Dominique Biarent

Intensive Care and Emergency Department

HUDERF - Brussels - Université Libre de Bruxelles

Les troubles de conscience chez l’enfant

Altération de la conscience = coma?

•Même symptôme

•Différentes expressions

•Gradations (AVPU)

•Différentes causes

•Différentes prises en charge

L’échelle AVPU

Alert

Voice

Pain

Unresponsive

L’échelle AVPU

Alert

L’échelle AVPU

Voice

Pain

Unresponsive

Coma

• Atteinte hémisphérique bilatérale (connaissance)

• Atteinte SRAA du TC (vigilance)

• Atteinte thalamique ou hypothalamique bilatérale

Formation réticulée ascendante afférente = veille, sommeil, attention,

concentration

stimulus

Etat de veille coma

Conscient Inconscient

Coma= dysfonction de la SRAA

• Souffrance cérébrale diffuse • Infection • Trauma • Toxique • Métabolique • Epilepsie • Ischémie vasculaire • Anoxie

• Lésion directe de la SRAA • Hémorragie, compression ou ischémie du TC • Engagement cérébral

Prise en charge de l’altération de conscience de l’enfant

Quick Look • Comportement

• Respiration

• Couleur

ABCDE

Causes respiratoires

• Hypoxie liée à une insuffisance respiratoire décompensée

• Nombreuses étiologies

• (laryngite, bronchiolite, asthme, pneumonie, pneumothorax, pathologie neuro-musculaire mais aussi convulsions ou troubles de la conscience )

Ouvrir les voies aériennes

Oxygéner et Ventiler

Perfuser, remplir, assurer une perfusion/circulation normale

AVPU POSTURE PUPILLES GLYCEMIE TEMPERATURE

Coma post-critique

• Immédiatement après une crise E

• Ne dure pas plus de 20 à 30 minutes

• Si plus long chercher une autre cause

Evaluer la taille, la symétrie et la réactivité des pupilles

Pupilles

• Mydriase unilatérale aréflectique • Engagement ipsilatéral • Convulsions • Lésion focale • Hypothermie profonde • Intoxication alcoolique

• Mydriases + réactives • Intoxication aux anticholinergiques, entidépresseurs,

neuroleptiques, cocaïne, amphétamines

• Myosis • Intoxication aux morphinique

Glycémie Hypoglycémie

Enfant <50 mg/dl

Nouveau-né <40 mg/dl

Diabétique <60 mg/dl

Sensibilité des jeunes enfants en cas de Hypoxie

Défaut d’apport (GEA, déshydratation…)

Maladie métabolique (hyperinsulinisme, anomalie de la ℬ -oxidation; déficit en fructose 1-6 diphosphatase

Intoxications

Chercher les indices

Test

Suspicion d’intoxication aux benzodiazépines

• Flumazenil 0,01 mg/kg suivi de 0,01 mg/Kg/H

Suspicion d’intoxication aux morphiniques

• Naloxone 0,01 mg/kg suivi de 0,01 mg/Kg/H

Traumatisme crânien de l’enfant • HED Développement lent

• HSD Déchirure d’une veine lors de glissements de structures ostéo-durales/cerveau

• HSA Citernes et sillons de la convexité

Lésions parenchymenteuses • Contusions, lacérations

• Atteinte axonale diffuse

• Œdème cérébral

Shaken baby syndrome

Malaise grave , apnées, ACR , convulsions, hypotonie, troubles de conscience, coma

• Sans TC déclaré

• Sans signes externes

• Sans tableau infectieux

• Enfant « difficile »

Shaken baby syndrome

• Toujours provoquées par des secousses très violentes

• Lésions d’âges différents

• HSD (2) + HSA (1) + contusions, lésions axonales diffuses, oedeme, ischémie

• Pronostic sombre

• 25% décès

• 60% décès en cas de coma

• 75% séquelles

TROUBLE DE CONSCIENCE /COMA

TC Pas de TC

ABCDE

Prévention de l’HTIC Imagerie Contexte trauma évident Suspicion enfant secoué Maintenir PPC Mesurer PIC Neurochirurgie

TROUBLE DE CONSCIENCE /COMA

TC Pas de TC

ABCDE

INFECTIONS CEREBRO-

MENINGEES

DESORDRES METABOLIQUES

INTOXICATIONS ANOXO-ISCHEMIE

Signes peu spécifiques

Ponction Lombaire CAT-Scan

(avant PL)

Hypoglycémie (Bilan métab) Acidocétose diabétiques

Dysnatrémies

A toujours évoquer

Y penser qd ensemble de

symptômes non cohérants

Malaise grave du nourrisson

Sévices Jeux (ex foulard)

Traitement probabiliste

Correction rapide

gly/hypoNa symptomatiques

Traitement d’épreuve antidotes

Traitts spécifiques

Soins post-réanimation Controle T°

(hypothermie thérapeutique)

TROUBLE DE CONSCIENCE /COMA

TC Pas de TC

ABCDE

Autres INFECTIONS

NEURO-MENINGEES

MALADIES HEREDITAIRES

METABOLIQUES

ETAT DE MAL E INFRACLINIQUE

AVC

Autres micro-organisme parasites

(paludisme) Virus

Toxiques endogènes

subaigus Déficit

energétique aigu Prélèvement

avant tt

EEG continu Rare Drépano Leucémie

Déshydratation Cardiopathie

Traitement spécifique

Traitement présomptif/spéci

fique

Benzodiazépines Discuter thrombolyse

EST

Conclusions

• Toujours d’abord prendre en charge l’ABCDE

• Chercher les indices évocateurs

• Nourrissons • Convulsions • Maladie métabolique (hypoglycémie) • Infections • Enfant secoué

• Enfant • Intoxication • Infection • TC