Nörolojik Standartlarla Ölümün Belirlenmesi

(Beyin Ölümü)

Prof.Dr.Francesco PROCACCIODoç.Dr.Murat ARSAVA

Doç.Dr.Levent GÜNGÖR

Technical Assistance for Alignment in Organ Donation- EuropeAid/131052/D/SER/TR

Bir insan ne zaman ölür?Beynin aşikar, geriye dönüşümsüz total

hasarıSerebral fonksiyonların tamamen kaybı

İki farklı mekanizmaya bağlı oluşur:

1) Geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan respiratuar ve sirkulatuar arrest (kalp atımı olmayan kadavra)

2) Total geriye dönüşümsüz beyin hasarına yol açan masif serebral lezyonlar (Beyin Ölümü – kalp atımı olan kadavra)

Beyin Ölümü = Ölüm

Nörolojik kritere göre ölümBeyin Ölümü

(Önce nörolojik ölüm)

Ölüm

Sirkülatuar kritere göre ölüm Kardiyosirkulatuar arrest (eşlik eden nörolojik ölüm)

F Procaccio 2012

Ölümün kesinliği : Geriye dönüşün olmaması

Karnice-Karnicki, 1896

Beyin Ölümü ya da Ölen Beyin?

Ölüm bir süreçtir

Nörolojik fonksiyonlar geriye dönüşümsüz olarak

yok olmalı

Komadan (beyin) ölüm(ün)e

Patofizyolojik dinamikler

Kimde beyin ölümü olabilir?

Sadece yoğun bakım ünitelerinde, mekanik

ventilasyon altında, akut serebral lezyonu olan

hastalarBeyin hasarı – Serebral Hemoraji

İskemik inme – Beyin Tümörü Anoksi – Serebral enfeksiyon

Total Beyin EnfarktıKan akımının yokluğu

Ölüm

Komadan ölüme

Otonom“fırtına”

Yaşam Ölüm

BeyinÖlümü

Spinalşok KSA

F Procaccio, 1997

• Hipertansiyon • Taşikardi• Pulmoner ödem• Koagülopati

Coma Dépassé 1959

BBC - 13 Ekim 1980

Mekanik ventilasyon

Harvard Kriterleri - 1968

Nörolojik Standart

“Tüm serebral fonksiyonların geriye dönüşümsüz kaybı”

(Beyin) Ölüm(ü)

Beyinsapıölümü

Total Beyin Enfarktı

Ölüm

Beyin Ölümünün Klinik Kriterleri• Belirlenmiş geriye dönüşümsüz lezyona

bağlı tam bilinç kaybı

• 1) Motor yanıtlar (spinal kökenli hareketler hariç)2) Işığa pupiller yanıt3) Kornea refleksi4) Okülosefalik ve okülovestibüler yanıtlar5) Gag refleksi6) Trakeal aspirasyona öksürme yanıtı7) Respiratuar dürtü

Çocuklarda; atropine yanıt emme refleksi kaybı

Beyin Ölümü Tanısının Temel Gerekleri

• Kafa karıştırıcı tüm potansiyel nedenler dışlanır

• Beyin hasarının etyolojisi bellidir

• Eksiksiz nörolojik muayene yapılır ve tüm kriterler karşılanır

Taklit Eden Durumlar

• Hipotermi• Barbitüratlar• Akut zehirlenme• Endokrin krizler

(glukoz – kortizol – T4)• Nörolojik hastalıklar

Gerekli Şartlar• Etyoloji belli olmalı• Geriye dönüşümlü serebral hasarın radyolojik

görüntüsü• Vücut ısısı >32 °C (“Normal” Kan Basıncı – SO2 –

Na+)• Şüphe yaratacak medikal durumlar dışlanmış

olmalı • SSS’ne etki edebilecek ilaç etkisi dışlanmış

olmalı• Klinik muayene ile ilaç etkileri dışlanmış olmalı (kas gevşeticiler, atropin vb.)

Etyoloji

Geriye Dönüşümlü Durumlar

• Santral sinir depresyonu yapan ilaçlar (narkotik , hipnotik, trankilizan, nöromüsküler bloker) ve entoksikasyonlar

• Karaciğer – böbrek disfonksiyonu• Hipotermi• Kardiyovasküler yetmezlik• Addison krizi• Miksödem koması

Derin Koma ve Mutlak Yanıtsızlık Hali

II

III

V

VI VII

VIII

X

XI

Pupil yanıtı

Kornea

OkülosefalikOkülovestibüler

Beyinsapı refleksleriAğrılı uyaran

Trakeal

Atropin IV0.04 mg/kg

Beyin sapı - Vagus (X. kranial sinir) testi

APNE TESTİ

Respiratuar dürtünün olmaması 13098

130 78 23

PaCO2 > 60mmHg

100% Oksijen

Beyin Ölümünde Spinal reflekslerBeyin enfarktı

Üst kontrolüolmayan omurlik

Spinal şok

Spinal fonksiyonundüzelmesi

Hipereksitabilite

1

2

3

Spinal visero-viseral refleksler

Spinal Refleks : Organ çıkarımı sırasında anestezi

Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986

• Taşikardi, hipertansiyon, kanama vb.• Organ çıkarılması sırasında spinal nöronların «anestezisi»

TANIYI ZORLAŞTIRAN DURUMLAR(Vücut ısısı, kan basıncı, oksijenizasyon,

elektrolitler, glukoz, kortizol, T4 seviyelerinde şiddetli bozukluk)

İlaçlar (sedatif/anestezik - barbitüratlar ! – kas gevşeticiler )

Fasial travma – Kranial sinir lezyonları

Eğer potansiyel olarak tanı karmaşası oluşturan

durumlar varsa

doğrulayıcı testyapılmalıdır

Serebral perfüzyonun yokluğu

basit, açık, kabul edilebilir, kolay anlaşılır ve kolay gösterilebilir

bir kriterdir.

Serebral anjiyogram Arkus enjeksiyonu

Wijdicks, 2001

Girlanda

R

BT Anjiyografi

Beyin Ölümü standartı – tanı karmaşası ortadan kalkar

TCD

Beyin Ölümüpaternleri

Trans Cranial DopplerTrans Kranial Doppler

Beyin ölümü ile karışabilecek “Nörolojik” durumlar

• Locked-in (kilitlenme) sendromu• Guillain-Barré sendromu• Demiyelinizan hastalıklar • Post-anoksik koma• Beyin sapı ensefaliti

Pediatrik kriterler

F Procaccio 2012

Beyin Ölümü tanısında karşılaşılabilecek zorluklar

1. Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN

ÖLÜMÜ tanısı koyulmasıtanıda sıfır hata olmalı

2. Beyin ölümü olan her hastaya beyin

ölümünün deklare edilmemesi Sessiz beyin ölümü - kaçırılmış potansiyel organ

donörleri

F Procaccio 2012

Beyin Ölümü tanısında karşılaşılabilecek zorluklar

1. Beyin ölümü olmayan olguya BEYİN

ÖLÜMÜ tanısı koyulması tanıda sıfır hata olmalı

2. Beyin ölümü olan her hastaya beyin

ölümünün deklare edilmemesi Sessiz beyin ölümü - kaçırılmış potansiyel organ

donörleri

F Procaccio 2012

İtalya Kayıtları – YBÜ’de serebral lezyonlu ölümler

yaş

DonörlerAkut Serebral Lezyonu olan ölümler

Beyin ölümleri

Yaşa karşılık “sessiz ” beyin ölümleri

“Sessiz ” Beyin ölümü

• Uygunsuz tedavi Otonomik “fırtınadan” erken sirkülatuar arreste

• Atlanmış tanı Beyin sapı refleksleri & apne test edilmemiş

• Kritik durumlar Serebral kan akımı testleri yok veya sonuçlar net değil• Resmi bildirimin yapılmadığı durumlar

- Uygun olmadığına dair kişisel kararlar - Kişisel olarak beyin ölümüne karşı olma - Yetersiz deneyim

- Organizasyon eksiklikleri

• Beyin ölümünden önce yaşam desteğinin kesilmesi- YBÜ’de hayatın sonu politikası- YBÜ’ne başvurulmaması

F Procaccio et al. Transplant Proc, 2010

Beyin ölümü, nefes alma yeteneği dahil tüm beyin sapı fonksiyonlarının geriye

dönüşümsüz kaybı ile birlikte olan bilinçliliğin geriye dönüşümsüz kaybıdır.

Kanada Neurokritik Bakım Grubu, 1999

Beyin Ölümü Tanımı

“Beyin ölümü” terimi yerine

nörolojik kriterlere göre belirlenmiş ölüm

terimi kullanılabilir

Klinik Tanı basit ve güvenilirdir

Tam bir metodolojik kesinlikle yapılmalı

Ölü Donör Kuralı

Ölüm tanısı

• Geriye dönüşümsüzlük eşiği• Klinik standart• Doğrulayıcı test

Ölüm süreci

Ölüm deklarasyonu (hukuki)• Rehberlere uymak• Yasal prosedürler• Ölünün hareketi

Kadavradan Organ Nakli

Beyin ÖlümüTanısı

Organçıkarımı Cenaze

ÖlümünYasal

Deklarasyonu

YBÜ’ne kabul Vejetativ

fırtınaBeyin ölümüdeklarasyonu

1 2 3 4Hastanın tedavisi

Hastanıniyileşmesi

Ölüm deklarasyonunun zamanı

Beyin ölümükriterleri

observation

Ventilasyondesteğininkesilmesi

Ölüm

49

• Ölümün tanımı (geriye dönüşümsüz total beyin hasarı)

• Ölüme yol açan mekanizmalar:

- sirkulatuar/respiratuar arreste ikincil beyin hasarı (serebral kan

akımında kalıcı durma)

- doğrudan ağır beyin hasarı

• Tüm hastaların tüm kriterleri doldurması zorunlu

• Ölüm deklarasyonundan sonra izlenecek yol

(hemen morga transfer, nekroskopi veya organ nakli)

• Ölümün Belirlenmesi -> rehberler/yasalar

• «kor» kriterleri

(etyoloji, klinik muayene, doğrulayıcı test)

gözlem süresi (geriye dönüş olasılığının olmaması)

• Ölümün zamanı (yasal)

• Yeterlilik & deneyim seviyesi (ekipler)

Bugün ve Gelecek için Ortak Prensipler1. Her yurttaş ölüm konusunda eşittir2. Ölüm tanısı için açık, basit ve kabul edilebilir tanımlar, kriterler

ve prosedürler olmalı3. Ölüm deklarasyonu için açık yasal prosedürler olmalı4. Klinik ve (yeni) teknik görüşten bağımsız olarak tek bir ölüm

vardır 5. Ölüm deklarasyonu organ naklinden bağımsızdır6. Ölü donör kuralına mutlak riayet7. YBÜ’de etik olmayan tedavilerden kaçınma 8. Akut serebral lezyonların organ nakli için önceden gerekli uygun

tedavileri9. YBÜ’ndeki hastaların hayatlarının sonunun optimizasyonu10. Organ nakliyle sonuçlanma ve iyi tıbbi hizmetin göstergesi olma

Ülkemizdeki Mevzuat ve Pratik Uygulamalar

Kanun

• 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun

• Madde 11: Bu Kanunun uygulanması ile ilgili olarak tıbbi ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak suretiyle, biri kardiolog, biri nörolog, biri nöroşirürjiyen ve biri de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan 4 kişilik hekimler kurulunca oy birliği ile saptanır.

Kanun

• 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun

• Madde 12: Alıcının müdavi hekimi ile organ doku alınması, saklanması, aşılanması ve naklini gerçekleştirecek olan hekimlerin, ölüm halini saptayacak olan hekimler kurulunda yer almaları yasaktır

Kanun

• 1979 yıl 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanun

• Madde 13: 11 inci maddeye göre ölüm halini saptayan hekimlerin ölüm tarihini, saatini ve ölüm halinin nasıl saptandığını gösteren ve imzalarını taşıyan bir tutanak düzenleyip, organ ve dokunun alındığı sağlık kurumuna vermek zorundadırlar. Bu tutanak ve ekleri ilgili sağlık kurumunda on yıl süre ile saklanır.

Kanun• 18 Ocak 2014 28886 sayılı 6514 sayılı Sağlık Bakanlığı ve

Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun

• Madde 11: Bu Kanunun uygulanması ile ilgili olarak tıbbi ölümün gerçekleştiğine, biri nörolog veya nöroşirürjiyen, biri de anesteziyoloji ve reanimasyon veya yoğun bakım uzmanından oluşan iki hekim tarafından kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy birliği ile karar verilir.

Yönetmelik

• 01 Şubat 2012 28191 sayılı Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği

• .... beyin ölümü tutanağının EK-1’de yer alan beyin ölümü kriterlerine göre ve kurallara uygun biçimde düzenlenip düzenlenmediğinin …

Ek 1 beyin ölümü tanısı için bir rehber olup, sağlanması gereken asgari şartları ortaya

koymaktadır.

Bilimsel görüşler ışığında hekimler ek uygulamalar yapabilir.

Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve tüm beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümü olmayan

kaybıdır.

Yorum:

Beyin sapı ölümü / Tüm beyin ölümü

Bitkisel hayat (persistent vegetative state), minimal bilinçlilik durumu (minimal conscious state), locked-in sendromu, derin koma ….

Serebral sirkülatuar arest

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:

a) Komanın nedeninin belirlenmiş olmasıb) Beyin hasarının yaygın ve geri dönüşümsüz

olduğunun belirlenmiş olması

Yorum:

Neden mutlaka bilinecek

Yaygınlık, geri dönüşümsüzlük, kesinlik, mevcut bilimsel veri ile tedavi edilemezlik gösterilecek

BT veya MRG mutlaka OLACAK

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:

c) Santral vücut ısısı ≥32 oC olmasıç) Hipotansif şok tablosu olmaması

Yorum:

Pratik öneri:36 oC’ye ısıtılması (planlanacak apne testine ön hazırlık)

Sistolik kan basıncı erişkinler için > 100 mmHg (vazopresör desteği ile olabilir); pediatrik yaş grubunda normal alt sınırın üstünde olmalı

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:

d) Komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması

Yorum:

Pratik öneri: İlaç düzeyi bakılabiliyorsa ilaç serum düzeyinin terapötik aralığın altına inmesi beklenmelidir.

İlaç düzeyi bakılamıyor ve böbrek ile karaciğer fonksiyonları normal ise ilacın eliminasyon yarı ömrünün 5 katı kadar bir süre beklenmelidir.

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:

d) Komadan geriye dönüşüm sağlanabilecek ilaç etkileri ve intoksikasyonların dışlanmış olması

Yorum:

Pratik öneri: Böbrek veya karaciğer fonksiyonları normal olmayan, ilacın eliminasyon yarı ömrünün 5 katı kadar bir süre beklenemeyecek durumlar veya bahsedilen grup ilaçların verilip verilmediğinden emin olunamayan durumlarda serebral kan akımını gösteren destekleyici testlere başvurularak beyin ölümü tanısına gidilebilir.

Beyin ölümü tanısında gereken ön koşullar aşağıda belirtilmiştir:

e) Beyin hasarından bağımsız şekilde klinik tabloyu açıklayabilecek metabolik, elektrolit ve asit-baz

bozukluklarının olmaması.

Yorum:

Elektrolit, asit baz ve metabolik bozukluklar komanın primer nedeni olmamalı

Arada kalınan vakalarda serebral kan akımını gösteren destekleyici testlere başvurularak beyin ölümü tanısına gidilebilir.

Birinci fıkrada yer alan tüm koşulların tespiti halinde beyin ölümü tanısı için aşağıdaki hususlar

aranıra) Derin komanın olması

b) Beyin sapı reflekslerinin alınmamasıc) Spontan solunum çabasının bulunmaması ve

apne testinin pozitif olması.

Apne testi yapılabilmesi için normotermi, normotansiyon ve normovolemi ön koşulları

sağlanır. Bu koşullarda hastaya uygun mekanik ventilasyon yaklaşımı ile PaCO2’nin 35-45 mmHg

ve PaO2’nin 200 mmHg üzerinde olması sağlanmalıdır. Bu koşullar sağlandıktan sonra hasta mekanik solunum desteğinden ayrılarak

intratrakeal oksijen uygulanmalıdır. Test sonunda PaCO2 ≥60 mmHg ve/veya PaCO2 bazal değerine

göre 20 mmHg veya daha fazla yükselmesine rağmen spontan solunumu yoksa apne testi

pozitiftir.

Yorum:

Uzman hekimler veya konsültan branşlar ayrı ayrı, tekrar tekrar apne testi yapmamalı, en uygun koşullarda, tek bir defa ve tanı koydurucu bir apne testi yapmayı hedeflemelidirler.

İkinci nörolojik muayene içerisinde tekrar bir apne testine gerek yoktur.

En uygun ön koşulların sağlanması apne testinin başarısı için esastır.

Yorum:Ön koşullar:• >36 oC (Amaç: 3 mmHg/dk CO2 yükselmesinin olması)• SKB > 100 mmHg ve pozitif sıvı dengesi (Amaç: testin kardiyo-vasküler komplikasyonlar olmadan tamamlanmması)• 10 dakika %100 oksijenizasyon sonrası test öncesi kan gazında

• PaO2>200 mmHg (Amaç: teste bağlı hipoksemiden korunulması)

• PaCO2 35-45 mmHg (Amaç: CO2 reaktivitesi için en uygun aralık – testin güvenilirliği)

• PEEP 5 cmH2O ve 10-12/dk solunum hızı ile SaO2>%95 (Amaç: testin pulmoner komplikasyonlar olmadan tamamlanabilesi)• Arteriyel kateter takılması (Amaç: kolay arter kan gazı temini)

Pnomotoraks, pnomomediastinum gibi apne testinin yapılmasının mümkün olmadığı tıbbi

durumlarda, hekimler kurulunun belirleyeceği beyin dolaşımının durduğunu değerlendiren bir

destekleyici test yapılır ve test sonucu beyin ölümü tanısı ile uyumlu ise beyin ölümü tespiti

tamamlanır.

Yorum:

Dolaşımı değerlendiren destekleyici test yapılmasını gerektiren durumlar

• Apne testine ön koşullar sağlanamadığı için başlanamayan vakalar• Apne testinin yeterli CO2 yükselmesi sağlanamaması veya kardiyovasküler sorunlar nedeniyle tamamlanamadığı vakalar • Beyin sapı refleks muayenesinin tam ve güvenilir yapılamadığı vakalar

Aşağıdaki bulgular beyin ölümü tanısına engel oluşturmaz

a) Derin tendon reflekslerinin alınmasıb) Yüzeyel reflekslerin alınması

c) Babinski işaretinin bulunmasıd) Spinal refleks ve otomatizmaların olması

e) Terleme, kızarma, ateş ve taşikardi bulunmasıf) Diabetes insipitus olmaması.

Yorum:

Beyin ölümünde beyin ve beyin sapı ölümü mevcuttur, spinal kord ve periferik sinirler intakttır.

Periferik ve spinal kord kökenli spontan hareketler gözlenebilir; nöbet ekarte edilmelidir (nöbet varlığı beyin ölümü tanısı ile bağdaşmaz)

Spinal refleksler servikal düzeyin üzerindeki uyaranlar ile ortaya çıkıyorsa beyin ölümü tanısı ile bağdaşmaz.

Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;a) Beyin ölümü tanısının konulduğu birinci

nörolojik muayenedeki klinik tablonun; yeni doğanda (2 aydan küçük) 48 saat, 2 ay-1 yaş

arası 24 saat, 1 yaş ve üzerindeki çocuklarda ve yetişkinlerde 12 saat ve anoksik beyin

ölümlerinde 24 saat sonra yapılan ikinci nörolojik muayenede de değişmeden devam ettiği

gözlenmelidir.

Yorum:Bekleme süresi ile ilgili süreç, tanı ile ilgili uzman hekimler ilk nörolojik muayeneyi tamamladıktan sonra başlar. İlk nörolojik muayenede apne testi yapılmalı, daha sonra tekrar edilmemelidir.

Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;b) Klinik beyin ölümü tanısı almış vakalarda, yeni

doğan (2 aydan küçük) grubunda iki adet destekleyici test, 2 ay ve üzerindeki diğer

vakalarda ise hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuvar yöntemi ile beyin ölümü tanısı

teyit edilir.

Yorum:

Destekleyici test = nörofizyolojik test veya beyin dolaşımını değerlendiren test

Laboratuvar yöntemi = ???

Beyin ölümü tanısı konan vakalarda;c) Klinik olarak beyin ölümü tanısı konulan vakalar için beyin dolaşımını değerlendiren bir destekleyici

test yapılmış ve yapılan bu test beyin ölümü ile uyumlu ise ikinci nörolojik muayene için

beklemeye gerek kalmaz.

Yorum:

Beyin dolaşımını değerlendiren test yapılması apne testini yapmamak veya bekleme süresini ortadan kaldırmak için rutin bir pratik haline getirilmemelidir.

1. Kanıtlanmış katostrofik geriye dönüşümsüz beyin hasarı

2. Metabolik bozukluk olmaması Kan şekeri 60-400 mg/dl Sistolik kan basıncı>100 mmHg

3. Entoksikasyon veya zehirlenme olmaması4. Vücut ısısı>32 C°

Beyin Ölümü Muayenesine Başlamak İçin Gerekli Şartlar

Trigeminal Uyarı

add video

Ağrılı Uyaran - Yanıtlı

add video

Ağrılı Uyaran – Supraorbital Çentik

add video

Ağrılı Uyaran – Meme başı

add video

Ağrılı Uyaran – Tırnak Yatağı

add video

Spinal Refleks Hareketler

add video

Beyin ölümü hastasında görülebilecekistemsiz hareketler

add video

Lazarus Bulgusu

add video

Işık Refleksi – Normal yanıt

add video

Işık Refleksi-Yanıtsız

add video

Kornea Refleksi–Normal Yanıt

add video

Kornea Refleksi - Yanıtsız

add video

Okulosefalik Refleks – Normal Yanıt

add video

Okulosefalik Refleks - Yanıtsız

add video

Okulovestibüler Refleks- Normal Yanıt

add video

Okulovestibüler Refleks - Yanıtsız

add video

Farenks Refleksi

add video

Trakeal Aspirasyon - Normal yanıt

add video

Trakeal Aspirasyon - Yanıtsız

add video

Apne Testine Başlamak için

1. Vücut ısısı>36 C°2. Sistolik kan basıncı > 100 mmHg3. En az 6 saatlik övolemi

Apne Testi

10 dakika %100 oksijenPEEP 5 cmH2O

10-12/dk solunum hızı

add video

Apne Testi

1. PaCO2 35-45 mmHg2. PaO2>200mmHg3. SaO2>%95

Apne Testi

add video

• PaCO2>60 mmHgve

• Δ PaCO2 > 20 mmHg

Apne Testi

8 dakika sonra spontan solunum yok ise

• Akciğerlere hava giriş çıkışına yol açacak kadar spontan solunum – göğüs hareketi başlarsa test sonlandırılır

• Beyin ölümü yoktur.

Apne Testi

• Test sırasında hemodinamik instabilite gelişirse yeniden ventilatöre bağlanır

• Kan gazı alınır• PaCO2>60 mmHg

ve• Δ PaCO2 > 20 mmHg ise beyin ölümü değilse ek test

Apne Testi

Apne Testi

• 8 dakika bekledikten sonra kan gazında Pa CO2 yükselmediyse ve hemodinamik olarak hasta stabil ise 2-3 dakika aralıklarla kan gazı alınarak test sürdürülür

Spontan Solunum?

add video

Beyin Ölümünde Destekleyici Testler

Kimlere Destekleyici Test(mevzuat)

• Apne testi yapılamayan, tamamlanamayan vakalar

• İki aydan küçük yaş grubundaki vakalar (iki adet)

Kimlere Destekleyici Test(bilimsel)

• Tüm beyin ölümü muayene ile ortaya koyulamaz hemisferleri fonksiyon veya dolaşım olarak değerlendiren bir destekleyici teste gerek var

• Üç kardinal bulgunun var olduğu, doğru değerlendirilmiş hiçbir vakada geri dönüş olamaz, tüm zaten pratik olarak %100 ifade etmemektedir test ile vakayı ek riske sokmaya gerek yok

Kimlere Destekleyici Test

• Beyin sapı refleksleri tam ve güvenilir olarak değerlendirilemiyorsa

• Apne testine ön koşullar sağlanamadığı için başlanamıyorsa, apne testi kardiyovasküler instabilite veya hedef PaCO2 düzeylerine ulaşılamadığı için sonuçsuz kalıyorsa

Mutlaka yapılmalı, mutlaka dolaşımı değerlendiren test olmalı

Kimlere Destekleyici Test

• İlaç etkisinin ekarte edilemediği vakalarda• Metabolik bozuklukların sürece katkısından

emin olunamayan vakalarda• Hipoksik iskemik ensefalopati vakalarında• Pediatrik yaş grubunda• Üst servikal lezyon

Tercihen yapılmalı, tercihen dolaşımı değerlendiren test olmalı

Kimlere Destekleyici Test

• Bekleme süresini kısaltmak amacıyla

Yapılabilir, mutlaka dolaşımı değerlendiren test olmalı

Kimlere Destekleyici Test

• Spinal veya periferik kökenli mueyene bulguları varlığında

Yapılabilir, tercihen dolaşımı değerlendiren test olmalı

İdeal bir test nasıl olmalıdır ?

1. Düşük yanlış pozitif oranı (ve düşük yanlış negatif oranı)

2. İlaçlardan, metabolik tablodan ve artefaktlardan etkilenmemelidir

3. Teknik ve uygulama yöntemleri bakımından standardize edilmiş olmalıdır

4. Kullanımı kolay ve güvenilir olmalıdır

1 - Elektrofizyolojik Testlera- EEGb- Uyandırılmış Potansiyeller [BAEP, SEP]

2 – Serebral Kan Akımına Yönelik Testlera- Transkranial Dopplerb- Sintigrafic- Konvansiyonel (kateter) anjiografid- MR anjiyografie- BT anjiyografi

Destekleyici Testler

ELEKTROENSEFALOGRAFİ•En az sekiz skalp elektrodu•İnterelektrot empedans 100 ve 10000 Ω arası•Elektrotlar arası mesafe en az 10 cm•Duyarlılık en az 2μV•Kayıt süresi en az 30 dakika•Yüksek frekans filtresi en az 30 Hz•Düşük frekans filtresi en fazla 1 Hz•Kayıt sisteminin sağlamlığından emin olunmalı•Ağrılı ve audiovisüyel uyaranlara yanıtsızlık gösterilmeli

EEG - Dezavantajlar

• Artefaktlara duyarlılık nedeniyle yanlış negatif sonuç ihtimali

• İlaç/sedasyon nedeniyle yanlış pozitif sonuç ihtimali

BAEP/SEP- Dezavantajlar

• İlaç/sedasyon ile baskılanma EEG’ye göre daha zor

• Ancak sadece fokal bir yolak testi

TRANSKRANİAL DOPPLERİnsonasyon bilateral yapılmalıBifazik akım veya sistolik “spike” varlığı gösterilmeliAkım yokluğu tanı koydurucu değil

SEREBRAL SİNTİGRAFİİzotop oluşturulduktan 30 dakika sonra enjekte edilmeli30-60 dakika ve 2 saat sonra 500000 sayımlı statik görüntü elde edilmeliKaraciğerde Tc99m tutulumu enjeksiyonun doğruluğu açısından referans olarak kullanılabilir

SEREBRAL ANJİOGRAFİ

Kontrast yüksek basınç altında hem ön hem arka dolaşıma enjekte edilmeliKarotid veya vertebral arterin kafa kaidesi içerisine girdiği seviyeden itibaren dolum gözlenmemeliEksternal karotid arter sahasında dolaşım varlığı gözlenmeli

SSA değerlendirmesi - Avantajlar

• İlaç/sedasyon ve metabolik bozukluklardan etkilenmez

• Global olarak beyin hakkında bilgi verir (kortikal + subkortikal, serebral hemisferler + arka fossa)

• Yanlış pozitif oranı çok düşük

ÖzetDuyarlılık Özgüllük

EEG %20-90 %90

SPECT %96 %100

TCD %89-95 %99

Young ve Lee, Neurocritical Care, 2006

Klinikmuayene EEG SEP BAEP Kan akımı

testleri

Beyin sapı fonksiyonları Evet Hayır Kısmi Kısmi Kısmi

Serebral hemisfer fonksiyonları Hayır Evet Kısmi Hayır Evet

Sedatiflerden etkilenme Evet Evet

Standart dozlarda

hayırHayır Hayır

Yanlış pozitivite Hayır Evet Evet Evet Hayır

Tek başına tanı koyduruculuk Evet Hayır Hayır Hayır Evet

Standardizasyon Evet Evet Evet Evet Kısmen

Yaygınlık Evet Evet Kısmen Kısmen Kısmen