ???

• 55 y, male

• Co-morbidity:

– Coronary artery disease

• Gross Hematuria within 2 days

• Urine specimen obtained

• What is the next step?

Genç ürolog olarak mesane tümörü hastasına yaklaşımın temelde nasıl olmalı ?

How should I do primary management of the bladder cancer as a young urologist ?

• Normal hastadan farklı değil

• Hikaye

• Aile Öyküsü

• Fizik Muayene

• İlaç Öyküsü

• Meslek

• Ameliyat öyküsü

• Ko-morbid hastalık öyküsü

• Laboratuar analizi

• Görüntüleme yöntemleri

• No difference from the other patients

• History

• Physical examination

• Family and drug history

• Occupation

• Operation and co-morbid history

• Laboratory analysis

• Imaging

Makroskopik Hematüride Sorgulama

Kanamanın süresi

Kanamanın devamlılığı

Miksiyonun hangi döneminde

Pıhtılı olup olmadığı

Kanamanın rengi

Ağrılı olup olmadığı

Eş zamanlı olan şikayetler- İdrar sıklığı

- İşeme zorluğu

- Yan ağrısı

- Acil işeme isteği

- Dizüri

- Üretral akıntı

- Suprapubik veya perineal ağrı

• Duration of hematuria

• Persistence of hematuria

• In which phase of micturation

• Presence of Blood clot

• Color of hematuria

• with pain or not?

• Concurrent Symptoms

– Frequency

– Hesitancy

– Flank pain

– Urgency

– Dysuria

– Urethral discharge

– Suprapubic or perineal pain

Makroskopik Hematüride Sorgulama

• Geçirilmiş travma (yakın zamanda)

• Zorlu egzersiz

• Cinsel aktivite ve menstrüasyon

• İlaç kullanımı (anti-koagüan kullanımı gibi)

• Sigara öyküsü

• Kimyasallara maruziyet

• Siklofofamid kullanımı

• Pelvik radyasyon maruziyeti

• History of trauma (recently)

• Tough Excercise

• Sexual activity and menstrual period

• Drugs (anti-coagulants)

• Smoking

• Exposure of chemicals

• Cyclophosfamide ‘s

• Pelvic radiation

Miksiyon boyunca görülen hematüri, mesane, üretral veya

renal patolojileri düşündürür

Aksi ispat edilinceye kadar tüm

AĞRISIZ PIHTISIZ GROSS HEMATÜRİLER

neoplastik orijinli olarak düşünülmelidir

Hastamızda The patient• Ağrısız pıhtısız gross

hematüri

• AÜSS yok /FM normal

• RT: Grade 1 benign

• 25 paket/yıl sigara kullanma öyküsü var

• Taş öyküsü veya geçirilmiş üriner enfeksiyon öyküsü, travma öyküsü yok

• Hangi tetkikleri istemeliyiz ? Neden?

• Painless Gross Hematuria without clot

• No LUTS

• Physical exam: Normal

• DRE: Grade 1 benign

• Smoking: 25 packages/year

• No History of Stone, infection or trauma

• Which tests should be done? Why?

İLK TETKİKLER Initial Tests

• Tam idrar analizi

• Kreatinin

• CBC ?

• Üriner Sitoloji (ilk tanıda gereklilik ?)

• Üriner Moleküler Marker Testleri (ilk tanıda gereklilik ?)

• Urine Analysis

• Creatinin

• CBC?

• Urinary cytology (Is necessary for initial diagnosis?)

• Urinary Molecular Markers (Is necessary for initial diagnosis?)

Radyolojik testler Imaging

HANGİSİ?

• Üriner USG

• IVP

• CT urografi (ilk tanı anında gereklilik ?)

• Endoskopi

Which one?

• Urinary USG

• IVP

• CT urografi (Is necessary for initial diagnosis?)

Normal sitoloji

Normal Cytology

Malign sitoloji

Malign Cytology

•Attention to mucosa while get sample

İyi bir sitolojik inceleme için ne gerekli ?

- İdrarın alınma şekli ve fiksasyonu

- Sabah ilk idrar (uygun değil)

- Tecrübeli patolog

- Yetişmiş ürolog

- Sonucu etkileyecek faktörler bilinmeli (UTI, taş, intravezikal instilasyon, düşük hücre sayısı)

- SİTOLOJİK incelemenin faydaları nelerdir ? Pozitiflik ne anlama gelir ?

What are the requirements of acceptable cytological

examination?– Methods of obtaining and

fixation

– Morning first urine ( not suitable)

– Experienced pathologist

– Well educated Urologist

– Factors that affect the result should be known( UTI, stone, intravesical instilation, low number of cells)

– What are the benefits of cytologic examination?

– If positive, what does it mean?

• Üriner moleküler tümör belirleyiciler- hiçbiri standart tanı aracı olarak kabul edilmemiştir*- hiçbiri endoskopiden daha iyi sensitivite ve spesifiteye sahip değildir

• Testler- BTA Stat

- BTA TRAK

- NMP 22- Immunocyt- UroVysion- Sitokeratinler-Survivin

• Urinary molecular tumor markers– No one was accepted as a

diagnostik tool*

– No one has higher sensitivity and specifity aganist cytology

– Tests

• BTA Stat

• BTA TRAK

• NMP22

• Immunocyt

• UroVysion

• Cytokeratins

• Survivin

• Do we use cytology and urinary marker tests inthis patient?

* EAU Guidelines 2011

BU HASTADA SİTOLOJİ ve MARKER TESTLERİ UYGULAYALIM MI?

EAU Guidelines 2011Yüzeyel Mesane Tm.

SİSTOSKOPİ

-Hangi tip endoskop kullanmayı tercih edersiniz ?(Which type cystoscope prefer?)

-Lezyonu tarif edebilir misiniz ?(the lesion details)

-Eş zamanlı olarak yapılacak sitoloji veya marker çalışmalarının ek katkısı olur mu ?(advantages of cytology and urinary markers with cystoscopy)

USG: Mesanede 1adet perivezikal uzanımı olmayan 1.5 – 2 cm tümör

ENDOSKOPİ

“ İYİ” yapılan bir endoskopi

mesane kanseri tanı ve tedavisinin

temelidir !

“iyi” endoskopi

• Ürolog

– şüpheli lezyonları görmeli ve tanıyabilmeli,

– yeterli örnekleme yapabilmeli

• Endoskopik değerlendirmenin kalitesi,

hastalığın seyrini etkiler !

“iyi” endoskopi

• Doğru evreleme için– Yeterli miktarda

– Yeterli derinlikte

– Koter artefaktı olmayan doku

– Tümör tabanı ayrı olarak değerlendirilir

“iyi” endoskopi

• “İyi” endoskopik değerlendirme yapılmazsa:– Görülebilen tümör atlanabilir

– CIS tanısı konamayabilir

– Muskularis propria invazyonu saptanamayabilir

Hastaya “doğru” tedavi uygulanmayabilir !!!

Komplikasyon olabilir

Cold-cup biyopsi forsepsi

• Fleksibıl veya Sert– Yönlendirme

– Derin örnekleme

• Hücresel yapı korunur

• Nerede-Ne zaman?– Kücük tm biyopsisi

– Şüpheli alan

– TUR-bx zor/gereksiz

Mesaneye ilk giriş

Üretroskopi

Kör giriş

Ürolog gördüğü lezyonun niteliği hakkında fikir sahibi olmalı

TUR yaparken nelere dikkat edelim?Teknikte önemli noktalar nelerdir?

MONOPOLAR or BIPOLAR RESECTION ???

TUR yapılırken random cold-cup biyopsi bu hasta için gerekli mi?

• Gerekli ise NEDEN ?

• Gerekli değil ise NEDEN?

• Prostatik üretra biyopsisi gerekli mi ?

• If necessary, WHY?

• If not necessary, WHY?

• Is biopsy of the prostatic urethranecessary?

EAU Guidelines 2011Yüzeyel Mesane Tm.

Bu hastaya ne yapalım ???What is the management of this patient?

- Sadece TUR

- Tek doz post‐TUR kemoterapi

- 6 haftalık kemoterapi

- 6 hafta + idame kemoterapi

- BCG +/‐ idame BCG (12-36 ay)

• TUR-B of tumor

• Immediate single dose intravesical chemotherapy instillation after TUR-B

• 6 weeks intravesical chemotherapy instillation

• 6 weeks and maintenance chemotherapy instillation

• BCG +/- maintenance BCG (12-36 mo.)

Patoloji raporunda görmemiz gereken parametreler neler olmalı ?

• 40 mg tek doz MMC verildi

• Patoloji: Ta düşük dereceli tümör

• IVP: Üst üriner sistem normal

• Tedavi ?

• Immediate single dose Mytomycin 40 mg was instillated.

• Pathology: Ta low grade tumor

• IVP: upper Urinary tract is normal

• Treatment?

Risk Gruplandırması‐ EAU Guidelines 2011EORTC çalışmasına göre

• Tümör sayısı

• Tümör büyüklüğü

• Önceki rekürens sıklığı

• T-kategori

• CIS varlığı

• Tümör grade (derece)

1 ve 5 yıllık rekürens ve progresyon oranları-risklere göre

Hastanenizdeki bilgisayarınızdan www.eortc.be/tools/bladdercalculatoradresinden bu hesaba rahatça ulaşabilirsiniz…….

• Hastaların büyük bir kısmı düşük risk grubundadır

• Tek tümörü olanların %35.8 nüks yapar

• Multipl tümörlerin %65.2 si nüks yapar

• Multipl tümörler için tek doz tedavi suboptimaldir.

Sylvester et al, J Urol 171:2186, 2004

• Most of the patients is found in low risk group.

• 35,8% of single tumor is recurrenced.

• 65,2% of multiple tumors is recurrenced.

• Single dose therapy is suboptimal for multiple tumors

Erken Perioperatif tek doz tedaviImmediate perioperative single dose

treatment

Gudjonsson et al

• Epirubisin vs plasebo RKÇ’da 4 yıllık takipte 305 hastada EPİ nüksü azaltıyor ; ANCAK orta ve yüksek riskte fayda çok SINIRLIDIR

Berrum-Svennung et al

• Nükslerin önlendiği grup tümörler çok ufaktır.

Bohle A et al

• 355 hastada Periop GEM vs Plasebo RKÇ

• Nükssüz sağkalım farklı değil

• Devamlı irrigasyonun etkisi???

• Gudjonsson et al

– Epirubicine vs placebo, in RCT, 305 patients with 4 year follow-up, Epirubicine decreased recurrence,BUT limited benefits for intermadiate or high risk patients

• Berrum-Svennung et al

– Decreased recurrence group has very Small tumor size

• Bohle A et al– Perioperative Gemcytabine vs

placebo, in RCT

– Recurrence free survival is similar

– Effects of continue irrigation???

Tek doz tedaviler için farklı düşüncelerThe diffirent comments on single dose therapy

Berrum-Svennung I, et al. JUrol 179:101-105, 2008Bohle A, et al. Eur Urol 56:495-503, 2009

Gudjonsson S, et al. Eur Urol 55:773-780, 2009

Mesajlar; Düşük riskMessages, Low Risk

• Post‐TURMT kemoterapi yegane tedavi olarak yeterlidir.

• mitomycin C 20‐40 mg /20cc NS

• doxorubicin 40‐50 mg /50cc NS

• epirubicin 50 mg in 50cc NS• Mesanede 1 saat kalmalı• İdeal olarak ilk 24 saat içinde

verilmeli• Perforasyon tehlikesinde

ASLA• BCG’yi ASLA erken dönemde

kullanma

• Immediate chemo is sufficient as definitive therapy

• Mitomycine C 20-40 mg/20 cc NS

• Doxorubicine 40-50 mg/50 cc

• Epirubicine 50 mg/50 cc NS

• Remain in the bladder for 1 hour

• Ideally, administred within 24 hours

• Avoid when perforation is suspected

• Never admister BCG for immediate therapy

Takip

• Bu hastayı nasıl takip edelim?

• How do we follow-up this patient?

Düşük Risk (TaT1, düşük risk)• Sistoskopi 3 ayda• Eğer (-) ise 9. ayda ve sonra yıllık

(5 yıl)• Üst sistem görüntülemeye gerek

yok

Yüksek risk (TaT1, yüksek grade veya CIS pozitif)

• Sistoskopi ve sitoloji 3 ayda /1 x 2 yıl

• 6 ayda /1 x 2 yıl• Sonra yılda /1 • Üst sistem görüntüleme 1-2 yılda

bir (CT Ürografi)

Orta risk• Bu ikisinin ortasında

• Low Risk (TaT1, low risk)

– Cystoscopy, in 3rd months

– If negative, in 9th months and then anually

– Upper urinary tract imaging is unnecessary

• High risk (TaT1, high grade or CIS)– Cystoscopy and 3 monthly in 2 years

– 6 monthly in 3rd and 4th years

– Then anually

– Upper urinary tract imaging in a 1-2 years (CT urography)

• Intermediate Risk

TAKİP- Surveillance: EAU Guidelines2011

TAKİPTE SİTOLOJİ (+) VE SİSTOSKOPİ (-) İSE: MESANE RANDOM BİYOPSİ VEYA PDD, PROSTATİK ÜRETRA BX, ÜST ÜRİNER SİSTEM CT ÜROGRAFİ DEĞERLENDİRMESİ

TAKİPTE polikliniğe gelen hasta genel durumu iyi şikayeti yok

• 3. ay: NORMAL

• 9. ay: Rekürens var

(3 cm den büyük)

• Sitoloji (-)

• Ne yapalım ?

• TUR +/- Random biyopsi

• Random biyopsi yapalım mı ?

Postoperatif tek doz KT düşünür müsünüz ???

• PATOLOJİ:

• Ta- düşük dereceli

• Erken nüks

• 3 cm.den büyük tümör

Do you think to administerate postoperative immediate single dose chemo?

• Pathology:

• Ta-low grade

• Early recurrence

• Tumor is larger than 3 cm

Rekürens ve progresyon skoru:5Orta Risk Mesane Tm.

• Bundan sonraki tedavi:

1- Tek doz KT yeterli

2- Altı hafta idame KT

3- Altı hafta KT + idame KT (1 yıl)

4- Altı hafta BCG+ idame BCG (en az 1 yıl )

5- Erken sistektomi

• The next treatment:

– Single dose Chemo is enough

– 6 weeks maintenance Chemo

– 6 weeks Chemo and maintenance chemo for 1 year

– 6 weeks BCG and maintenance BCG ( at least 1 year)

– Early cystectomy

• Hastaya 6 hafta intrakaviter KT veriliyor

• 1 yıl idame KT veriliyor

• KT ne zaman başlayalım hangi aralıklarla verelim?

• Patient was administered at 6 weeks chemo

• Maintenance Chemo for 1 year

• When do we start chemo and at what intervals?

• Kontrol sistoskopileri ve sitolojileri 4. yıla kadar normal

• 4.yılın sonunda SİTOLOJİ (+) Görünen tümör yok

• Önerileriniz??

• - Fotodinamik Tanı Yöntemi

• - Randomize biyopsi/protatik üretra biyopsi

• At 4th year, cytology (+)

• No visible tumor

• Your suggestion ?• - PDD• - Randomized

biopsies/protatic urethra biopsy

• Alınan 6 adet R-biyopsinin birinde CIS (+) saptanmış

• CIS was found in one of 6 random biopsies

CIS Yüksek Gradeli İntraepitelyal

Neoplazi

• Kırmızı kadifemsi

• Kolay kanar

• Normal ürotelyum görüntüsünde olabilir

• Cold cup bx

Bu hastaya şimdi ne yapalım ?What do we do for this patient?

•Intrakaviter BCG (en az 1 yıl)

•Erken sistektomi

• Hastaya 1 yıl intrakaviter BCG uygulandı

•Intracaviter BCG (at least 1 year)

•Early cystectomy

• The patient underwent BCG instillation for 1 year.

BCG- Hiç kontrendikasyonu yok mu?

• İmmunolojik problemli hastalar- AIDS, Transplant hastalar- Yüksek doz steroid alanlar

• TUR sonrasında 2 hafta içerisinde• Romatoid artirit tedavisinde TNF blokerleri alanlar• Daha önce BCG’den ciddi (sepsis, artirit, hepatit gibi) c

YE oluşanlar• Kumadin tedavisindekiler• Gros hematüri veya travmatik kateterizasyon• Semptomatik üriner enfeksiyon• Çok yaşlı hastalar

BCG komplikasyonlarından nasıl korunuruz?

• TUR’dan sonra 10-15 gün bekleyiniz

• Gros hematüri olmamalı

• Steril idrar ideal

• Atravmatik kateterizasyon

• İlacı hazırlarken asepsi kurallarına azami dikkat

• Hastanın değişen durumuna hemen müdahale

BCG Toksisitesinin tedavisi (1)

• Israrlı irritatif semptomlar (> 48 s+ ateş ve halsizlik)

– Isoniazid 300mg /g + Pyridoxine 50mg/g

– Florokinolonlar INH direncini önler…..

• BCG’yi durdur

– Semptomlar geçince 2. dozdan 1 gün önce INH başla 3 gün devam edin

BCG Toksisitesinin tedavisi (2)

• Sistemik toksisite (T >39 ) ‐ %3 hastada

– Hastaneye yatırın

– INH 300mg and Rifampin 600mg/g

– Florokinolonlar ilave edin

BCG Toksisitesinin tedavisi (3)

• BCG sepsis (% 0.4 hastada)– IV absorbsiyon ile ilgilidir– Daha çok ÜSTCC görülür??– INH/Rifampin + Ethambutol 1200 mg/gCycloserine 500mg/g düşünülebilinir

– Florokinolonlar ve aminoglikozid ilave edilebilir– Prednisone 40mg/g semptomlar gerilemezse

ilave edilebilir– 3 ilac 3‐6 ay devam edilmeli– BCG artık kontrendike hale gelmiştir.

• CIS hastalarında intravezikal KT ile komplet başarı %48, BCG ile %72-93 saptanmıştır (Takenaka et al,2008)

• Sadece CIS olan hastalarla yapılmış randomize çalışma SINIRLI

• BCG ile tümör progresyonu azalıyor ve tam yanıt oranı artıyor

• Complete response with intravesical chemo is 48% and with BCG is 72-93% for CIS patients (Takenaka et al,2008)

• Limited number of studies was found with only CIS patients

• Progression decreases and complete response increases

3.Ay kontrolunde sitoloji (+) liği ve nüks saptanıyor

(idame tedavi sırasında)

TUR sonrası yüksek gradeli LP invaze tümör

• Ne yapalım ???

• BCG İndüksiyon tedavisi (6 hafta) (Tekrar) + idame tedavisi (36 ay)

• IFN+BCG

• IK Kemoterapi

• Erken sistektomi

• High grade T1 tumor after TUR-B

• What do we do?

• BCG induction therapy (6 weeks)(Repeat) and maintenance (36 mo)

• IFN and BCG

• Intracaviter Chemo

• Early cystectomy

• Yüksek derece tümör

• Hastaya BCG İndüksiyon tedavisi 6 hafta süre ile verildi

• High grade tumor

• BCG induction therapy was administered.

• Hasta takipleri sistoskopi ve sitoloji ile yapılıyor

• 6 ay sonra sitoloji (+) liği ve tümör pozitifliği

• NE YAPALIM? TUR yapalım mı ?

• Cystoscopy and cytology was used in follow-up.

• Cytology and Cystoscopy is positive 6 mo later

• What do we do next?

• Do we perform TUR-B?

• CIS olan hastalarda yaklaşık %50 oranında kas pozitif rekürens veya extravezikal tümör gelişir (Abol-Enein H, 1997)

• Tam cevaptan itibaren 5-7 yıl içerisinde %11-21 ölüm saptanır (Winquist,2004)

• Muscle layer invasion or extravesical tumor is found in half of the CIS patients (Abol-Enein H, 1997)

• 11-21% of the patients is dead within 5-7 years from time to complete response (Winquist,2004)

EAU Guidelines 2011

• Hastaya Sistektomi önerilmiş

• Hasta Sistektomi açısından değerlendirilmek üzere referans merkezine gönderilmiş

• Patient counseled for cystectomy

• Patient was directed to the reference center for cystectomy

• Q: What should be the requiremnts ofinfrastructure for cystectomy surgery?

Olgu 2

• 68 y. (Eylül 2005)

• 20 yıl önce sağ böbrek taşı ameliyatı

• 4 yıl önce TUR prostatektomi

• Genel durumu iyi

• Hematüri sonrası USG’de 2.7 cm.lik saplı solid kitle TUR MT

Olgu 2

• Patoloji : T1 yüksek grade’li, kas dokusu var ve tutulum yok, iki adet şüpheli alan biyopsisi negativ.

• IVP istermisiniz ?

• IVP: Normal

Olgu 2 – TedaviNe yaparsınız?

1. BCG 6 hf

2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG

3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG

4. İntrakaviter KT 6 hf

5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame

6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame

7. RETUR

8. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

Olgu 2 – TedaviNe yaparsınız?

1. BCG 6 hf

2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG

3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG

4. İntrakaviter KT 6 hf

5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame

6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame

7. RETUR

8. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

• Rezidüel tümör (+) Tümör yatağından (T1 YG)ve ek olarak (TaDG)

RETUR Patolojisi

Niçin ReTUR?

• Tam TUR-M’e rağmen vizible tümör oranı %22-25

• G1T1 → %5,8

• G2T1 → %33-38

• G3T1 → %30-63 ReTUR’da Tümör var

• ReTUR’a göre tedaviyi değiştirme →%6-24

Klan R, et al. J Urol 146; 316, 1991

Dutta SC, et al. J Urol 166; 490, 2001

Grimm MO, et al. J Urol 170; 433, 2003

Divrik RT, et al. J Urol 175; 1258, 2006

Niçin ReTUR?

• Rekürrens oranını azaltıyor

Grimm MO, et al. J Urol 170; 433, 2003Divrik RT, et al. J Urol 175; 1258, 2006

EAU GUIDELINE,International Consensus Panel 2005

• Yüksek Grade Ta’da

• Tüm T1’lerde

ReTUR yapılmalı

ReTUR yapıldı

• Patoloji: Normal, tümör yok

Bu aşamadan sonra ne yapalım?

• Tüm MT’leri (Ta – T1) 4 hafta sonra RETUR

• 33/47 (%70) tam olmayan rezeksiyon

• 10 hastada ilk yerinde makroskopik rezidüyel tümör

• 23 hastada başka yerde

• 16/23 (%69) T1 rezidüel

• 17/24 (%70) Ta

TUR MT – Bütün tümörler rezekeediliyor mu?

Soloway , BJUI , 2007

• 140 ardışık TUR MT Ta T1, CIS

• %35 rezidüel TCC

• Eğer multifokal ise bu oran %60

• Hoca vs asistan – fark yok

Hoca yaparsa farklı mı?

Berdjis et al, AUA 2009

T1G3 TCC:Düşük evre tanımlayıcıları;

• Spesimende kas dokusu bulunmaması

• Multifokal veya büyük tümörler

• CIS ile beraber

• LVİ

• Zor lokasyonlarda tümör

Olgu 2 – TedaviŞimdi ne yaparsınız?

1. BCG 6 hf

2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG

3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG

4. İntrakaviter KT 6 hf

5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame

6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame

7. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

Olgu 2 – TedaviŞimdi ne yaparsınız?

1. BCG 6 hf

2. BCG 6 hf + 1 yıl idame BCG

3. BCG 6 hf + 3 yıl idame BCG

4. İntrakaviter KT 6 hf

5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl idame

6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl idame

7. R.Sistektomi + Üriner diversiyon

Niye BCG?

Niye idame?

SWOG 8507 çalışmadan çıkması gereken sonuçlar

• 10 yılda nüks >%70

• Ömür boyu takip elzem

• 3 yıl idameyi tamamlayan sadece % 16

Olgu 2

• Yan etki fazla

• 3. ay sistoskopi tm -, sitoloji –

Olgu 2

1. BCG’yi kesip izleyelim

2. BCG’yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim

3. BCG dozunu azaltalım

4. Sistektomi yapalım

5. BCG + İnterferon verelim

• BCG’yi kesip izleyelim

• BCG’yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim

• BCG dozunu azaltalım

• Sistektomi yapalım

• BCG + İnterferon verelim

Olgu 2

• Tam doz BCG vs. 1/3 doz BCG

• N=500 hasta

• Etki farkı yok

• Multifokal hastalıkta tam doz daha iyi olabilir.CUETO: BJU Int,89:671, 2002

Olgu 2

• 12 ayı 1/3 doz BCG ile tamamladı, daha fazla almayı kabul etmedi.

• 22. ay hematüri, sitoloji şüpheli

12. Ay sistoskopiProstatik uretrada tümör var

PATOLOJİ

• Prostatik duktuslarda YD ÜC

Hangi hastalar prostatik üretra üretelyalkarsinomu için risk altındadır?

• Mesane CIS

– CIS olanlar %32 olmayanlarda %5

• Multifokal hastalık

– Multifokalllerde %35 olmayanlarda %4

• Trigon ve MB tutulumunda

• Daha önce IK tedavi alıp başarısız olanlarda

• T1 hastalarda

• Daha önce PU tutulumu olanlarda

Mazzucchelli R et al, Urology, 74: 385, 2009;Wood D et al, J Urol, 141: 346, 1989

Prostatik Üretelyal karsinom tanısı

• Klinik şüphe

• Zamanında tanı konmazsa öldürücüdür..

Sistoskopi tek başına yeterli değil…

– CIS ve and mikroskopik hastalık atlanabilinir

SİTOLOJİ şart

– PU’nın random biyopsileri ile: %25 mikroskopikhastalık yakalanabilinir

Ortak kanaat verumontanum lateralinden TUR biyopsidir.

Rikken et al, Br J Urol, 59: 145, 1987

Prognoz

– EN ÖNEMLİ BELİRLEYİCİ YAYILIM YOLU:

– Komşuluk ile : HBS 5 yılda %7

– Komşuluk dışı : %46

– YAYILIM DERİNLİĞİ

– Üretral mukosa tutulumu: HBS% 100 5 y

– Duktal/asinar tutulum: % 50

– Stromal invazyon:% 40

Pagano, J Urol, 155: 244, 1996

PUC Evreleme – 2010 AJCC Mesane tümörü ile birlikte

• T4: sadece STROMAL tutulum varsa artık kullanılmaktadır

Edge et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed: Springer, October 2010

TedaviNon‐invasiv PÜC

• Ta/T1 PÜC konservatif olarak tedavi edilir

– TUR ve İV instillasyon tedavisi

• BCG en çok kullanılan ajandır.

– BCG öncesi MB’nun açılıp prostatikduktuslara ilaç reflüsü için TUR önerilir

– Duktal ÜC içinde aynı yöntem uygulanır.

– Rekürren duktallere RSP önerilir.

van der Meijden AP et al; EAU Guidelines, Eur Urol, 48: 363, 2005.; Orihuela et al, Urology, 34: 231, 1989Palou et al, Eur Urol, 49: 834, 2006

Tedavi; Prostatik üretelyal karsinom: Stroma tutulumu

• Stromal tutulumun prognozu KÖTÜDÜR

– (+) LN ~ %50

• – 5 y HBS: RSP ile bile % 20 – 25

• RSP öncesi neoadjuvant kemo önerilmektedir

Vazina et al, J Urol, 171: 1830, 2004;Palou et al, Eur Urol, 49: 834, 2006

• Hastaya tekrar BCG denendi..

• Hasta çok direnç gösterdi..

• 1-2 doz dışında almadı..

• MTM’ne geçildi..

• 6. ayda yeniden prostatik lojda tümör vardı

Olgu 2

• Neoadj kemo+ RSP+ İleal loop

• RSP + İleal loop

• Neoadj kemo+ RSP+ Stanford

• Intrakaviter Gemsitabin

Ne yapalım ?

• Neoadj kemo+ RSP+ İleal loop

• RSP + İleal loop

• Neoadj kemo+ RSP+ Stanford

• Intrakaviter Gemsitabin

Ne yapalım

Üriner Diversiyon

• PÜC hastalarında üretral rekürrens 4 katı olmakla beraber yine de bu oran %2-8 dir.

• PÜK olmayanlarda 5 yıllık üretral rekürrens oranı %6, mukoza tutulumu olanlarda % 15 ve duktusların tuutlumunda %21’dir.

• Ayrıca ortotopik diversiyon bu tip hastalarda üretral rekürrens oranını azaltır (İleal loopda %24 kontinanda %5)

• İntraoperatif üretral cerrahi sınır karar verdirici olmalıdır.

Kassouf W et al, Urology, 66:1251, 2005; Freeman et al, J Urol, 156: 1615, 1996

Olgu 3

• 56 y. Erkek hasta

• Hematüri

• CT –Mesane sağ yanda büyük kitle

• Sağ HUN

Olgu 3

• Sağ duvarda büyük tümör

• T2 YD– makroskopik olarak hepsi rezeke edildi

Olgu 3Ne yapalım?

1. Neoadjuvant kemoterapi+ RSP

2. Kemoterapi +Radyasyon

3. Direk olarak RSP

Olgu 3Ne yapalım?

1. Neoadjuvant kemoterapi+ RSP

2. Kemoterapi +Radyasyon

3. Direk olarak RSP

• Neoadjuvant kemoterapi GS’ı %5 kadar arttırmaktadır.

• Neoadjuvant > adjuvant

• Daha kolay tolere edilir, cevap değerlendirilebilir

Neoadjuvant avantajları

• 2 RKÇ da neoadjuvant kemo GS’da cT2-cT3 hastalarda ufak bir avantaj sağlamaktadır

• Buna rağmen ürologların önemli bir kısmı direk RSP yapma eğilimindedir

• Sadece cT3 ve inop ve büyük kitlelerde bu yaklaşımı denemektedir

• Niçin??

Neoadjuvant Kemoterapi

• Sınır ne olmalıdır?

• Çıkan lenf nodu sayısı iyi bir cerrahi yaptığımızın kriteri olabilir mi?

• En az …….lenf nodu çıkmalıdır diyebilir miyiz?

Peki RSP yapacağız da lenf nodudiseksiyonu?

Sınırlı, standard ve genişletilmiş

• Tanımlara göre ortalama çıkan lenf nodu sayısı değişiyor.

Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 14 (July 15), 2004: pp. 2781-2789