Post on 27-Nov-2014
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Leishmaniasis Cutánea
Francisco González Otero Universidad Central de Venezuela
DEFINICION DE CASO Según OMS:
Un caso de leishmaniasis cutánea es una persona que presenta signos clínicos (lesiones cutáneas o mucocutáneas) con confirmación parasitológica del diagnóstico (frotis positivo o cultivo) o para la leishmaniasis mucocutánea solamente, diagnóstico serológico.
Leishmaniasis Tegumentaria en la América Precolombina
Mochica (330 a.C.-500 d.C.) Chimú (1000-1400 d.C.)
Eudoro González y Juan Iturbe .1917
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Endémica en 88 países Prevalencia : 12 millones de casos Incidencia : 1.5 -2 millones de nuevos casos 90 % LCL : Afghanistan, Argelia, Brasil, Iran, Peru,
Saudi Arabia and Siria, Venezuela ; 2655 casos (2001) 0-12 años : 224 Subregistro : 5/1
LEISHMANIASIS
Epidemiología
AÑO S.D
. 0 1-2 3-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-4
445-5
455-6
4
65 y mas TOTAL
1997 22 13 65 79 179 165 330 291 213 133 94 89 1673
1998 14 1 55 78 171 174 373 274 242 142 89 79 1692
1999 4 2 99 93 269 329 536 463 358 223 151 152 2679
2000 15 19 76 123 226 281 560 458 342 212 151 140 2603
2001 2 7 62 75 255 275 556 472 406 262 146 137 2655
Casos Leishmaniasis Cutánea distribuidos por Grupos de Edad Venezuela 1997-2001
DIAGNOSTICO 0-4 5-8 9-12 TOTAL
LCL 193 212 250 655
LCI 1 0 2 3
LCV 31 2 1 34
TOTAL 225 214 253 692
Fuente : Instituto de Biomedicina
Casos : Distribuciòn por Edad
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
SEXO 0-4 5-8 9-12 TOTAL
F 102 104 110 316
M 123 110 143 376
TOTAL 225 214 253 692
Fuente : Instituto de Biomedicina
Casos : Distribuciòn por Edad y Sexo
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Agente Causal
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
• L.brasiliensis complex • Crecimiento lento en medio cultivo • L.brasiliensis, L. Panamensis, L. Guyanensis • Viejo Mundo : L.aethiopica
Reservorio : roedores silvestres Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Aguti Acure (v)
Pereza
Rabipelado
Zorro
Mosquito flebòtomo Dìptero del Gènero Lutzomya : Nuevo Mundo Crepuscular
Vector Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Vector : hàbitat Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
• Nivel del mar - 3.200 mts
• Tiempo : Lluvioso
• Lugar : Rural, Bosques, Selva
• Individuo : Incursiòn
!1) Zonas rurales, boscosas y selváticas
2) Areas periurbanas
3) Visita a áreas endémicas : laboral o recreación
4) Infección esporádica
Areas de Riesgo
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Reservorio Vector : Promastigotes Hombre: Amastigotes Hembras hematòfagas son las transmisoras
Ciclo de la Leishmaniasis
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Etapa en mosquito Etapa en humano
L. Cutánea L. brasiliensis
L. Cutánea Difusa L. Mexicana
L. Mucosa L. brasiliensis
ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA
Hùesped
Polo hiperérgico Polo anérgico
ESPECTRO DE LA LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA
Parásitos + +/– ++++ Imunidad celular ++ ++ + –
L. Cutánea L. brasiliensis
L. Cutánea Difusa L. Mexicana
L. Mucosa L. brasiliensis
LCL
90 - 99 % de los casos!Complejo Brasiliensis!Complejo Mexicana!Clínica!
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Forma Clásica : Ulcera!Formas Pioverrugoides : Esporotricoide!
! ! ! ! Linfangítica!! ! ! ! Cromomicoide.......!
Otras!Evolución : Cicatriz en 6 -12 meses!Complicación : Infección!
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Reacción de Montenegro : + 10-20 mm Test de Proliferación Linfocitaria : +
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Frotis por Aposición : Escasos Parásitos
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
- Tipo Th1!! de IL2 e IFN gamma!!-CD4 /CD8 : >1!
Inmunidad Celular
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
- Meglumine : Glucanthime!!- Inmunoterapia ?!!- Espontánea!!- Otras!
Tratamiento
LEISHMANIASIS CUTANEA LOCALIZADA
Rara!!<1° de los casos!!Complejo Mexicana!!Clínica :!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Placas ó Nódulos eritematosos múltiples!Aparición brusca!Cara y extremidades!Diseminación Hematógena : pápulas!Ulceración : rara!Mucosas : No!!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Reacción de Montenegro ! ! : -!Test de Proliferación Linfocitaria : -!! !
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Frotis por Aposición : Abundantes Parásitos
- Epidermis Atrófica!!- Infiltrado Macrófagico Indiferenciado Vacuolado!!- Escasos linfocitos!!- Abundantes parásitos!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
- Amastigotes en Macrófagos Vacuolados!!- > en Superficie!!- < en Profundidad!!
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
- Tipo Th2!! de IL2 e IFN gamma!!-CD4 /CD8 : <1!
Inmunidad Celular
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA
Lesión Previa
Eritema e Infiltración en Mucosa nasal
molestias nasales, rinorrea y epistaxis
Molestias nasales, rinorrea y epistaxis
Perforación del tabique
Perforación del tabique
Destrucción Cartílago:¨nariz de Tapir¨!
Paladar blando hasta 1/3 Superior de traquea!
PLAN DE TRABAJO
1) Historia Clínica
2) Estudio Epidemiològico
3) Parasitològico
4) Histopatològico
5) Inmunològico
6) Serològico
LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnóstico : a ) Clínico
LCL LCD
LCM
LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnóstico : a ) Epidemiológico
LEISHMANIASIS CUTANEA
Diagnóstico : a ) Histopatológico
LCL LCD
LCM
LEISHMANIASIS CUTANEA Diagnóstico : a ) Parasitológico :
Método Directo
Frotis por aposición
Cultivo NNN Inoculación en hamster
Frotis por escarificación
HX
Inoculación en Hamster
Frotis por Aposición en Hamster
LEISHMANIASIS CUTANEA Diagnóstico : a ) Parasitológico :
Métodos Indirectos
• Inmunoperoxidasa
• Fluorescencia directa con anticuerpos monoclonales
• Hibridación en nitrocelulosa
• Reacción en Cadena de la Polimerasa
1 2 3 4 5 6 7 8
7. PCR específica para Leishmania braziliensis en biopsias de pacientes.
1- Otros pacientes 5- Control negativo
2- “ “ 6- B.S
3- “ “ 7- A.S*
4- “ “ 8- marcador de peso
molecular
Banda marcadora
- Intradermoreacción de Montenegro ó Leishmanina Ag de promastigotes de Leishmania muertos por calor, en una concentración de 6,25 x 106
LEISHMANIASIS CUTANEA
• ELISA • IFI
Métodos Serológicos : Detección Ac Anti Leishmania :
LEISHMANIASIS CUTANEA
Plan de Trabajo
5. Inmunofluorescencia Directa
Positiva : 1/128
5. Inmunofluorescencia Indirecta
Tratamiento
Antimoniales Anfotericina B Pentamidina
Imidazoles
Rifampicina Dapsona Cloroquina
Paromomicina Inmunoterapia
Miltefosine
LC : Curación espontánea en 2-4 meses
Objetivo del Tratamiento :
Acelerar la curación,
Reducir la cicatriz
Prevenir la diseminación mucosa
Prevenir las recaídas.
TRATAMIENTO
Leishmaniasis Cutánea
• Compromete la calidad y vida del paciente
• Respuesta terapéutica es variable
• Fallas terapéuticas en el 42% de los casos
• Recaídas posterior a tratamiento con antimoniales.
TRATAMIENTO
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
• Glucantime y Estibogluconato • Mec Acción : Inhibe la glucólisis y la oxidación de ac grasos
Reducción de ATP Y GPT
Interferencia en la bioenergética de los amastigotes
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
• IM /EV 28 días :75% enfermedad moderada (nariz)
Efectos Adversos :
• Dolor Local
• Diarrea,
• Mialgias y Dolores Articulares,
• EKG : Aplanamiento e Inversión de la onda T
Prolongación del intervalo Q-T . arritmias graves
• Aumento de las transaminasas.
Leishmaniasis Cutánea
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
CONTROL :
• Evaluación Cardiovascular
• Funcionalismo hepático
• Perfil de laboratorio cada 2 semanas
Leishmaniasis Cutánea
TRATAMIENTO : 1) Antimoniales Pentavalentes
• Segunda elección
• Macrólido poliénico . Leishmanicida
• Mecanismo de acción: se une a los esteroles y ésteres de
colesterol de la membrana de la Leishmania causando
alteraciones en la permeabilidad de la membrana con la
subsecuente pérdida de potasio, aminoácidos y purinas, lo que
lo convierte en fuerte leishmanicida.
TRATAMIENTO . 2) Anfotericina
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Dosis : 0,5-1 mg/Kg EV a administrar en un lapso de 6 horas La dosis acumulada no debe ser mayor de 2 gramos
Efectos colaterales : fiebre, escalofríos, cefalea, nauseas,
vómitos, malestar general, flebitis en sitios de venoclisis,
hiperazoemia, pérdida de potasio y magnesio, anemia
hipocrómica microcítica.
TRATAMIENTO . 2) Anfotericina
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa
Formas Lipidicas de Anfotericina B
Fostatidil-colina-hidrogenada de soja, Colesterol, Diestearoili-fosfatidil-glicerol y anfotericina B
-Anfotericina B liposomal: AmBisome® - Anfotericina B de dispersión coloidal: Amphotec ® -Anfotericina B complejos lipidicos Abelcet ®
Dosis : 3 mg/kg por 7 días y luego 3 veces por semana por 3 semanas
-Brown et al Successful liposomal…Br J Dermatl. 2005 Jul1 53 203-5 -Berman J. Recent Developments… Curr Infect Dis. 2005 Jan; 7(1):33-38
• Miltefosine (hexadecylfosfocolina) Alquifosfolipidico análogo de la fosfocolina
• Desarrollada como droga antineoplasica, en 1987 se describe su actividad antileishmanica in vivo e in vitro
-Sundar S et al oral miltefosine for vl. Lancet 1998 -Zerpa et al “Miltefosine in the treatment of DCL” on line Int. J.Dermatol 2006
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
• Mecanismo de acción: Interfiere con las señales de transducción celular e inhibe la biosíntesis de fosfolipidos y esteroles de las membranas celulares. • Dosis: 2 a 2,5mg/kg/día cada 8 horas
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
• Presentación : Tabletas de 10 y 50 mg • Efectos colaterales: -Nauseas - Vómitos - Diarrea -↑ enzimas hepáticas -↑ creatinina - teratogenicidad en ratones
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
Día 0 Día 75
Zerpa et al “Miltefosine in the treatment of DCL” on line Int. J.Dermatol 2006
TRATAMIENTO . 3) Miltefosine
PLAN DE TRABAJO
1) Historia Clínica
2) Estudio Epidemiològico
3) Parasitològico
4) Histopatològico
5) Inmunològico
6) Serològico
LEISHMANIASIS EN LA INFANCIA
• Frecuente en Venezuela y America Latina
• Infancia
• Formas Localizadas
• Diagnóstico Presente en áreas endémicas
• Confirmar el diagnóstico
• Tratamiento Incipiente
• Formas Inusuales