Nutrition de l’enfant en situation d’agression

P Nolent

Réanimation néonatale et pédiatrique,

CHU de Bordeaux

• Evaluation nutritionnelle

– Pourquoi?

– Comment?

• Besoins nutritionnels

– En réanimation

– En USC

– Au bloc opératoire

– Enfants brûlés

• Voies d’administration

EVALUATION NUTRITIONNELLE

Statut nutritionnel-prévalence

Bechard, Crit Care Med, 2016 Hubert, Arch Ped, 2016

Statut nutritionnel-conséquences

• Dénutrition

– Durée de séjour

– Durée ventilation

– Infections acquises

– Mortalité

• Obésité

– Durée séjour

– Infections acquises

– Mortalité

Bechard, Crit Care Med, 2016

Statut nutritionnel-conséquences

Journal of Pediatric Surgery 49 (2014) 823–830

Evaluation nutritionnelle-outils

• Dépistage de la malnutrition

– Dénutrition

– Surpoids/obésité

• Mesures anthropométriques:

– Poids, taille, IMC (z-score), PC, PB/PC

– Courbes de croissance

• Scores

Evaluation nutritionnelle-outils

• 1. Nutrition Risk Score (NRS)• 2. Pediatric Nutritional Risk Score (PNRS)• 3. Screening Tool for the Assessment of

Malnutrition in Paediatrics (STAMP)• 4. Subjective Global Nutritional Assessment

(SGNA)• 5. Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)• 6. Screening Tool for Risk Of impaired Nutritional

Status and Growth (STRONGkids)• 7. Paediatric Nutrition Screening Tool (PNST)

Evaluation nutritionnelle-outils

• STRONGkids pour évaluer le risque nutritionnel

• PYMS pour déterminer le statut nutritionnel actuel et le risque nutritionnel

• PNST pour sa simplicité (risque nutritionnel)

Clinical Nutrition 33 (2014) 1-5

Evaluation nutritionnelle-outils: STRONGkids

1.Évaluation clinique subjective (1 point).� Le patient est-il dans un mauvais état nutritionnel?

– jugé par évaluation clinique subjective (graisse sous-cutanée réduite et/ou masse musculaire et/ou visage creux)?

2. Maladie à haut risque (2 points).� Existe-t-il une maladie sous-jacente avec un risque de malnutrition ou de

chirurgie majeure prévue?3.Apports et pertes nutritionnels (1 point).� L'un des éléments suivants est-il présent?

– Diarrhée excessive (5 par jour) et/ou vomissements (>3 fois/j)ces derniers jours?– Diminution de la consommation alimentaire au cours des derniers jours précédant

l'admission (excluant le jeûne pour une intervention élective ou chirurgie)?– Intervention nutritionnelle diététique pré-existante conseillée?– Incapacité de consommer suffisamment à cause de la douleur?

4.Perte de poids ou faible gain de poids? (1 point)� Y a-t-il une perte de poids ou pas de gain de poids suffisant (nourrissons < 1

an) au cours des dernières semaines/mois?

Evaluation nutritionnelle-outils: STRONGkids

• score STRONGKids de 0 : faible risque de malnutrition

• score entre 1 et 3 :risque modéré

• score≥ 4 risque élevé de malnutrition.

Evaluation nutritionnelle-outils: PYMS

• IMC (0 ou 2)

• Perte de poids récente ou faible gain de poids (<2 ans)? (0 ou 1)

• Diminution des prises alimentaires la semaine précédente? (0, 1 ou 2)

• L’alimentation sera-t-elle affectée par l’hospitalisation? (0, 1 ou 2)

• TOTAL > 2: risque important

Evaluation nutritionnelle-outils: PNST

BESOINS NUTRITIONNELS EN RÉANIMATION

Besoins caloriques

Cotting, Réanimation, 2012

Besoins caloriques

• Facteurs pouvant � dépense énergétique:

– Analgésie, sédation, curarisation

– Ventilation mécanique

– Température corporelle contrôlée

– � thermogénèse alimentaire

– Arrêt ou freinage croissance (??)

• Catabolisme

Besoins caloriques

• Déterminer la dépense énergétique

– Calorimétrie indirecte

– Équations de prédiction de la DE de repos (DER) (Schofield, OMS/FAO, Harris-Benedict…)

– Équations de prédictions de la DE spécifiques à l’enfant sévèrement malade (White, Meyer, Mehta(mesure VCO2)…)

– Tables

Besoins caloriques

Jotterand Chaparro, J Pediatr, 2017

Besoins caloriques

Jotterand Chaparro, J Pediatr, 2017

Besoins caloriques

Jotterand Chaparro, J Pediatr, 2017

Besoins caloriques

• En pratique: Schofield avec le poids

• Quelques adaptations:– Nourrissons < 6 mois: +20%

– Patient avec fonte musculaire préexistante: -20%

– Patient stable ou en phase de guérison: jusqu’à 1,3 x DER

AgeGarçons(kcal/j)

Filles(kcal/j)

< 3 59.5 × P - 30.4 58.3 × P - 31.1

3–10 22.7 × P + 504.3 20.3 × P + 485.9

10–18 17.7 × P + 658.2 13.4 × P + 692.6

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2309-2314

Besoins caloriques

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2309-2314

Apports protidiques

• Pertes azotées � enfants gravement malade

• Apports > enfant sain

• Minimum 1 g/kg/j (la balance doit être +)

– 0-2 ans: jusqu’à 2,5 g/kg/j

– 2-13 ans: jusqu’à 2 g/kg/j

• Estimation pertes urinaires par dosage urée urinaire peu précise et chémoluminescencenon faite en routine

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2315-2323

Apports protidiques

Urée sanguine Urée urinaire Diagnostic� ou N � Excès d’apport� � Carence protidique� � Carence énergétique� � Trouble rénal (créat)

• Guidage par urée sanguine et urinaire possible:

Apports glucidiques

poids Jour 1(g/kg/j)

Jour 2(g/kg/j)

Jour 3(g/kg/j)

Jour 4(g/kg/j)

3-10 kg 8 12 14 16-18

10-15 kg 6 8 10 12-14

15-20 kg 4 6 8 10-12

20-30 kg 4 6 8 <12

>30 kg 3 5 8 <10

• Pas de recommandation formelle claire:

– 7-8 g/kg/j si instable (NP)

– Adapter selon tolérance, âge, situation clinique…

Apports glucidiques

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2337-2343

Apports excessifs� Hyperglycémie� � lipogenèse et dépôts tissulaires de lipides (stéatose hépatique, �

VLDL cholestérol� � production de CO2 et ventilation minute

Insuline si Glc > 10 mmol/l de façon répétée

Apports lipidiques

• Les lipides doivent représenter 25-40 % des calories non protéiques.

• Apports initiaux (minimaux) : 0,5-1 g/kg/j.

• Augmentation de 0,5-1 g/kg/j.

• Apports maximaux :– 3 g/kg/j chez les nourrissons

– 2-2,5 g/kg/j chez les enfants

– 1,5-2 g/kg/j chez les adolescents.

• Surveillance bilan lipidique

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2324-2336

Apports hydro-éléctrolytiques

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2344-2353

Apports phosphocalciques

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2360-2365

Apports en vitamines/oligoéléments

• Indispensables

• Absents dans NP industrielles

• Solutions prêtes à l’emploi

Apports en électrolytes

• Na: 2-3 mEq/kq/j (3-5 chez nourrissons)

• K: 2-3 mEq/kq/j (3-5 chez nourrissons)

• Surveillance ionogramme +++

age Ca (mg/kg/j) P (mg/kg/j) Mg (mg/kg/j)0-6 mois 30 15 57-12 mois 20 15 41-13 ans 11 6 2,514-18 ans 7 6 2,5

BESOINS NUTRITIONNELS EN USC

En USC

• Situation intermédiaire (VNI, mobilité �…)

� besoins �

�Objectif calorique = objectif réa + 20%

�Enfant standard: Schofield + 20%

�Nourrisson < 6mois: Schofield + 40%

�Enfant polyhandicapé: Schofield

�Objectif protidique = fourchette haute

BESOINS NUTRITIONNELS AU BLOC OPÉRATOIRE

Au bloc opératoire

• Couvrir les besoins hydriques et glucidiques durant l’intervention.

• Eviter hyponatrémie et ses complications (œdème cérébral, pulmonaire…)

�Privilégier solutions isotoniques « équilibrées »

• Eviter hyper/hypoglycémie

�Apports modérés en glucose et surveillance++

BESOINS NUTRITIONNELS DE L’ENFANT BRÛLÉ

L’enfant brûlé

• � dépense énergétique

• � métabolisme protidique

• Insulino-résistance ⇒ hyperglycémie

• Lipolyse ⇒ acides gras libres ⇒ infiltration tissulaire

• « dette » prolongée sur plusieurs mois ou années

L’enfant brûlé

Burns 32 (2006) 335–342

L’enfant brûlé

Age Calories (Kcal/j)

0 à 1 an 2100 Kcal/m2

plus 1000 Kcal/m2

peau brûlée

1 à 11 ans 1800 Kcal/m2

plus 1300 Kcal/m2

peau brûlée

12 à 18 ans 1500 Kcal/m2

plus 1500 Kcal/m2

peau brûlée

J Burn Care Rehabil. 1990 Sep-Oct;11(5):400-4.

Galveston Shriners Burns Institute

Age Calories (kcal/j)

0-1 an 108 kcal/kg + 15 kcal/% de brûlure

2 à 4 ans 100 kcal/kg + 25 kcal/% de brûlure

5 à 10 ans

90 kcal/kg + 40 kcal/% de brûlure

11 à 15 ans

H: 55 kcal/kg + 40 kcal/% de brûlureF: 47 kcal/kg + 40 kcal/% de brûlure

Curreri Junior

⇒Surestimation des besoins

L’enfant brûlé

• Objectif calorique: Schofield x 1,5 à 2 (selon % de surface brûlée)

• Protides entre 2,5 et 4 g/kg/j

• Glucides +++ (50% des calories totales)

• Pauvre en lipides (15% des calories totales)

• Insuline si besoin

• Vitamines C et A, Zinc, Cuivre, Sélénium

• Apports précoces et prolongés

L’enfant brûlé

• Lutter contre l’hypermétabolisme:

– Température ambiante élevée

– Excisions précoces

– β bloquants

– Oxandrolone

• Ajout de glutamine?

VOIES D’ADMINISTRATION

Quelle voie?

• Privilégier la voie entérale précocement (24 à 48 premières heures).

• Objectif: au moins 2/3 des apports à J7

JPEN, 2017; 41:706–742.

Nutrition entérale

• Contre-indications:�Instabilité hémodynamique majeure

�Chirurgie digestive importante récente

�Occlusion/perforation digestive

�Saignement digestif haut actif

�Malabsorption majeure

• Ne sont pas des contre-indications:�Amines vasopressives

�Curares

�ECMOIntensive Care Med (2017) 43:380–398

Nutrition entérale

• Gastrique vs post-pylorique

�“Based on observational studies, we suggest

the gastric route be the preferred site for EN in

patients in the PICU.”

JPEN, 2017; 41:706–742.

Nutrition entérale post-pylorique

avantages

• Objectifs caloriques atteints plus rapidement

• � risque de PAVM (adultes)

inconvénients

• Mise en place peu aisée (radio, scopie, fibroscopie)

• Nécessité de 2 sondes

• Moins physiologique (NE continue)

Chest 2004 Sep;126(3):872-8.

Pas de différence de survenue des signes d’intolérance digestive

Nutrition entérale

• Continue vs discontinue

�“Existing data are insufficient to make

recommendations regarding the use of

continuous vs intermittent gastric feeding.”

�Discontinue plus physiologique

JPEN, 2017; 41:706–742.

Nutrition entérale

• Intolérance digestive

�Ballonnement abdominal

�Diarrhée, constipation

�Nausées,

�Vomissements

• Signes fréquents peu significatifs

Nutrition entérale

• Dysmotilité gastrique↔Morphiniques

↔Ventilation mécanique

↔Instabilité hémodynamique

↔Défaillance multi-viscérale

↔Troubles ioniques

• Pas de méthode d’évaluation simple

• Traitement: érythromycine (3 mg/kg/8h pendant 72 heures)

Pediatr Crit Care Med 2015; 16:828–836

Nutrition entérale

• Résidus gastriques

�Habitude tenace

�Aucun bénéfice évident

� Le fait de ne pas mesurer régulièrement les résidus gastriques n' a pas augmenté la survenue de PAVM, ECUN ou vomissements.

Eur J Pediatr. 2017 Dec;176(12):1637-1644.Nurs Crit Care. 2017 Sep;22(5):293-297.

Nutrition entérale

• Arrêts itératifs, décalages de la NE, …

�Rattrapage par période de 24 h

• Constipation

� Limiter morphine, alimentation avec fibres, laxatifs, lavements…

Nutrition parentérale

• Si NE impossible ou insuffisante

• Quand débuter??�Pas dans les 24-48 premières heures

�Dans la première semaine pour patients à risque ou si NE impossible

�Après la première semaine pour les patients dont l'état nutritionnel de base est normal et qui présentent un faible risque de détérioration nutritionnelle

“Based on a single RCT, we do not recommend the initiation of PN

within 24 hr of PICU admission.“

JPEN, 2017; 41:706–742.

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2309-2314

Nutrition parentérale

N Engl J Med. 2016 Mar 24;374(12):1111-22.

N Engl J Med. 2016 Mar 24;374(12):1111-22.

N Engl J Med. 2016 Mar 24;374(12):1111-22.

Nutrition parentérale

• Analyse plus en détails:

Lancet Respir Med. 2017 Jun;5(6):475-483.

Nutrition parentérale

• Analyse plus en détails:

Lancet Respir Med. 2017 Jun;5(6):475-483.

Nutrition parentérale

• Analyse plus en détails:

�“L'administration précoce d'acides aminés, mais

pas de glucose ni de lipides, pourrait expliquer les

dommages causés par une alimentation

parentérale précoce chez les enfants gravement

malades.”

Lancet Respir Med. 2017 Jun;5(6):475-483.

Nutrition parentérale

• NP industrielle en priorité

• Oligo-éléments et vitamines

– Indispensables

– Absents dans NP industrielles

– Solutions prêtes à l’emploi

• Administration en IVC

• Sur VVC

ESPGHAN 2018 Clinical Nutrition 37 (2018) 2409-2417

Conclusion

• � dépense énergétique

• � perte azotée

• Évaluation individualisée des besoins caloriques selon âge, sexe et situation clinique (Schofield)

• Apports protidiques minimaux à 1 g/kg/j

• Cibles caloriques et protidiques prioritaires

• Voie entérale à privilégier