Modelo Global TriggerToolsMR

2 congreso internacional en Seguridad del Paciente 2017. Santiago de Chile

FUNDACION PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTEUniversidad Finis Terrae

Dr Eduardo Schnitzler .Universidad Austral. Argentina

UTILIZACIÓN DE GLOBLAL TRIGGER TOOL PARA EL ANÁLISIS DE DAÑO Y LA REDUCCIÓN DE EVENTOS DE SEGURIDAD : EXPERIENCIA DE SU UTILIZACIÓN

EN ADULTOS Y EN PEDIATRÍA

Hospital Universitario Austral

Farm Ana FajreldinesDpto de Calidad y Seguridad del paciente

EVENTOSADVERSOSMOR ERRORES

REPORTE VOLUNTARIO

MONITOREO CONTINUO DE INDICADORES

REVISIONES SISTEMATICADE HISTORIAS CLINICAS

ATENEOS MM

GGT

Eventos centinela

PSI

Metodología GTT

• Consiste en la revisión retrospectiva de una muestra aleatorizada de historias clínicas de pacientes internados, utilizando gatillos o indicios para identificar posibles efectos adversos.

• Permite identificar eventos adversos,

• El nivel de daño de cada evento

• Evaluar la tendencia, objetivando el resultado de las estrategias de mejora.

No identifica cada evento en cada pacienteTiempo límite de revisión por historiaIDMS TT for measuring adverse drug events

Evento Adverso- Daño- Resultado

Una injuria física no intencionada como resultadodel cuidado médico que requiere monitoreo, tratamientou hospitalización o que resulta en la muerte.

Comisión y no omisión.

INTRODUCCIÓN

GTT buscan en la historia clínica datos disparadores que pongan en evidencia el eventual daño SUFRIDO por el

paciente.

Categorías de daño National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

DAÑO

Daño temporal en el paciente que requiere intervención

Daño temporal que requiere internación o prolongación de la misma

Daño permanente

Requiere sostén vital

Muerte

Reglas y Método

• Equipo de revisión: 2 + 1

• Muestra seleccionada: 10 cada 2 semanas. Seleccionar tb 30 d previos

• 6 módulos ( cuidados, medicación, cirugía, ICU, perinatal, Emergencias)

• Codificación al alta, epicrisis, hoja de medicación, laboratorio, órdenes médicas, parte quirúrgico, parte de anestesia, notas de enfermería, actualizaciones, otras.

• Del gatillo al evento adverso

• Si el EA está presente en la admisión debe ser reportado.

Colección de los datos

EA cada 1000 días pacienteEA cada 100 admisiones% de admisiones con EA

IHI

10

Hojadecargadeglobaltriggertool(versiónenespañol).AnexoBenwhitepaper

ModulodecuidadosMarcarcon+

Descripcióndeleventoydaño(categoríasE-I) Modulodemedicación Marcarcon+

Descripcióndeleventoydaño(categoríasE-I)

C1 Transfusiónousodehemocomponentes M1 Clostridiumdifficilepositivo

CA Códigoderespuestarápida(llamadaateams) M2Tiempoparcialdetromboplastina

mayora100segC3 Diálisisdecomienzoagudo M3 RINmayora6C4 Hemocultivopositivo M3 Glucosamenora50mg/dl

C5 Rxoecodopplerp/estudiosTVP M5BUNoCrsmayora2veceselnivel

basalC6 Descensodemasdel25%hematocrito M6 AdministracióndevitaminaK

C7 Caídadepaciente M7 AdministracióndedifenhidraminaC8 Ulcerasporpresión M8 UsodeflumazenilC9 Re-internaciondentrode30dias M9 UsodenaloxonaC10 Restricciónfísica M10 Usodeanti-eméticosC11 Infecciónasociadaalaatenciónmedica M11 Sobresedación/hipotensión

C12 Accidentecerebro-vasculardentrodelhospital M12Ceseabruptodelaadministracióndeun

medicamentoC13 Transferenciaaniveldemayorcuidado M13 OtrosC14 ComplejizaciondealgúnprocesoC15 Otros

Modulodequirófano ModulodeUCIS1 Reingresoaquirófano I1 ComienzodeneumoníaS2 Cambiodeprocedimiento I2 Re-ingresoaUCIS3 AdmisiónenUCI I3 ProcedimientosdentrodeUCIS4 Intubacion-reintubacion-Bipapenlapostanestesia I4 Intubación,re-intubaciónS5 RXintracirugíaopostanestesia ModulodeobstetriciaS6 Muertepostoperatoriaointraoperatoria P1 Usodeterbutalina

S7 Ventilaciónmecánicamasalladelas24hsdelacirugía P2 Laceraciónde3° o4° grado

S8 Usodeadrenalina,noradrenalina,naloxonaoflumazenil P3 Recuentodeplaquetasmenora50.000

S9 Troponinapositivapostoperatmayora1,5ng/ml P4

Perdidadesangremayora500mlenpartovahinalomayora1000mlen

Cesárea

S10 Daño,reparaciónoremocióndeórgano P5 PedidodeconsultasespecialesS11 Otracomplicaciónenlacirugía P6 Agentesocitotoxicos

P7 Pedidodeinstrumentaciónespecial

Identificacióndepaciente:______________________________________ P8 AnestesiageneralTotaldeeventos:___________________________________________________________ Modulodeemergencias

Totaldedíasdehospitalización(escribaobservacionesaldorsodeesteimpreso):_________________________________________________________ E1

Re-ingresoaemergenciasdentrodelas48hs

E2Tiempodeobservaciónenemergencias

mayora6hs

Ejemplo

• El paciente fue internado por Neumonía de la Comunidad y recibe tratamiento con amoxicilina.

• Se detecta suspensión del tratamiento Día 1 (susp abrupta de tratamiento) M12

• Se indica benadryl IV (M7)• Actualización: refiere erupción y picazón ( )• EA: reacción a drogas.

Eventos adversos en hospitales: 10 veces más frecuentes de lo conocido

GlobalTriggerTool,IHI

Indicadoresdeseguridad,AHRQ

Sistemashospitalariosdereportevoluntario

Fuente:Classenetal,“GlobalTriggerToolShowsThatAdverseEventsinHospitalsMayBeTenTimesGreatherThanPreviosulyMeasured,HealthAffaires,2011

354

35

4

Prevalenciadeeventosadversos

ElGlobalTriggerTooldetectamuchosmáseventosdeseguridad queotrossistemas

ElGlobalTriggerTooldetectamuchosmáseventosdeseguridad queotrossistemas

ElGlobalTriggerTooldetectamuchosmáseventosdeseguridad queotrossistemasutilizados

3HospitalesUniversitariosde+de500camasFondosexternosparainvestigaciónenSPProgramasinternosdeSPReconocimiento(premios,public.einiciativas)

795pacientes,mayoresde18años1-31octubrede2004Estadíamayorde48hsAnálisisdelasHC

DiversosestudiosinternacionalessiguendemostrandoquelosEAsondetectadosconmejorprecisiónconGTT.Hibberetal(2014),Rutbergetal(2014),Wawschele(2015)

INTRODUCCIÓN

GGT

33,2%adm

91ev/1000d49ev /100adm

Adaptación, implementación, validación y análisis de resultados de la herramienta Global Trigger tool para la medición de eventos adversos asociados a la atención sanitaria

Farm. Ana Fajreldines

Dpto. de Calidad y seguridad del paciente

Septiembre 2014

13

•Nobuscacausalidadniculpabilidad•NobuscasielEAfueprevenibleono•Nobuscafallasdeproceso

BúsquedaproactivaydocumentadadedañoenlaHCsobredatosgatilloysobreotrosdatosqueelobservadorconsidererelevanteparaconcluirquehuboonoEA.“Larealidaddelaherramientanoesloquepasoenelhospitalsinoloqueelpacientesufrió”(1).

(1)WhitePaper,Institute for Healthcare improvement14

QUEESGTTYQUENOESGTT

QUEDICELALITERATURA:Tabla1

15

GTT KOREA USA Bélgica Suiza

Autory%deadmisionesconEA

Hwangetal: 7% Landriganetal:25,1%

Najjaretal:14,2%

Rutbergetal:20,5%

Kenerlyetal:27,1%

Classenetal:33,2%

Carnevallietal(2013)encontrósoloconelmodulodetriggersdemedicación:26EA/100admisiones.EnHUAunestudiosobremedicaciónmostro31/100admisiones

16

Demografíadelapoblaciónestudiada ConEA SinEA

Mediadeedad(1) 54,9 56,7

Sexo, %sexofememino(2) 17,6 25,7

Mediadedíasdeestancia(3) 4,35 3,13

p diferenciasdemediascuantitativas:p=0.1(1),p=0.03(3)ORsexo:1,3;ORmasdedosdíasdehosp:2,4;ORmasdeundiagnosticoalingreso:4,1;ORpacientesadultosmayores:7,1Totaldedíaspacienteanalizados:741

CARACTERISTICASDELAPOBLACIONESTUDIADA*

1.Traduccióndelwhitepaper

2.Pruebapiloto210ptesValidaciónporsegundo

revisor.3.Redaccióndelprotocoloderecoleccióndedatos4.Pruebadesensibilidady

especificidad(ROC)5.Medicióndeseries

temporales.

*Healthaf 2011Apr;30(4):581-9.10./hlthaff.2011.0190.'Globaltriggertool'showsthatadverseeventsinhospitalsmaybetentimesgreaterthanpreviouslymeasured.ClassenDCetal

Tabla2:Característicaspoblacionales

17

TipodeEATipodedaño

E F G H I TotalRelacionadoamedicación 25 4 0 0 0 29

Relacionadoaprocedimientos

excluidoinfecciones 9 13 0 0 0 22Infecciónnosocomial 18 12 0 0 0 30TVPyotros 2 0 0 0 0 2Ulcerasporpresión 0 0 0 0 0 0

EAdebidoadispositivo 0 0 0 0 0 0Caídas 0 0 0 0 0 0Otros 0 0 0 0 0 0Totales 54 29 0 0 0 83

ESTUDIOPILOTOPERIODO:AGOSTO210PACIENTES

0

10

20

30

40

50

60

E F G H I

GTT

SRVSP

Tabla3:ResultadosGrafico1:SRVSPvsGTT(mismoperiodo,nomismospacientes)

EA/100 admisiones 39,5

¿GTT es una buena herramienta para cuantificar?

18

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD AREA BAJO LA CURVA

IC95% DE

0,76 0,749 0,595 0,53-0,66 0,33

Concordanciaentreobservadores:0,8DE:0,07.Fuerzadelaconcordancia:BUENA

¿SRVSP es una buena herramienta para cuantificar?

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD AREA BAJO LA CURVA

IC95% DE

0,5 0,39 0,29 0,22-0,43 0,18

Tabla4:ROC

Tabla5:ROC

¿QUE RELACION HAY ENTRE GATILLOS Y EA?

19

Numerodegatillos+

NumerodeEA Riesgoaumentado

7,8 1,2 Estancias largas Adultosmayores

Masdeundiagnosticoal

ingreso

6

7 7

6 6 6

5

4

6

5 5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Tabla6:GatillosvsEA

Grafico2:serietemporaldedatosdeEAconGTT(2013-2014)

Demografíadelapoblaciónestudiada ConEA SinEAMediadeedad 62,8 56,7Sexo(%sexofememino) 29,6 70,4Mediadedíasdeestancia 6,21 3,13

Demografíadelapoblaciónestudiada ConEA SinEAMediadeedad 58,7 49,0Sexo(%sexofememino) 61,8 72,4Mediadedíasdeestancia 7,73 3,45

Niveldeseveridad GTT SRVSPE 204 0F 124 2G 8 2H 14 0I 4 0

Total 354(44,5%) 4

Niveldeseveridad GTT SRVSPE 54 1F 29 2G 0 0H 0 1I 0 0

Total 83(39,5%) 4

Demografía y significancia de los datos con y sin EA

Nivel de severidad de los eventos según las metodologías de GTT y SRVSP(se omitieron los indicadores AHRQ)

Escala de daño (NCCMERP)Daño E: daño temporal que requiere intervenciónDaño F: daño temporal que prolonga la internaciónDaño G: daño permanenteDaño H: daño que requiere soporte vitalDaño I: daño que contribuye a la muerte

3HOSPITALESAMERICANOS795casosHOSPITALAUSTRAL210casos

3HOSPITALESAMERICANOS795casosHOSPITALAUSTRAL210casos

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

22

INFECTOLOGÍA

TRABAJOCONEQUIPOSCLÍNICOS

TRIGGER:BROTEDECLOSTRIDIUMDIFICILE

ASOCIADOAMALUSODEINIBIDORESDELABOMBA

DEPROTONES.CAMBIOSDEGPC

FARMACIA

TRIGGERS:PLANESDEHIDRATACIÓN,

ANTICOAGULANTESORALES,SEDOANALGESIA:EDICIÓN

DELMANUALDELFARMACÉUTICOCLÍNICO

EMERGENCIAS

TRIGGER:RE– ADMISIONESNOPROGRAMADAS:

MÁSFRECUENTESLOSFINESDESEMANA.PLANIFICACIÓNDEENTRENAMIENTODELOS

MÉDICOS

QUIRÓFANO

TRIGGER:SANGRADOS,INFECCIONES,SEINFORMÓYVALIDÓCONEQUIPOS

QUIRÚRGICOS

INTRODUCCIÓN

Otrosresultadosdelusodelaherramienta

• Con la herramienta GTT se estudian los casosgraves reportados a SP para dimensionarmejor el daño al paciente y el numero detrigger por caso.

• La herramienta ayuda a precisar si el casoreportado fue o no un evento relacionado a laatención medica.

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

Conocer la incidencia de EA causados por la atención sanitaria en el área de UCI adultos antes y después de intervenir con un paquete de mejoras.

MATERIALES Y MÉTODOSCategorización de daño: la categoría de daño usada fue la de la clasificación internacional de errores de medicación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) recomendada por la herramienta.Paciente con más de una enfermedad: se considero el motivo de ingreso el diagnostico principal, y los diagnósticos secundarios a las demás comorbilidades vigentes registradas en la HCE que no fueron el motivo de ingreso de la hospitalización estudiada.Se considero polifarmacia a la prescripción de 5 o más medicamentos concomitantes.La fuente bibliográfica de consulta de drogas fue la base de datos uptodate versión agosto 2013.

MATERIALES Y MÉTODOS

INTERVENCIÓN:-MONITOREO DE LAS METAS INTERNACIONALES DENTRODE UCI.

-REVISION DE LOS INDICADORES EN ATENEOS MENSUALES.

-REVISION DE LOS CASOS CON DAÑO MENSUALMENTE.

RESULTADOS: Variables asociadas (OR AJ)Variable OR IC95%

Sexofemenino 2,11 (1,05– 3,22)

Longituddeestanciamayor

a10días

6,25 (6,28– 16,43)

Pacientesmayoresa65

años

4,55 (4,63– 11,46)

Presenciadeasistencia

respiratoriamecánica

1,58 (0,98– 1,91)

Presenciademásdeuna

enfermedad

1,2 (0,95– 2,41)

Presenciadepolifarmacia 1,44 (0,94– 1,73)

RESULTADOS

Indicadores de EA de GTT

Indicador Pre intervención Post intervención

EA/100 admisiones 27/100 admisiones 13/100 admisiones

EA/1000 días paciente 54,32 EA/1000 días paciente 23,09 EA/1000 días paciente

RESULTADOS

TIPO DE EVENTOS

Tipo de eventoPre

intervención

Post

intervención

Valor de

pObservaciones

Infecciones nosocomiales 13 (13%) 3 (3%) 0,001Estadísticamente significativo, vigilancia estrecha con

medidas de monitoreo

Eventos adversos a

medicación9 (9%) 5 (5%) 0,05

En la pre intervención sedoanalgesia con morfínicos y

vasopresores, en la post intervención morfínicos y antibióticos

Ulceras por presión 2 (2%) 0 (0%) 0,5 No significativo estadísticamente

Broncoaspiración 3 (3%) 0 (0%) 0,06 No significativo estadísticamente

Sangrado 0% 5 (5%) 0,05Significativo estadísticamente, a trabajar en una nueva

intervención 2015

RESULTADOS

EA pre y post intervención

Infeccionnosocomial;13;

48%

Eventorelacionadoamedicacion;9;

33%

UPP; 2; 8%

Broncoaspiracion;3;11%Sangrado; 0; 0%

Pre

Infeccionnosocomial;3;

23%

Eventorelacionadoamedicacion;5;

39%

UPP; 0; 0% Broncoaspiracion;0;0%

Sangrado; 5; 38%

EventosPostintervencion

APLICACIÓN DE GTT EN PEDIATRÍA Y MONITOREO DE LA TASA DE DAÑO

www.institute.nhs.uk/triggertollportal

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

• Conocer la incidencia de EA causados por la atención sanitaria en toda el área de pediatría.

MATERIAL Y MÉTODOSPacientes y métodos: pacientes pediátricos hospitalizados en el dpto. de Materno Infantil.Criterios de inclusión: pediátricos con al menos dos días de hospitalización.Criterios de exclusión: pacientes mayores a 18 años.Diseño: estudio de incidencia de corte longitudinal.Modo de muestreo: Total de egresos con criterio de inclusión en los meses del estudio y aleatorización con números al azar emitidos por Excel, Windows 7.

MATERIAL Y MÉTODOSCategorización de daño: Se utilizo la clasificación internacional de errores de medicación del National Coordinating Council for Medicación Error Reporting and Prevención (NCCMERP) recomendada por la herramienta.

Motivo de ingreso_ICD-9

La fuente bibliográfica de consulta de drogas fue la base de datos uptodate versión agosto 2013.

RESULTADOS: TASA DE EA

Área bajo la curva: 6,8 (IC95% 5,59-7,18)12% de pacientes con EA

ESTUDIOVIGENTE

¿Qué pasa con la población pediátrica?

38

El Hospital for Sicks Childreen de Toronto y otros en Canadá, han podido evaluar daño en pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), 23%. Cincinatti Children ´s hospital 36,7% EA GTT para pediatría.

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

AREA BAJO LA CURVA

IC95% DE

0,5 0,75 6,8 5,59-7,18 0,8

Estudiode50casosdeUCIP,totaldedíasdeestancia:231%mujeres58%.Mediadeedad51meses,rango1-132.12%,

CONCLUSIONES GENERALES

• La herramienta GTT incorporada a la gestión de seguridaddel paciente da información objetiva en términos dereducción de daño.

• Para generar evidencia sobre esta herramienta nos hacefalta diseñar estudios controlados.

• La utilización de la información que arroja GTT es relevantepara el trabajo con los equipos clínicos.

• La utilización de la HC como documento para la gestión dela seguridad del paciente es de vital importancia, aunque lastasas de daño sean proporciones que salen de muestras.

INTRODUCCIÓN

-Daño G,H,I:-Daño I: análisis causa raíz (ACR)-Daño E,F: Pareto trimestral

RESULTADOS: ICD-9 de las muestrasDiagnostico según ICD-9 Pre Post

Neoplasias 8 (8%) 5 (5%)

Enfermedades del aparato digestivo 10 (10%) 11 (11%)

Enfermedades endocrinas, nutritivas, del

metabolismo e inmunidad

11 (11%) 13 (13%)

Enfermedades del sistema osteo-mioarticular

y tejido conjuntivo

16 (16%) 14 (14%)

Enfermedades del aparato respiratorio 21 (21%) 23 (23%)

Enfermedades del aparato genitourinario 13 (13%) 13 (13%)

Partos y cesáreas de riesgo 2 (2%) 5 (5%)

Enfermedades infecciosas y parasitarias 19 (19%) 16 (16%)

RESULTADOS: caracterización de las muestras

Característica Pre intervención Post intervención Valor de p

Media de edad y DS 54,2 +15,67 54,6+11,31 0,1

Sexo femenino 54% 55% 0,5

Media días estancia 5,61 7,13 0,4

Total días paciente

estudiados

497 563 0,06

DISCUSIÓN Y DEBILIDADES

• Intervención multifacética fue positiva para la reducción del daño asociado a la atención sanitaria.

• La herramienta fue en si misma una intervención de mejora.

• Pequeño tamaño de la muestra.• Datos de una sola institución.• Numero de revisores (3) debieran ser mas para reducir la

probabilidad de sesgos.

RESULTADOS

Tipo de daño

Tipo de daño Pre intervención

Post intervención

E (daño que requiere intervención clínica) 13 (48,15%) 9 (69,2%)

F (daño que prolonga la hospitalización en UCI) 14 (51,85%) 4 (30,8%)

G (daño permanente que no disminuye la capacidad vital) 0 0

H (daño que requiere soporte vital) 0 0

I (daño que provoco o contribuyo a la muerte del paciente) 0 0

Eventos adversos en hospitales: 10 veces más frecuentes de lo conocido

GlobalTriggerToolpediatric

patients

INTRODUCCION