médicamenteuses dans la maladie

d’Alzheimer

Olivier Henry, Hôpital Emile Roux AP-HP avril

2014Conflit d’intérêt: aucun

±

Limites des médicaments

oControversés,

oEfficacité modeste,

oDifficile à évaluer (échelles, fonctions cognitives fluctuantes, aidants,…)

oCuratifs?

oEre post-médiator

?

Willis et al., frontiers in neurology, 2013Willis et al., frontiers in neurology, 2013

Interventions cognitives, motrices

Interventions nutritionnelles

Thérapeutiques non médicamenteuses et

symptômes dans la démence

• Etude longitudinale randomisée en simple aveugle de 6 mois, sur 3 types de stimulations, motrices, activités quotidiennes (ADL) et cognitives chez patients avec

MMSE < 24 chez 146 résidents de 5 maisons de retraite, 6 jours par semaine

Luttenberger et al, J Am Geriatr Soc Luttenberger et al, J Am Geriatr Soc 2012

Thérapeutiques non médicamenteuses et

symptômes dans la démence

Luttenberger et al, J Am Geriatr Soc Luttenberger et al, J Am Geriatr Soc 2012

Thérapeutiques non médicamenteuses et

symptômes dans la démence

Luttenberger et al, J Am Geriatr Soc Luttenberger et al, J Am Geriatr Soc 2012

La stimulation cognitive optimise le

fonctionnement cognitif:

oMémoire

o Langage

o attention

La stimulation cognitive les méthodes:o Petits groupes de 8 à 10, plusieurs

séances;

o Solliciter les capacités restantes, socialisation;

o Noms participants, date, période année, revues de presse, exercices divers sur différents aspects des fonctions intellectuelles;

o Aspects psycho-affectifs par le dimension collective

Jeux video…

Peuvent être utilisés chez patients déments:Cycles, tapis de danse, capteurs de mouvements, caméras,…

Jeux vidéo actifs et/ou avec exercice sont supérieursBoulay et al, Technol Health Care 2011Maillot et al, geriatr PsycholNeuropsychiatr Vieil 2012Oei et al, PloS One 2013Padala et al, J Aging Res 2012

Boulay et al, Technol Health Care 2011Maillot et al, geriatr PsycholNeuropsychiatr Vieil 2012Oei et al, PloS One 2013Padala et al, J Aging Res 2012

Amélioration des fonctions exécutivesEt des doubles tâches

Pichierri et al, Clin Interv Aging 2012

Pichierri et al, Clin Interv Aging 2012

Paru dans « 20 minutes »…

Boulay et al, Technol Health Care 2011Maillot et al, geriatr PsycholNeuropsychiatr Vieil 2012Padala et al, J Aging Res 2012

Boulay et al, Technol Health Care 2011Maillot et al, geriatr PsycholNeuropsychiatr Vieil 2012Padala et al, J Aging Res 2012

Amélioration équilibre et marche

La danse contemporain

e

• Améliore l’attention après 6 mois d’activité une fois par semaine, et l’adaptabilité cognitive (73 ans, MMSE à 27,5)

Coubard et al, Frontiers in Aging Neurosciences Coubard et al, Frontiers in Aging Neurosciences 2011

Musique et autres stimulations

• Chez les plus de 85 ans, MMSE de 5 à10, plusieurs stimuli testés: musique, sociaux conversations, animaux peluche, animaux de compagnie, manipulations (ballons), tâches (enveloppes) et jugement sur agitation physique et verbale

• Tous efficaces sauf manipulation sur l’agitation physique et verbale, pas de supériorité claire de la musicothérapie

Cohen-Mansfield et al, JAGS 2010Cohen-Mansfield et al, JAGS 2010

oMusicothérapie réceptive, type « relaxation »

�Utilisée dans anxiété, dépression et troubles cognitifs,

�De type analytique, pour favoriser l’expression des capacités restantes

oMusicothérapie active, avec pratique instrumentale

Musicothérapie

Guetin et al, 2008Guetin et al, 2008

Patients cérébro-lésés

Musicothérapie: méta-analyse

• Etudes souvent de méthodologie discutable

• Ne permettent cependant pas de rejeter cette approche

• Mais nécessitent d’en préciser l’utilisation

Koger et al, Cochrane Database Syst Rev 2000 Koger et al, Cochrane Database Syst Rev 2000

Musicothérapie passive

Pl

Musicothérapie passive

Etude randomisée pour évaluer l’esffet de la musicothérapie sur l’anxiété et la dépression,

Une séance par semaine pendant 24 semaines, avec musicothérapie selon méthode en U, évaluation par échelles d’Hamilton et GDS,

Efficacité semaines 4 à 16, qui se maintient 8 semaines après l’arrêt

Guétin et al, Dement Geriatr Cogn Disord Guétin et al, Dement Geriatr Cogn Disord 2009

Musicothérapie: effets

Patients suivis 10 semaines, participation régulière et amélioration de:�L’anxiété,�La dépression,�La charge physique et morale ressentie par l’accompagnant principal�Dès les premières séances Guetin et al, l’encéphale 2009Guetin et al, l’encéphale 2009

Guetin et al, l’encéphale 2009Guetin et al, l’encéphale 2009

39 patients atteints de maladie d’Alzheimer sévère (MMSE: 4,7) ont été soumis soit à une musicothérapie passive, soit à une musicothérapie active, et comparés àun groupe contrôle, après randomisation, 30 minutes une fois/semaine, pendant 10 semaines.Les critères de jugement étaient le « stress », le comportement et les symptômes évalués par l’échelle BPSD(Behavorial and psychological symptoms of dementia) àcourt (5 min) et long ( max 2 semaines) terme.

Sakamoto et al, International psychogeriatrics Sakamoto et al, International psychogeriatrics 2013

Sakamoto et al, International psychogeriatrics Sakamoto et al, International psychogeriatrics 2013

Musicothérapie et médicaments?

Luminothérapie

Une heure d’exposition le matin pendant 11 semaines améliorent les signes dépressifs

Et moins de somnolence diurne

J Am Geriatr Soc 2008 J Am Geriatr Soc 2008

Depuis 1970

35 ans de suivi

Byberg et al., BMJ 2009Byberg et al., BMJ 2009

Exercice physique et cerveau?

oLa plasticité est la capacité du cerveau àréorganiser les réseaux de neurones

oDépend du comportement, des stimuli et expériences vécues avec une grande variabilité inter et intra individuelle

oProgrammes d’exercice physique ont un effet bénéfique sur les fonctions cognitives

• Chez 3769 participants à une analyse des performances intellectuelles et de la vitesse de marche, puis d'un suivi prospectif de 7 ans:

– La vitesse de marche la plus basse est associée à de moindres performances cognitives;

– Des performances cognitives moindres sont assorties à un déclin moteur plus important

Soumaré et al, J Gerontol 2009 (étude des 3 cités)Soumaré et al, J Gerontol 2009 (étude des 3 cités )

Exercice physique

oLa marche rapide améliore les performances telles que la vitesse de traitement des données, la planification, la mémoire de travail: aires frontales

oAugmentation du débit sanguin? Du nombre de connexions cérébrales?

Tai Chi Chuan et autres

Amélioration de l’humeurdu stress, de l’anxiété.

Abbott et al, Psychiatr Clin North Am Abbott et al, Psychiatr Clin North Am 2013

Un programme d’entrainement a été évalué à 4 puis 16 semaines chez 22 patients déments modérés à sévères, évalués par « timed up and go test » et station unipodale

Interventions nutritionnelles

Vitamine D et démenceoInsuffisance en vitamine D = associée aux

démences, aux lésions des vaisseaux sanguins cérébraux

oChez les plus de 65 ans, moins de déclin des fonctions cognitives si valeurs normales de vitamine D

Buell, Neurology, 2010Llewellyn, Arch Intern Med, 2010Buell, Neurology, 2010Llewellyn, Arch Intern Med, 2010

Vitamine D

oUne étude récente de cohorte, multicentrique, longitudinale, à, l’origine pour évaluer les facteurs de risque de l’ostéoporose (EPIDOS study) Sur Montpellier, Paris, Lyon, Toulouse, Amiens.

Annweiler et al, J Gerontol 2012Annweiler et al, J Gerontol 2012

Sel, risque et âge• Méta-analyse de 2013: Réduction des

apports en NA+ efficace en terme de réduction du risque pendant 12 mois, Après??

• Restriction en sel = amélioration fonctions endotheliales et stress oxydatif

• Pas de différence avec et sans exhausteurs de goût dans une population de plus de 70 ans

Rees and al, cochrane database syst rev 2013Jablonski et al, J Am Coll Cardiol 2013Essed and al, Int J Food Sci Nutr 2009

Rees and al, cochrane database syst rev 2013Jablonski et al, J Am Coll Cardiol 2013Essed and al, Int J Food Sci Nutr 2009

Question d’habitude?

• La note la plus élevée attribuée par les consommateurs revenait à la baguette de fabrication longue dont le taux de sel était diminué de 21 %. Pour la baguette de fabrication standard, les consommateurs ont apprécié de la meme facon la baguette « normalement » salée et celle dont le taux de sel était diminué de 19 %.

Rapport sel, Affsa 2002

[Na]u et risque cardiovasculaire

2 études de cohorte prospectives

NHANES (USA) He J et al, JAMA, 1999

H & F, 2688 en surpoids et 6797 de poids normal, 25-74 ans.

1 recueil alimentaire des 24h

(Finlande) Tuomilehto J et al., Lancet, 2001

2436, H & F, 25-64 ans

1 mesure de [Na]u et [K]u

[Na]u et risque cardiovasculaire

• ↑↑↑↑ 100 mmol/j [Na]u augmente la mortalité :

• 51% coronaropathies

• 45% maladies cardiovasculaires

• 26% mortalité totale

Manger moins de sel réduit les événements CV (TOHP)

CV Events

RR= 0.75 (0.57- 0.99, p=0.04)

Total Death, NS

COOK N, BMJ, 2007-40 mmol/24h, - 1.2 à -1.7 mmHg PAS

Population-Based StrategySBP Distributions

Before

Intervention

After

Intervention

Reduction in SBP

mmHg

2

3

5

Reduction

in BP

% Reduction in Mortality

Stroke CHD Total

–6 –4 –3

–8 –5 –4

–14 –9 –7

Objectif no 71

Consommation de sel

(g/j)

Finlande

PA diastolique

(mmHg)

Mortalité par AVC

(1/100 000)

♂

♀

Karppanen & Mervaala. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:59-75.

♂

♀

OmOmééga 3 & troubles ga 3 & troubles cognitifs: vers une cognitifs: vers une

ddééception?ception?

o5395 sujets suivis 9 ans: Apports oméga 3 identiques si MA ou non;

oEPA et DHA : pas d’effet sur déclin cognitif chez malades, sauf MA légère

oAlpha-linolénique (huile de colza)?Devore, Am J Clin Nutr 2009Freund-Levy, Arch Neurol 2006Devore, Am J Clin Nutr 2009Freund-Levy, Arch Neurol 2006

Les Oméga 3 du poisson• Peuvent ils prévenir le déclin cognitif?

Données contradictoires, produits utilisés très variables

• WHS: étude randomisée, contrôlée sur effets aspirine et vit E sur cancer

• 5988 femmes ont répondu a une évaluation nutritionnelle à 2 et 4 ans, ainsi qu’une évaluation cognitive: TICS (Telephone Evaluation of Cognitive Status) et EBMT (East Boston Memory Test)

Hyun Kim et al, J Gerontol 2013Hyun Kim et al, J Gerontol 2013

Intérêt de la consommation du thon et des poissons gras sur les performances verbales

Hyun Kim et al, J Gerontol 2013Hyun Kim et al, J Gerontol 2013

Conclusion

Approche multidisciplinaire, psychologue, psycho-motricienne, ergothérapeute kiné,…Facteurs nutritionnels?

La mémoire s’use si l’on ne s’en sert pas: « Use it or Loose it »

La mémoire s’use si l’on ne s’en sert pas: « Use it or Loose it »