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Mlle GARNERO AudeInterne anesthésie-réanimation
Hôpital de Font-Pré ToulonDESC de réanimation médicale
Lundi 7 février 2011
UbiquitaireAllergie, colonisation, invasion Invasion = immunodépression
Fumigatus > 50 %, flavus, terreus, niger, versicolorSegal, BH, Walsh, TJ. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707
Segal, B. Blood 2005; 105:2239
Introduction
Introduction
Recherche de levures et de champignons filamenteux systématique chez patients à risque.
Seuls prélèvements tissulaires ou sites normalement stériles spécifiques.
Examen direct oriente diagnostic et parfois seul argument biologique : systématique, réalisé rapidement avec techniques spécifiques.
Histologie : caractère invasif de l’infectionPrésence d’Aspergillus à interpréter en fonction du
risque de colonisation et de immunodépression
Introduction
Introduction
Critères d’infection fongique invasive probable
Facteurs liés à l’hôteNeutropénie récente (<0.5 x 109 PNN/L > 10 j)Greffe de cellules souches hématopoiëtiquesCorticothérapie prolongée > 0.3 mg/kg/j d’équivalent
prednisone > 3 semTrt immunosuppresseur T < 90jImmunodéficience
Critères d’infection fongique invasive probable
Critères cliniquesAtteinte des voies respiratoires bassesTrachéobronchiteInfection nasosinusienneInfection SNC
Critères d’infection fongique invasive probable
Critères mycologiquesTest direct (cytologie, microscopie, ou culture) :
Champignons dans expectorations, LBA, prélèvement bronchique ou aspiration sinusienne.
Test indirect : galactomannan antigen dans plasma, sérum, LBA, ou LCR; 1,3-β-D-glucan dans sérum.
BiopsiesDenning, DW. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16:277
Latgé, JP. Curr Top Med Mycol 1995; 6:245
Culture tissulaire, 4 sem
Prélèvements bronchiques = colonisation
LBA suffisant si immunodépression sévère + signes cliniques et radiologiques
Hémocultures = souillure
Diagnostic histologique = certain
Diagnostic histologique
Incidence : 5,8%Mortalité : 80%0,3% des chocs septiquesHSHCNouveaux azolés et échinocandines
efficaces et peu d’EI
Facteurs de risque
Haut risqueNeutropénieOnco-hématoGreffe de cellules souches
hématopoiëtiques
Facteurs de risque
Risque intermédiaireCorticothérapie au long coursGreffe de moelle autologueBPCOCirrhose avec durée de séjour en réa >
7 jCancer solideVIHTransplantation pulmonaireTrt immunosuppresseur
Facteurs de risque
Risque faibleBrulésTransplantation d’organe autreCorticothérapie < 7 jSéjour en réa > 21 j MalnutritionChirurgie cardiaque
Facteurs de risque
Aspergillose pulmonaire Douleurs thx, toux, hémoptysie, dyspnée
Schwartz, S, Thiel, E. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:21.
Hachem, R, Sumoza, D, Hanna, H, et al. Cancer 2006; 106:1581
Aspergillose chronique invasiveProgression lente, toux, hémoptysie, fébricule
Binder, RE, Faling, LJ, Pugatch, RD, et al. Medicine (Baltimore) 1982; 61:109
AspergillomeDeveloppement dans cavité pré-existente,
hémoptysie
Formes cliniques
TrachéobronchiteTransplantation pulmonaireDyspnée, toux, wheezing, expectorations
Miller WT, Jr, Sais, GJ, Frank, I, et al. Chest 1994; 105:37
Kemper, CA, Hostetler, JS, Follansbee, SE, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:344
Sawasaki, H, Horie, K, Yamada, M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:198
Aspergillose disséminéeSepsis, signes abdominaux, nerveux, oculaires
Formes cliniques
Endocardite : valves prothétiques per-op, KTC, toxicomanes, embolies, mortalité 100%
El-Hamamsy, I, Dürrleman, N, Stevens, LM, et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:359
Le Moing V, Lortholary O, Timsit JF, et al. Clin Infect Dis. 1998; 451-60
Aspergillose sinusienne : extension cérébraleArtico, M, Pastore, FS, Polosa, M, et al. Neurosurg Rev 1997; 20:135
Mylonakis, E, Rich, J, Skolnik, PR, et al. Medicine (Baltimore) 1997; 76:249
Aspergillose cutanée, endophtalmieRiddell Iv, J, McNeil, SA, Johnson, TM, et al. Medicine (Baltimore) 2002; 81:311
D'Antonio, D, Pagano, L, Girmenia, C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:362
Aspergillose gastrointestinale : abdomen aiguCappell, MS. Dig Dis Sci 1991; 36:1500
Formes cliniques
Souvent absent chez non neutropénique
RT : nodules, infiltrat diffus, cavités, atélectasiesRau, WS. Mycoses 1997; 40 Suppl 2:25
TDM : nodules + verre dépoli = halo = hémorragie péri-
lésionnelle croissant gazeux = nécrose et cavitation
Greene, RE, Schlamm, HT, Oestmann, JW, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:373.
Caillot, D, Couaillier, JF, Bernard, A, et al. J Clin Oncol 2001; 19:253
Diagnostic radiologique
Diagnostic radiologique
Diagnostic radiologique
Diagnostic radiologique
Diagnostic radiologique
Diagnostic biologique
Membrane cellulaire ELISAHydrate de carbone hydrosoluble
Sérum +++LBA : précoce et sensible
Meersseman, W, Lagrou, K, Maertens, J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27
Bergeron, A, Belle, A, Sulahian, A, et al. Chest 2010; 137:410
Maertens, J, Maertens, V, Theunissen, K, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1688
urines, LCRKlont, RR, Mennink-Kersten, MA, Verweij, PE. Clin Infect Dis 2004; 39:1467
Galactomannan
Mennink-Kersen, Lancet 2003
Interêt avant signe clinique et radio si FdRMaertens, J, Van Eldere, J, Verhaegen, J, et al. J Infect Dis 2002; 186:1297
Méta-analyse, Cochrane : Se : 55 à 90% Sp : 75 à 95%Selon population, cut-off, nombre de
prélèvementsPfeiffer, CD, Fine, JP, Safdar, N. Clin Infect Dis 2006; 42:1417
Leeflang, MM, Debets-Ossenkopp, YJ, Visser, CE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD007394
VPN élevée en onco-hématoPrédictif du devenir si aspergillose invasive
Koo, S, Bryar, JM, Baden, LR, Marty, FM. J Clin Microbiol 2010; 48:1255.
Galactomannan
Trt anti-fungique diminue SeTamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641
Marr, KA, Laverdiere, M, Gugel, A, Leisenring, W. Clin Infect Dis 2005; 40:1762
FP : pipé-tazo et amox-clav, 5j après arrêtMattei, D, Rapezzi, D, Mordini, N, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:5362
Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834
FP : Penicilium, HistoplasmaWheat, LJ, Hackett, E, Durkin, M, et al. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:638.
Tamma, P. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:641
FP : GVH gastro-intestinale après greffe de moelle :
Asano-Mori, Y, Kanda, Y, Oshima, K, et al. J Antimicrob Chemother 2008; 61:411
Galactomannan : limites
Non Sp Pickering, JW, Sant, HW, Bowles, CA, et al. J Clin Microbiol 2005; 43:5957
Obayashi, T, Negishi, K, Suzuki, T, Funata, N. Clin Infect Dis 2008; 46:1864
Membrane cellulaire nbreux champignonsVPN infection fongique invasive élevéeFP
Albumine, dialyse, infections bactériennesDigby J, Kalbfleisch J, Glenn A, et al. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10: 882–5
Amox-clavMennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. N Engl J Med 2006; 354:2834.
Diagnostic précoce Senn, L, Robinson, JO, Schmidt, S, et al. Clin Infect Dis 2008; 46:878.
1,3-β-D-glucan
Bennett et al, NEJM 2006
Pas de standardisationDonnelly, JP. Clin Infect Dis 2006; 42:487
Interférence avec anti-coagulantsGarcía, ME, Blanco, JL, Caballero, J, Gargallo-Viola, D. J Clin Microbiol 2002; 40:1567
Galactomannan > PCR + β-D-glucanKawazu, M, Kanda, Y, Nannya, Y, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2733
Interêt dans le LCRHummel, M, Spiess, B, Kentouche, K, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3989
VPN +++White, PL, Linton, CJ, Perry, MD, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:479
Galactomannan + PCR Se 83 %, Sp 70 %VPN 98 %
Florent, M, Katsahian, S, Vekhoff, A, et al. J Infect Dis 2006; 193:741
PCR
ARNm : replication active
Associé au galactomanann 128 neutropéniques febriles : 14
aspergillosesYoo, JH, Choi, JH, Choi, SM, et al. Clin Infect Dis 2005; 40:392.
Doit être évaluée
Nucleic acid sequence-based amplification
Recherche d’anticorps
Stigmate d’allergie à de nombreux champignons
Pas utile pour le diagnostic d’aspergillose invasive
Precipitin reaction
Diagnostic certain = histologique
Colonisation des voies aériennes
Hôte + clinique + pararaclinique
Galactomannan et 1,3-β-D-glucan : VPN
PCR et NASBA : à évaluer
Conclusion