O J O R O J OO J O R O J O

Dr. Gerardo Hernández G.

Artículos Recomendados

1.-RED EYE. NEJM v.343, no. 5, 3/8/00 p.345

2.-BLURRED VISION. NEJM, v.343, no.8 24/8/00, p.556

3.-Managing eye disease in primary care

PGM, vol. 108, No. 5, Oct 2000 partes 1,2 y 3

www.postgradmed.com/issues

Bibliografía recomendada

Vaughan & Asbury's General Ophthalmology .McGraw-Hill Medical; 16 edition (October 22, 2003)

Color Atlas of Ophthalmology: the Manhattan Eye, Ear, & ThroatHospital Pocket Guide Thieme Medical Publishers; 1st edition(January 15, 1999)

Clinical Ophthalmology - 2005 . Manual para computadoras de mano Palm. Pacific Primary Care. (www.palmgear.com, www.handango.com)

Basic Ophthalmology for Medical Students and Primary CareResidents Amer Academy of Ophthalmology; 7th edition (October 1, 1998)

Biblioteca HCG

Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski. 4°edición. 2000. Harcourt

Clinical Eye Atlas. A.M.A. Daniel Gold y Richard Lewis. Tomos I y II.

“Doctor, tengo problemas con mis ojos”

Muy frecuentemente verán entrar a su consultorio un paciente como éste.

¿Qué haremos?

Examen Ocular Sistemático

Agudeza VisualPupilasMovimientos ExtraocularesSegmento AnteriorSegmento Posterior (Fondo Ocular)Campo Visual

Examen Ocular – Agudeza Visual

- con cartilla de Snellen a 6 m/ 20 pies- con la mejor iluminación posible

- El paciente debe usar anteojos si los tiene xq son con la mejor vision se tapa 1 ojo y despues el otro

20/20 agudeza visual: a 20 pies,, ve lo q la persona normal ve tambien a 20 m

20/40 a 20 pies ve lo q veria a 40

> Denominador >baja la vision

Examen Ocular – Agudeza VisualEn casos severos, anotar si

cuenta dedos (a 1-2m)si percibe el movimientosi percibe o no la luz (daño irreparable de la vision)

AV inicial tiene valor prognóstico.

Importancia médico-legalGrado + malo vision:: no ver luzLegal 20/400 <de eso es ciego

Fibras nasales se decusan en quiasma

Examen Ocular - PupilasReflejo fotomotor, consensual (miosis al iluminar el ojo contralateral) y directoExaminar forma y localizaciónExplorar defecto pupilar aferente –N.O.

Defecto pupilar aferente: MarcusIlumina 1 ojo, y contrae pupila

contralateral, al cambiar rapido al ojo : miosos esperarioa,

midriasis se hace paradojica, se da xq reflejo tiene una via aferente n optico

Sinonimo lesion nervio optico

Tamano axotrodia, esotrodia, LISOCORIA: una pupila = pequena

Pseudoestrabismo:: x repliegue nasocutaneo muy prominente,

Examen Ocular – Mov. Extraoculares

Examen de los M.E.Oen todas las posiciones de la mirada

Parálisis de pares craneales

Fracturas orbitarias

Movimientos conjugados de la miradaX paralisis de PC, lesion de orbitaTrauma: fractura piso: hernia hacia

inferior, el musculo queda atrapado y no puede ver hacia arriba

Examen Ocular – Segmento Anterior

Podemos usar una lupa Oftalmoscopio +10

Conjuntiva, cornea, iris, cristalino

Parpados y anexos

Examen Ocular – Segmento Anterior

Podemos usar una lupa Oftalmoscopio +10Conjuntiva, cornea, iris, cristalinoParpados y anexos

Hifema: nivel de sangre en camara anterior: traumaticoDioptria: unidades, inverso de distancia focal de un lentelentes se miden

en unidades. 2 astigmatismo, > Distancia > dioptria

Buscar reflejo rojo del paciente, se coloca en 15grados lado temporal

Nervio optico: color nacarado (ni rojo x inflamacion o hemorragia) (palido x atrofia optica pastilla de menta\)

Metanol: neuropatia opticaSe puede ver la salida nitida de vasos (anormal: hemorragias, exudados)

Examen Ocular – Segmento posterior

VítreoRetina central (mácula), Nervio Óptico

Examen Ocular – Campos Visuales

Test del C.V. Por Confrontaciónfrente a paciente, cubre 1 ojo, y q vea nuestrafrente, cerrar ojodel mismo ladodel paciente

En adenoma de hipofisis: cuadrantopsia suprerior (temprano) luego hemianopsia temporal

Riesgo Alto de Pérdida de Visión Riesgo Bajo de Pérdida de Visión

Causas de Ojo Rojo

Ojo Rojo Causas con riesgo bajo Pérdida Visual

Hemorragia SubconjuntivalOrzueloChalaziónBlefaritis - DacriocistitisOjo secoPterigiumConjuntivitisUlceras Corneales

Ojo Rojo Causas con riesgo Alto de Pérdida Visual

Infecciones corneales – queratitisEpiescleritis - EscleritisGlaucoma agudo *Celulitis orbitaria

Orzuelos y Chalaziones

Orzuelo

Orzuelo

Glandulas perifoliculares y las del tarso

StaphilococcusAgudo: aumento del volumen

del parpado unilateralDolor súbitoAumento de volumenHiperemiaEdemaLocalización mas superficial

Causa: Staph pacietne con flebitis cronica

Orzuelo - Tratamiento

Compresas tibias o bolsitas de teAntibiótico topico gotas en el dia, ungüento por la noche

Colirio de genta 0.3% 1 gota cada 3-4horas

Unguento de terramicina en la noche (pega ojo durante el dia)

Dura 1 semanas aproximadamente, autolimitada 3-4 diasDrenaje quirúrgico si el tamaño amerita

Chalazión

Oclusion de salida de glandulas MeigborianInicio más gradualAcumula lo grasa, quiste lipidico,, con reacciongranulomatosa(lipogranuloma)

Tiende a cronificar y dura varios mesesMenos dolorMenos edema e hiperemiaLocalizado mas profundo en párpado

Chalazión -Tratamiento

Compresas tibias

Antibiótico tópico gotas en el dia, ungüento por la noche

Drenaje quirúrgico (curetaje)> drenaje x cara interna del parpado

Blefaritis

Inflamación crónica del margen palpebral(( factor de riesgo chalazion y orzuelo))

Tipos: estafilocóccica, seborreica, mixta.

Síntomas: sensación cuerpo extraño, ojo rojo, ardor, costras, caída de pestañas

Blefaritis estafilocóccica

Costras, edema, se caen pestanas

Blefaritis Seborreica

< signos, escamas, parecido a caspa. Al tocar ojo se irritan

Blefaritis - Tratamiento

Higiene, compresas calientes, limpieza de costras con shampoo para bebé o jabón neutro.

Ungüento antibiótico Terramicina por 2-3 semanas.

Dacriocistitis

DacriocistitisInfección del saco lagrimal

Asociado a cuadro de obstrucción crónica de la vialagrimal/ del conducto nasolagrimal y lagrimal,, se “estasa” infeccionAntecedentes de epifora cronica

TRATAMIENTO: drenaje si se absesa

Atb sistemicos… tratae la obstruccion DACRIOCISTOSTOMIA x via endonasal

Dacriocistitis - Tratamiento

Amoxicilina/Clavulanato 250-500 mg tid

Clindamicina 300 mg qid

Cefalexina 500 mgqid

Fuente: Johns Hopkins University. Division of Infectious Diseases. www.hopkins-abxguide.org

Dacriocistitis - Tratamiento

Drenaje

Tratar Obstrucción Nasolagrimal de fondo – sondeo o DCR

Hemorragia subconjuntival no traumática

Enrogecimiento de un sector o todo el ojo de aparición subitaAsintomática – sin dolor ni otra molestia

Producida por HTA, Valsalva(partotos, vómitos), espontánea

Desaparece sin tratamiento

Hemorragia subconjuntival no traumática

Descartar HTA

Tratar causa de fondo (tos, vómitos, etc)

Si recurre frecuentemente, descartar sarcoma de Kaposi de la conjuntiva –Referirlo.Es sangre extravasada

Ojo Seco - SíntomasArdor

Sensación de cuerpo extraño intermitente

Lagrimeo reflejo (x irritacion)

Ojo rojo

Ojo Seco – Condiciones Asociadas

Edad (personas >)

Artritis Reumatoide – LES - Sjögren

Síndrome de Stevens – Johnson

Medicamentos – antiespasmódicos, antihistamínicos

Ambientes con aire acondicionado

Ojo Seco es causa de molestias oculares al usar computadorasSe ha demostrado que la frecuencia del parpadeo disminuye durante el uso de computadoras y también durante la lectura ( de 15-20/min a 5-6/min)

Blehm C, et al. Computer Vision Syndrome: A Review. Surv of Ophthalmol. Vol. 50, No. 3 May-June 2005

Tsubota K. Prog Retin Eye Res. 1998 Oct;17(4):565-96

Ojo Seco - Tratamiento

Lágrimas Artificiales, frecuentemente (c/2 ó 3 hrs)

Ungüentos lubricantes HS

Pterigium

Pterigium

Lesión degenerativa de la conjuntiva , de crecimiento muy lento

Asociado a exposición crónica al sol

Sensación intermitente de cuerpo extraño

Ardor

Disminución de la visión si involucra eje óptico

Origen genetico

Pingüécula

Lesión precursora del pterigium

Se presentan (ambos) en el areainterpalpebral, mucho mas frecuente del lado nasal. Casoconstriccion y lagrimas artificiales

Pterigium - Tratamiento

Tetrahidrozolina 1 gta c/3-4 horas (vasoconstrictor + usado)Metilcelusosa 1 gta c/3-4 horasProtección contra rayos solares (anteojos oscuros con bloqueo UV, sombreros, etc)

Cirugía si muy sintomático o cerca eje visualRecidiva frecuentemente

Conjuntivitis

Tipos de Conjuntivitis

Bacteriana

Viral

Alérgica

Diagnóstico diferencial por cuadro clínico

Bacteriana Viral Alérgica

Hiperemia +++ ++ +Hemorragia + ++ -Quemosis/ Edema

++ +- +++

Tipo Exudado

Purulento Acuoso Mucoso

Prurito +- +- ++++

Conjuntivitis Bacteriana

Conjuntivitis Bacteriana

Inicio súbito, primero un ojo y rapidamente el otro

Hiperemia

Ardor

Sensación cuerpo estraño

Fotofobia leve

Descarga purulenta y costras

Conjuntivitis Bacteriana Patógenos Mas Comunes

Estafilococos,

Estreptococos,

Haemophylus influenzae

Tratamiento De Conjuntivitis Infecciosa generalmente no se cultiva

Gentamicina 0.3% 1 gta c/2 horasTobramicina 0.3% 1 gta c/2 horasTerramicina ungüento c/ 4 horas

Evitar los antibióticos asociados a esteroides (dexametasona/neomicina)

Tratamiento De Conjuntivitis Infecciosa

Lavado ocular con suero

Lavado de manos frecuente

Uso de pañuelos desechables

Referir si no hay mejoría en 3-4 días, o hay pérdida visual.

Conjuntivitis Gonorreica o Hiperpurulenta

Conjuntivitis Gonorreica o Hiperpurulenta

C. Gonoccócica - Tratamiento

Ceftriaxone 1 g IM dosis única.

Lavado con suero salino

Pensar en gonococo x su agresividad produce

Conjuntivitis Viral

Altamente contagiosa – lavado manos, kleenex, etc. (brotes)

Cuadro viral de vías respiratorias superiores asociado. (antecedentes)

Antibiótico Tópico sin esteroide

Referir si hay dolor, fotofobia o pérdida visual.> bilateral

•No hay perdida visual•Producido x adenovirus•Evidencia muestra q atb local acorta la duracion: colirio de genta 1 gota c/3-4horas•Terramicina unguentos antes de acostarse•Si cuadro no mejora en 3-4dias o emperora con sintomas de fotofobio a diaminucion de vision: referir

Conjuntivitis Viral - HemorrágicaSumamente contagiosa.Tiende a ocurrir en brotes epidémicos periódicos (cada 8-10a)Inicia en un ojo (hiperemia severa), y en pocas horas es bilateralLas hemorragias subconjuntivales son patognomónicasMuy sintomática, pero autolimitada No secuelas (99% curan)+en parte superiorDolor sordo, edema

En 2 semanas mejoraTx sintomatico: acetaminofen, colirio

vasoconstrictor, neomicina, lagrimas artificiales

Conjuntivitis AlérgicaInicio súbito de ojo rojo y prurito bilateral (no es tan rojo – rosado)

Entre + se rasca + le pica x los mastocitos liberados, mediadores de la alergia + el trauma los degranula

No trastorno corneal: vision conservada, pupilas normalesNo secresión si acaso moco, pero no pusNo baja en visiónRecurrente y estacional

Hipertrofia de papilas en conjuntivitis alérgica.

Conjuntiva tarsal superior

Producen Ac

Aspecto de calle empedrada

Conjuntivitis Alérgica

Alergenos más comnunes:Polvo caseroPolenPelusa de animales domésticosMoho

Conjuntivitis Alérgica

Tiende a cronificar+ frecuente en ninos

Asociada a Asma, Rinitis alérgica, dermatitis atópica

Prurito síntoma principal

Tratamiento con vasoconstrictores tópicos (Tetrahidrozolina 1 gota cada 3-4horas) y antihistamínicos orales (antialergicos KETOTIFENO 1 gota cada 12hEvitar esteroideSi no se controla referir xq el uso cronico de esteroides pude producieaumento de la presión intraocular y glaucoma x esteroides hasta ceguera (>20mmHg).

Referir casos rebeldes al Tx.

Epiescleritis - Escleritis

Epiescleritis

Causas: trauma, idiopática.Inflamacion de la esclera (loqcubre la esclera) Unilateral usualmente.

No secresión

No disminución AV.

Puede ser recurrente.IdiopaticaSecundaria a traumaUsualmente unilateralEnrogecimineto localizado

Inicio súbito

Dolor sordo que aumenta con MEOVision normal, pupilas normalesNo secrecionNódulos elevados – hiperemia focalizada

Vasos profundos dilatados

Tiende a ser +- autolimitada. No hay necrosis ni perforaciónPuede recurrir

Espiescleritis

Tratamiento:

Esteroide tópico x 1semana 1g cada 4 horas x 5 diasSi no mejora referirA.I.N.E. oral: diclofenaco, indocid

EscleritisSimilar a epiescleritis pero + severo y progresivo>dolor, inflamacion y baja en visiónEnrojecimiento violaceo x profundidad

50% con enfermedad de fondo: ARInflamacion de escleraAsociacion sistémica en 50%: AR (33%) G. Wegener (50% de GW tienen escleritis)Poliarteritis nodosaInfecciosa, post Qx.

Puede evolucionar a perforacion, perdida del ojo

Escleritis severa necrotizante

Peligro de escleromalacia y perforación escleral, pérdida del ojoReferirlo – manejo conjunto con Inmunología, Reumatología.

Ulceras corneales

Ulceras Corneales

La cornea es avascular, transparenteSuper

inervada x V PC organocon alta sensibilidad Antecedente de trauma leve o cuerpo extraño.DolorFotofobiaLagrimeo Sensación de Cuerpo ExtrañoBaja visión si es central o extensa

Ulceras Corneales

Si sospechamos existencia de una ulcera que no podemos visualizar adecuadamente, se puede aplicar Fluoresceína...

Ulceras Corneales

...para observarla mejor.

Tratamiento de Ulceras Corneales

Antibiótico tópico: col. gentamicina, ungt. terramicina.

Analgésico V.O.

Parche por 24 horas, si no hay secreción purulenta, ni la ulcera es por lentes de contacto

Ulceras corneales en usuario de lente de contacto

Antibiótico tópico para Gram negativos –gentamicina 0.3% 1 gta c/3-4 horas.

No parchar

Referir al Oftalmólogo siguiente día.

Ulceras complicadasSi aparece un infiltrado blanquecino en la úlcera y leucos, se debe sospechar infección y absceso en formación.

Referir STAT a OftalmologíaHIPOPION presencia de pus en camara anterior. Puede perforarse

Vitro es avascular, excelente medio para proliferacion de bacterias

Perdida de ojo en pocos dias

Forma correcta de colocar parche ocular

Usar Micropore, no esparadrapo corriente.

Cerrar párpado con Micropore(para no parpadear y epitelio repose) y luego colocar gasa

Todas la tiras de Microporeorientadas de la frente al pómulo

No usar en caso de infección o secresión abundante

No pones anestesicos TETRACAINA xq q anestecia retarda epitelizacion. Puede producir ulceras x denervacion farmacologica en cornea normal

Esteroides tambien retarda, favorece a proliferacion bacteriana y hongos

No recetar colirios de tetracaína. Usar esteroides con precaución.

Tanto el anestésico como el esteroide retrasan la reepitelización cornealAnestésico per se produce ulcerasEsteroide puede propiciar infecciones bacterianas y micóticas

INFECCIONES CORNEALES

RECONOCERLAS A TIEMPO Referencia a OFTALMOLOGIA

Ulcera dendrítica

Producida por Herpes Virus I

Inicio súbito de fotofobia, dolor, sensación cuerpo extraño, visión borrosa

Tiende a la recurrencia.

Ulcera dendrítica con fluoresceína

Aspecto característico

Ulcera Herpética - tratamiento

Aciclovir ungüento oftálmico, cada 4 horas.

Aciclovir 400 mgtid VO (hay evidencia de que acorta la duración del episodio).

Los esteroides están contraindicados en la ulcera herpética

Favorecen la replicación viral

Pueden hacer que la infección sea cronica

Infección corneal bacteriana

Infiltrado blanquecino en cornea es muy sugestivo de infección

Queratitis Bacteriana

Infección severa, con peligro de perforación corneal, extensión de la infección al vítreo (endoftalmitis) y pérdida total del globo ocular

Queratitis bacteriana + Hipopion

Hipopion

Queratitis micótica + hipopion

Antecedente de trauma con material vegetal

Curso crónico, no responde a antibióticosVarias semanasReferir x tx antifungicolocal y sistemicoCUIDADO CON ESTEROIDES

Queraluto:: x herpes virus tipo I: en forma de dendrita, dolor, sensacion de cuerpo extrano, fotofobia. Tiende a ser recurrente . > unilateral

TRATAMIENTO: unguento de aciclovir VO 400mg tid x 5 dias

Infiltrado blanquesino x hiperemia, pensar en infeccion

Leucoma: perdida de transparencia de cornea

Recordar usar ESTEROIDES TOPICOS con cautela

Aceleran penetración de Herpes virus

Aumentan TO (Glaucoma por Esteroides)

Potencian infecciones micóticas

Celulitis Orbitaria

Pre y Post-Septal (X detras del OJO, + severa)

Fiebregran hiperemiaedema ojo bastante bien sin proptosismovimientos oculares normalesAtaque al estado general

Septum orbitario - Periorbita

Septum orbitario - Periorbita

Celulitis orbitaria Pre-Septal

No hay proptosisMEO normalesNo quemosisNo ataque al estado general ni fiebre

Celulitis Orbitaria Post-SeptalCuadro + severoFiebre, mal estado general

Hiperemia, edema.

Proptosis

Motilidad ocular disminuida y dolorosa.Quemosis (edema)hiperemiaPérdida visual -- compromiso Nervio Óptico – papiledema y alteraciones pupilares.

Extensión intracraneal –trombosis senos cavernosos, meningitis, abscesos cerebrales

Celulitis Orbitaria - Quemosis

Celulitis Orbitaria Post-Septal

Hospitalizar al paciente

TAC de órbitas

Antibióticos intravenosos

Interconsulta a Oftalmología

Celulitis Orbitaria - Tratamiento

Ceftriaxone 1 g IV c/12 h y Vancomicina 1 g IV c/12 h ó

Ampicilina-Sulbactam (Unasyn)1 – 2 g IV c/6 h ó

Clindamicina 300 mg IV c/8 h

Fuente: Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases. Antibiotic Guide. www.hopkins-abxguide.org.

FIN