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Prémio Inovação no Envelhecimento 2011
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LA PLATAFORMA DE EQUILIBRIOS BIODEX BALANCE SYSTEM ES EFICAZ
PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN MAYORES
Parraca, Jose Alberto*; Corzo, Hector*, Olivares, Pedro Rufino*; Adsuar, Jose
Carmelo*; Del Pozo-Cruz,Borja*,Gusi, Narcis*
*Faculty of Sports Science. University of Extremadura. Spain
ABSTRACT
In conducting this study aimed to analyze the effect of proprioceptive
training of 12 weeks duration at the balance unstable platform of dynamic
balance, fear of falling and the quality of life of institutionalized elderly with fear
to fall. We have evaluated 40 patients, randomly distributed by Control Group (n
= 20) and Exercise Group (n = 20). It has achieved a 20% improvement in fear
of falling, an increase of 50% in dynamic balance and 10% improvement in the
quality of life. These results show that this new training protocol is suitable for
older institutionalized with fear of falling and opens a new door in the
management and training implementation for fall prevention in elderly.
Keywords: falls, dynamic balance, proprioception, elderly, training
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INTRODUCCIÓN
Actualmente 11% de población mundial tiene una edad superior a 65
años, y se estima que en el año 2050 debido al envejecimiento progresivo de la
población haya un aumento hasta los 22% (ONU, 2007).
Aliado al envejecimiento constante de la población está la disminución
de las capacidades físicas debido a los cambios estructurales que se sufren y
que en la población anciana traen limitaciones en el equilibrio, en la fuerza, la
velocidad de reacción entre otras, que consideramos esenciales para
desarrollar las actividades de la vida cuotidiana, tales como bañarse, vestirse,
subir o bajar escaleras, levantarse de una silla, participar en actos sociales, etc.
(Lacour, 2000).
Uno de los mayores problemas de salud para los acianos son sin duda
las caídas, 30-35% de los mayores que viven en la comunidad sufren al menos
un episodio de caídas al año (Hausdorff, Rios, & Edelberg, 2001; Laurence Z.
Rubenstein & Josephson, 2002), siendo que la ratio de caídas en mayores
institucionalizados es 3 veces mayor (Cameron et al., 2010).
La caída es un “evento sin intención que lleva a una persona al reposo
en el suelo o en otro nivel más bajo sin estar relacionado con un evento
intrínseco importante (accidente cerebro vascular, infarto de miocardio…) o
alguna fuerza extrínseca (atropello, empujón…)” (Tinetti, Speechley, & Ginter,
1988).
Se considera que las caídas son una de las principales causas de
morbilidad en los mayores (Padilla Ruiz, Bueno Cavanillas, Peinado Alonso,
Espigares Garcia, & Galvez Vargas, 1998), ya que este tipo de población tiene
una elevada susceptibilidad a sufrir lesiones aliado a una alta prevalencia para
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enfermedades clínicas y bien como cambios fisiológicos relacionados con la
edad tornando una leve caída en un grave problema de salud (L. Z.
Rubenstein, 2006), pudiendo estas llevar a la muerte (Perry, 1982).
En la bibliografía se identifican numerosos factores de riesgo para las
caídas:
• Características Sociodemograficas: Existe relación entre las
caídas y la edad avanzada, a cuanto mayor de edad mayor riesgo a sufrir
caídas (Chu, Chi, & Chiu, 2005; Lord et al., 2003; Reyes-Ortiz, Al Snih, Loera,
Ray, & Markides, 2004; Salva, Bolibar, Pera, & Arias, 2004).
• Sexo: Existe una contradicción en relación a los estudios
revisados, unos relacionan la propensión a caerse con las mujeres (Luukinen,
Koski, Kivela, & Laippala, 1996; Salva, et al., 2004) otros dicen que son los
hombres los que son más propensos a caerse (Lord, et al., 2003).
• Antecedentes de caídas: es el factor que más frecuentemente se
asocia con la caídas y el que resulta estadísticamente más significativo en los
estudios donde se analizó este factor (Chu, et al., 2005; Lord, et al., 2003;
Luukinen, et al., 1996; O'Loughlin, Robitaille, Boivin, & Suissa, 1993; Padilla
Ruiz, et al., 1998; Salva, et al., 2004; Stalenhoef, Diederiks, Knottnerus, Kester,
& Crebolder, 2002; Tromp et al., 2001).
• Miedo a caer: Disminuye las capacidades físicas, compromete
inmenso la calidad de vida llevando a un mayor riesgo de caídas (Nkodo
Mekongo, De Breucker, Delvaux, & Pepersack, 2007). Los mayores que
presentan un elevado miedo a caer tienen un índice reducido de caídas debido
a su reducida movilidad, reducción de sus actividades diarias, promoviendo el
sedentarismo y la disminución de los niveles de actividad física, calidad de vida
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y bienestar (Cumming, Salkeld, Thomas, & Szonyi, 2000; Zijlstra, van
Haastregt, van Eijk, & Kempen, 2005).
• Psicofármacos: Hay relación directa con las benzodiacepinas
(Tinetti, et al., 1988; Tromp, et al., 2001), neurolépticos y antidepresivos
(Padilla Ruiz, et al., 1998; Tinetti, et al., 1988).
• Polimedicación: No es un factor de riesgo significativo (Chu, et al.,
2005; O'Loughlin, et al., 1993; Padilla Ruiz, et al., 1998)pero en algunos casos
se muestra asociado(Bath & Morgan, 1999; Campbell, Borrie, & Spears, 1989;
Lord, et al., 2003).
• Debilidad muscular (Bath & Morgan, 1999; Campbell, et al., 1989;
Chu, et al., 2005; Stalenhoef, et al., 2002; Tinetti, et al., 1988)
• Alteraciones de la marcha y el equilibrio (Bath & Morgan, 1999;
Campbell, et al., 1989; Chu, et al., 2005; O'Loughlin, et al., 1993; Padilla Ruiz,
et al., 1998; Tinetti, et al., 1988)
• Incapacidad funcional para realizar actividades de la vida diaria
(Bath & Morgan, 1999; Lord, et al., 2003; Perracini & Ramos, 2002; Reyes-
Ortiz, et al., 2004; Salva, et al., 2004; Tromp, et al., 2001).
• Peso corporal: Existe una correlación generalmente negativa con
el equilibrio (Hue et al., 2007).
• Deterioro cognitivo: Existe un relación de mayor numero de caídas
con este tipo de población (Graafmans et al., 1996; Tinetti, et al., 1988).
• Exceso de actividad física: Existe estudios que relacionan el
exceso de actividad física con las caídas (Bath & Morgan, 1999; O'Loughlin, et
al., 1993; Resnick, 1999).
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Los mayores que se encuentran institucionalizados suelen tener mayor
riesgo de caídas debido a mayores trastornos en la marcha, equilibrio o
debilidad (26%), mareos o vértigos (25%), confusión (10%), en cuanto que las
personas que viven en la comunidad tienden a caerse a causa relacionadas
con su entorno (41%).
En las residencias de mayores los trastornos de la marcha y la
debilidad en el equilibrio son los factores que más influyen en el riesgo de
padecer de una caída (L. Z. Rubenstein, Josephson, & Robbins, 1994), siendo
de vital importancia el diseño de nuevas estrategias de intervención para
mejorar o mantener el equilibrio y la marcha en mayores institucionalizados, de
modo a evitar el mayor numero de caídas.
Se han estudiado los efectos de programas de intervención de carácter
multifactorial (Becker et al., 2003; Jensen, Lundin-Olsson, Nyberg, &
Gustafson, 2002) para la prevención de caídas en mayores institucionalizados,
otros de intervenciones simples como ejercicios de marcha, equilibrio y
coordinación (Shimada, Obuchi, Furuna, & Suzuki, 2004; Sihvonen, Sipila,
Taskinen, & Era, 2004), equilibrio a pata coja (Sakamoto et al., 2006), fuerza,
estiramientos, actividades aerobicas con adicción de saltos (Cakar et al., 2010),
ejercicios en 3D (Choi, Moon, & Song, 2005; Faber, Bosscher, Chin, & van
Wieringen, 2006), “In balance” y “living and learning/ Taichi” (Nowalk,
Prendergast, Bayles, D'Amico, & Colvin, 2001).
Programas basados en entrenamientos de la estabilidad (Hoffman &
Payne, 1995) e en ejercicios propioceptivos dinámicos (Sinaki & Lynn, 2002) se
han mostrado eficaces para la mejoría del equilibrio.
Existen en el mercado aparatos que permiten desarrollar programas de
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entrenamiento propioceptivo para mejorar el equilibrio de forma estática o
dinámica, ideal para mayores institucionalizados que tienen miedo a caer y una
reducida movilidad, son muchos los autores que defienden que a una mejora
del equilibrio dinámico está aliado una reducción del riesgo de caídas, del
miedo a caerse e un aumento de la calidad de vida (Chang, Chi, Yang, & Chou,
2010; Legters, Verbus, Kitchen, Tomecsko, & Urban, 2006; Madureira, Bonfa,
Takayama, & Pereira, 2010).
OBJETIVOS
Hemos aplicado un programa de intervención basado en ejercicio
propioceptivos, cambios de peso y equilibrio/reequilibrio con la plataforma de
equilibrios Biodex Balance System Device (BBsd; Biodex Medical Systems,
Shirley, NY, USA)
El BBsd es un aparato que se usa para la evaluación y el
entrenamiento del control neuromuscular y somatosensorial en lo que respecta
a las capacidades para mantener el control postural y el equilibrio (B.M.S.,
2003).
El objetivo del estudio fue determinar el efecto de un programa de 12
semanas entrenamiento propioceptivo sobre el equilibrio dinámico, el miedo a
caerse y la calidad de vida en personas institucionalizadas mayores de 65 años
con miedo a caerse. Investigando asimismo cuales son los factores que inciden
en la mejora de miedo a caerse después de la aplicación del programa.
MÉTODO
Diseño
Se investigó el efecto de un entrenamiento propioceptivo basado en
ejercicios de cambios de peso y equilibrio/reequilibrio con BBsd utilizando un
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diseño controlado y aleatorizado con pre-, y post-, tests. Se cotejaran los
historiales y los archivos de los pacientes para comprobar el cumplimiento de
los criterios de inclusión, los pacientes que cumplieran con los criterios de
inclusión completaran la medición inicial con el objetivo de caracterizar la
muestra y han sido asignados de forma aleatoria (software de tablas de
aleatorización, asignado un código numérico a cada sujeto) y secuencial al
grupo control (n=20) y al grupo experimental (n=20).
Ilustración 1. Diagrama de Flujo de participantes
Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Comunidad
de Extremadura de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y
sus posteriores revisiones para los estudios con humanos, el Consejo de
Europa sobre Derechos Humanos y Biomedicina, la Declaración de la
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UNESCO sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos y la legislación
vigente a tal efecto en España y la Unión Europea.
PARTICIPANTES
Los participantes han sido reclutados en una residencia de mayores de
la provincia de Cáceres.
Los criterios de inclusión para realizar el estudio obligaba los sujetos a:
1. Tener más de 65 años;
2. Residir en el hogar de mayores;
3. Obtener una puntuación >23 en el miedo a caerse (cuestionario
FES-I de 16 Ítems (Delbaere et al., 2010));
4. No tener prótesis artificial;
5. No participar en otros estudios;
6. No tener síntomas durante el examen médico que recomendara
su exclusión;
7. No tener patologías contraindicadas para participar en el
programa de ejercicios o que requiriera de cuidados especiales (enfermedad de
las arterias coronarias, trombosis, enfermedades óseas, pulmonares o renales
moderadas o graves);
8. No tener patologías que requiriesen ingesta diaria de fármacos
psicotrópicos o que afecte al sistema vestibular (Parkinson, etc.);
9. Firmar el consentimiento informado;
10. Tener habilidades cognitivas suficientes para entender
instrucciones.
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MATERIAL
Medidas principales
Miedo a Caerse
Para medir el miedo a caer se utilizó el cuestionario Falls Efficacy Scale
International (FES-I), desarrollado y validado por Prevention of Falls Network
Europe (ProFaNe). Es una herramienta ampliamente aceptada para evaluar la
preocupación por las caídas (Yardley et al., 2005). Estudios previos indican que
el FES-I tiene una excelente fiabilidad y validez (Yardley, et al., 2005) entre
diferentes culturas y lenguas (Kempen et al., 2007), es un cuestionario de auto-
informe, que proporciona información sobre el grado de preocupación sobre las
caídas para un rango de actividades de la vida diaria. El FES-I tiene 16 ítems y
califica en una escala de cuatro puntos (1 = no muy afectado a 4 = muy
afectado). El cuestionario se administró a todos los participantes pre y post
entrenamiento.
Equilibrio dinámico
Se evaluó el equilibrio utilizando para ello el BBsd (Biodex Medical
Systems, Shirley, NY, USA). Es un aparato que mide y entrena el equilibrio de
forma estática o dinámica (Aydog, Bal, Aydog, & Cakci, 2006). Es un dispositivo
multi-axial que mide objetivamente y registra la capacidad de un individuo para
estabilizar una articulación afectada por un estrés dinámico. Es constituido por
una plataforma circular que se mueve libremente sobre los ejes antero-
posterior y medio-lateral simultáneamente. El BBsd permite hasta 20º de
inclinación de la plataforma para los pies, lo que permite una máxima
estimulación de los mecanorreceptores de la articulación del tobillo.
El BBsd mide, en grados, la inclinación de cada eje durante
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condiciones dinámicas y calcula un índice de estabilidad medio-lateral, antero-
posterior y estabilidad general (Arnold & Schmitz, 1998).
Los índices obtenidos son desviaciones estándar de la evaluación de
las fluctuaciones sobre un punto cero establecido antes de la prueba cuando la
plataforma esta estable. Cuanto más elevado es un determinado índice peor es
el equilibrio del sujeto.
De modo a obtener el índice de equilibrio dinámico, se llevó a cabo la
prueba de riesgo de caídas (BMS, 1999), de acuerdo con las instrucciones del
fabricante, que consiste en 3 ensayos realizados en el BBsd en el nivel 8.
Existen diferentes protocolos posturales de acción en el BBsd, incluido
el grado de inestabilidad de la plataforma (Aydog, et al., 2006); brazos
cruzados (Aydog, et al., 2006) o libres (Gstottner et al., 2009); una o dos
piernas apoyadas (Akbari, Karimi, Farahini, & Faghihzadeh, 2006) y con ojos
abiertos o cerrados (Ghoseiri, Forogh, Sanjari, & Bavi, 2009). Nosotros
instruimos los sujetos para la manutención de la proyección vertical de su
centro de gravedad en el centro de la plataforma mediante la observación de
una pantalla vertical situada a 30 cm delante de su cara. Cada ensayo fue de
20 segundos de duración, con períodos de descanso de 10 segundos entre los
ensayos. Todos los participantes participaron con los pies descalzos.
En nuestro protocolo los sujetos han tenido indicaciones para la
manutención de los brazos libres de modo a igualar lo mejor posible una
reacción a un episodio de desequilibrio, donde el reequilibrio se realiza
generalmente con el cuerpo entero, incluidos los brazos, lo que aumenta la
validez externa de la prueba. Permitir o no permitir el uso de los brazos durante
la prueba de la estabilidad postural afecta a la puntuación (Grin, Frank, &
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Allum, 2007).
Calidad de vida
Se utilizó la versión española del cuestionario EQ-5D (Herdman, Badia,
& Berra, 2001). El EQ-5D evalúa de modo genérico la calidad de vida
relacionada con la salud de los participantes. Incluye cinco dimensiones, cada
dimensión mide una cualidad diferente: Movilidad, cuidado personal,
actividades cotidianas, dolor y malestar, y ansiedad o depresión. Incluye tres
niveles para cada dimensión (sin problemas, algunos problemas y problemas
graves o incapacidad), con un rango de 1 a 3. La yuxtaposición de los niveles
de estas cinco dimensiones se correlacionan con un número de cinco cifras,
que refleja 243 posibles valores de estado de salud que pueden ser
transformados en un índice de salud funcional o un ‘utility’ (EQ-5Dutility;
1=Plena calidad funcional de vida, 0=muerte). Se administró por entrevista cara
a cara a todos los participantes pre y post test.
Medidas secundarias
Grasa corporal
Se utilizó la bioimpedancia eléctrica con el monitor OMRON BF 306
(OMRON HEALTHCARE Co., Ltd. 24, Yamanouchi Yamanoshita-cho, Ukyo-ku,
Kyoto, Japón.) de 4 electrodos (2 cada mano), siguiendo las instrucciones del
fabricante. El manual del monitor especifica que el margen de peso de grasa
corporal que es capaz de medir oscila entre 10,4 kg y 198 kg, y el porcentaje
de grasa corporal entre un 4% y un 50%. El porcentaje de grasa corporal se
mide en base a la resistencia eléctrica y a los datos personales como el peso,
la altura, la edad y el género. Los resultados de las medidas están
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estrechamente relacionados con el “underwater weighing method” y el método
DEXA (Dual Energy X-ray Absorbtiometry) que son métodos de medición
estandarizados del porcentaje de grasa. Para la medición se tardan unos 20
segundos. Todas las mediciones se realizaron por la tarde, por triplicado, con
aproximadamente un minuto de separación entre ellas, en ropa interior y
posición de bipedestación, con las piernas separadas 35-45º aproximadamente
y con los brazos extendidos hacia delante, en ángulo recto (90º
aproximadamente) respecto a la vertical del cuerpo, sin doblar los codos, con
ayuno y sin haber realizado ejercicio en las 3 horas previas. Se midió la grasa
pre y poste test.
Peso y altura
Se utilizó la bascula Seca 710 (Seca GmBH & Co Kg, Hamburg,
Germany), previamente calibrada (capacidad: 200 kg; precisión: 50 g)
siguiendo las indicaciones del Consejo de Europa (Oja, Tuxworth, & editors,
1995). Pre y post intervención.
Fuerza isométrica
La fuerza isométrica se evaluó con el Dinamómetro Isocinético System
3 (Biodex Medical Systems, Shirley, NY, USA). Este dispositivo es uno de los
métodos más objetivos de cuantificación de la fuerza muscular humana,
habiéndose demostrado en muchas publicaciones la fiabilidad, validez y
reproducibilidad de las variables (Dvir, 2003; Feiring, Ellenbecker, & Dercheid,
1990 ; Wilk & Johnson, 1988.).
El sujeto se sentó y se le ancló al asiento del dinamómetro de manera
que el eje de su rodilla coincidiese con el eje del dinamómetro (D. Perrin,
1993). Cada sujeto realizó una prueba consistente en tres movimientos de
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flexo/extensión isométrica de rodilla en una posición inicial de 45º de flexión de
rodilla con la pierna dominante. Para determinar cuál era la pierna dominante
de los sujetos se les hizo golpear una pelota con el pie (Ross, 2004). De modo
a realizar el máximo de fuerza cada sujeto fue animado de forma verbal (D.
Perrin, 1993). Hubo un descanso de 30 segundos entre cada flexión isométrica
y extensión isométrica (Parcell, Sawyer, Tricoli, & Chinevere, 2002). Está
medición se aplicó antes del entrenamiento de modo a caracterizar la muestra.
PROCEDIMIENTO
En todo el proceso los sujetos han recibido atenciones
multidisciplinarias (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeras…)
que acudían con frecuencia a la residencia. A los sujetos incluidos en el grupo
experimental se aplico el programa de entrenamiento propioceptivo propuesto
basado en ejercicios de equilibrio/reequilibrio y cambios de peso con la
plataforma BBSsd, 2 veces a la semanadurante 12 semanas. El protocolo de
entrenamiento fue el siguiente:
Tabla 1. Protocolo de entrenamiento propioceptivo
Semanas Nivel de Estabilidad de la Plataforma Calent. Ejercicio 1 Ejercicio 2 Ejercicio 3
T.D. Nº Rep. T. D Nº Rep. T. D Nº Rep. T. D
1-2 Estático 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s
3-4 12 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s
5-6 11 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s
7-8 10 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s
9-10 9 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s
11-12 8 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s
Ejercicio 1 y 2 (equilibrio/reequilibrio ver pag 12, párrafos 3 y 4), Ejercicio 3 (cambios de peso, ver pag. 13, párrafo 1.)
Calent.:Calentamiento; Rep: repeticiones; T.D.: Tiempo de descanso; min: minutos; s: segundos
El tiempo medio por sesión fue de unos 15 minutos aproximadamente,
partidos en 5 minutos de calentamiento, 3-4 minutos de ejercicio (ya que en el
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ejercicio 3 unos tardaron más que otros) y 5 minutos, con un descanso de 20
de descanso.
Se realizó un calentamiento con movilidad articular ligera y a
continuación realizaron el ejercicio 1 (con 10 segundos de descanso entre serie
-tabla 1- ), seguido de los ejercicios 2 y 3, con 2 minutos de descanso entre
ejercicios. El nivel de estabilidad de la plataforma fue progresivo (de estático a
dinámico), disminuyendo un nivel cada 2 semanas (4 entrenamientos por nivel),
siendo el nivel 12 el de mínima inestabilidad y el 8 el de máxima empleada en
este programa.
Características específicas por ejercicio
• Calentamiento: caminaban moderadamente por la sala donde se
ubicó el BBsd en la residencia, movilidad articular suave de brazos, cadera y
piernas.
• Ejercicio 1: ejercicio de equilibrio/reequilibrio y estabilidad
postural, el participante debía mantener su centro de gravedad (proyectado en
la pantalla) lo más cerca posible del centro de la
diana como marca la ilustración 2. Se realizaron 3
series, en la primera la posición de las piernas será
semiflexionadas, formando un ángulo aproximado de
45º en la articulación de la rodilla y pies paralelos a
la anchura de los hombros. En la segunda el sujeto adelantó la pierna derecha,
manteniendo la flexión de ambas piernas y en la tercera hará lo mismo con la
pierna izquierda. Los participantes podrán usar los brazos para agarrarse en
casos extremos por motivos de seguridad. Cada serie del ejercicio tendrá una
duración de 20 segundos.
Ilustración 2. Ejercicio 1 BBS
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• Ejercicio 2: difiere del ejercicio 1 en que los participantes no
tuvieron feedback visual, se realizó de espaldas a la pantalla con el objetivo de
mirar el entorno natural en que viven, siguiendo las mismas premisas en el
ejercicio anterior.
• Ejercicio 3: ejercicio de cambios de peso, los participantes tenían
que conseguir 6 hits desplazando su centro de gravedad hasta los límites
inferior y superior que establecía el BBsd (ilustración
3), cuando sobrepasaba la línea azul se consideraba
un hit. En este ejercicio tenían referencia visual con la
pantalla y también se les permitía utilizar los brazos para agarrarse siempre
que necesario. Se realizaron dos series, en la primera adelantaban la pierna
derecha siendo la inclinación del objetivo de 45º en el sentido de las agujas del
reloj con respecto a la vertical, y en la segunda se adelantaba la izquierda,
estando el objetivo girado 315º.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se han incluido en el análisis 40 sujetos, la normalidad de las variables
se evaluó a través del test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de
Lilliefors y el t-test para muestras no apareadas de Levene. Todas las variables
cumplieron los criterios de parametricidad.
Para asegurar que los grupos eran comparables en línea base en las
distintas variables se realizo la prueba de T de Student estableciendo la
significancia de p < 0.05.
De modo a comparar los cambios en el índice de equilibrio dinámico,
miedo a caerse, calidad de vida, peso y porcentaje de grasa corporal de ambos
grupos se utilizó un análisis de la varianza (ANOVA).
Ilustración 3. Ejercicio 3 BBS
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Por fin y con el objetivo de predecir los efectos de los 3 meses de
ejercicio se realizó una regresión lineal en los cambios del miedo a caerse
(cuestionario FES-I) a través de la exploración de los ajustes propuestos por
las variables independientes. La inclusión de una nueva variable en el modelo
requería una significancia inferior a 0.05.
Para hacer los análisis estadísticos se ha utilizado el programa
estadístico “Statistical Package for the Social Sciences” versión 15 (SPSS 15).
RESULTADOS
Los grupos son comparables entre sí en términos estadísticos en edad,
peso, altura, grasa corporal, equilibrio dinámico (FRT – por su sigla en inglés
fall risk test), miedo a caerse (FES-I), calidad de vida (EQ-5D), y fuerza
isométrica de los flexores y extensores de la rodilla (tabla 2).
Tabla 2. Características en la línea base de los participantes*.
Grupo Control (n=20) Ejercicio (n=20) p
Edad (años) 76.30 ± 8.06 76.00 ± 7.55 .898
Peso (kg) 73.83 ± 15.03 73.86 ± 13.36 .995
Altura (cm) 150.70 ± 6.34 153.28 ± 8.13 .251
Grasa Corporal (%) 43.84 ± 5.13 43.61±5.45 .725
Equilibrio Dinámico (puntuación
FRT) 4.96 ± 2.49 4.70 ± 2.46 .670
Miedo a caerse (puntuación FES-I) 32.65 ± 8.63 32.52 ± 9.67 .962
Calidad de vida (EQ-5Dutility) 0.70 ± 0.20 0.70 ± 0.26 .991
Fuerza ISO Ext (N) 72.72 ± 27.49 79.64 ± 32.79 .454
Fuerza ISO Flex (N) 23.62 ± 7.33 25.92 ± 11.01 .425
*Valores expresados en media ± desviación estándar
Puntuacion FRT: Puntuación Fall Risk Test (donde 0 es el mejor valor posible); Puntuación FES-I (el mejor valor es 16 y el
peor 64); EQ-5Dutility (donde el peor valor es 0 y el mejor 1); Fuerza ISO Ext: Fuerza isocinética de Extensión; Fuerza ISO
Flex: Fuerza isocinética de Flexión.
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Existe una mejora estadísticamente significativa en todos los
parámetros evaluados, si bien es de destacar que el equilibrio dinámico y
miedo a caerse tienen un tamaño del efecto mayor de 0,8 mientras que en la
calidad de vida, el porcentaje de grasa y el peso, el tamaño del efecto es menor
de 0,3 (tabla 3).
Tabla 3. Efecto de 12 semanas de entrenamiento propioceptivo sobre el equilibrio dinámico, miedo a
caerse, calidad de vida, peso, y grasa corporal en ancianos institucionalizados con miedo a caerse.
Linea Base
Cambio a las 12
semanas
Efecto del
tratamiento p d•
Media ± DE Media (95% IC) Media (95% IC)
Equilibrio dinámico (FRT)
Ejercicio (20) 4.70 ± 2.46 -2.36 (-3.18 to -1.54) -2.05 (-1.10 to -0.27) <.001 1.49
Control (20) 4.96 ± 2.49 -0.31 (-0.67 to 0.05)
Miedo a caerse (FES-I)
Ejercicio (20) 32.52 ± 9.67 -6.64 (-10.38 to-2.91) -7.64 (-10.38 to 3.00)
<.001
0.83 Control (20) 32.65 ± 8.63 1.00 (-1.00 to 3.00)
Calidad de vida (EQ-5Dutility)
Ejercicio (20) 0.70 ± 0.26 0.066 (0.01 to 0.12) 0.062 (-0.01 to 0.12) 0.024 0.25
Control (20) 0.70 ± 0.20 0.004 (0.00 to -0.01)
Peso (kg)
Ejercicio (20) 73.86 ± 13.36 -0.99 (-2.09 to 0.10) -2.34 (-2.09 to 2.81) 0.015 0.06
Control (20) 73.83 ± 15.03 1.35 (-0.11 to 2.81)
Grasa corporal (%)
Ejercicio (20) 43.61±5.45 -0.80 (-2.61 to 1.01) -1.30 (-2.61 to 1.01) 0.043 0.15
Control (20) 43.84±5.13 0.50 (0.17 to 0.84)
d• Valores de la d de Cohen
DE: Desviación Estándar; IC: Intervalo de Confianza; Puntuacion FRT: Puntuación Fall Risk Test (donde 0 es el mejor valor
posible); Puntuación FES-I (el mejor valor es 16 y el peor 64); EQ-5Dutility (donde el peor valor es 0 y el mejor 1).
Analizando el modelo de regresión lineal encontramos que la diferencia
en el miedo a caerse tras el entrenamiento puede ser explicada por la
diferencia del equilibrio dinámico y por el nivel inicial de los participantes en los
parámetros de FES-I, FRT y fuerza isométrica de los flexores y extensores de
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la rodilla. Este modelo explicó el 73% de los cambios observados en el índice
del miedo a caerse (FES-I) (Tabla 4). Los participantes que partían con peores
índices de equilibrio, con menor fuerza isométrica y con mayor miedo a caerse
mejoraron más que los otros (p < .001). Asimismo las personas que
consiguieron una mayor mejora en el equilibrio dinámico fueron las que
refirieron una mayor mejora en el miedo a caerse.
Tabla 4. Modelo explicativo a través de una regresión lineal de la mejora del miedo a caerse (post-pre)
tras 12 semanas de entrenamiento propioceptivo en personas mayores institucionalizadas.
R²= 0.73
BETA SE p
Diferencia equilibrio dinámico (FRT) tras el tratamiento 2.545 0.390 <.001
Miedo a caerse (puntuacion FES-I) en la línea base -0.485 0.085 <.001
Equilibrio dinámico (FRT) en la línea base 2.139 0.355 <.001
Fuerza Isométrica de Flexión de rodilla en la línea base 0.180 0.082 .036
Constante 1.896 4.108 .648
DISCUSIÓN
Este estudio es pionero en el tratamiento del miedo a caerse en
mayores institucionalizados utilizando para ello un protocolo de entrenamiento
propioceptivo con la plataforma de equilibrios BBsd, las comparaciones directas
con este estudio son de dificultad elevada debido a la complexidad del
protocolo utilizado.
Son de vital importancia los principales hallazgos obtenidos en este
estudio ya que los mayores que han participado en el estudio han podido volver
a hacer actividades de su vida que antes les resultaban imposibles por
incapacidad física o por miedo a caerse.
Con este protocolo de entrenamiento hemos conseguido en la
población diana disminuir el miedo a caerse (20,4%), mejorar el equilibrio
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dinámico (50%) y la calidad de vida (10%). Hemos verificado un descenso
sustancial en el riesgo de padecer episodios de caídas ya que el (FES-I >26)
es un potente predictor de las caídas (Ersoy, MacWalter, Durmus, Altay, &
Baysal, 2009). Esta mejora en el miedo a caerse se explica en el modelo de
regresión utilizado (R2=0,73) donde se puede ver que el principal factor que
incide en esta mejora es el incremento del equilibrio dinámico. Los resultados
obtenidos en nuestro estudio se encuadran con la literatura, estudios previos
correlacionan el miedo a caerse con las alteraciones del equilibrio en mayores
que viven en la comunidad (Arfken, Lach, Birge, & Miller, 1994), se consigue
disminuir el miedo a caer mejorando el equilibrio dinámico, el Tai-Chi es
ejemplo de eso en personas mayores, Lin et al. (2006) ha conseguido una
mejora del 8,9% en el equilibrio dinámico medido con la escala de Tinneti lo
que supuso una reducción en el miedo a caerse de 12% medido con una
escala analógica de 10 cm donde señalaban del 1 al 10 el miedo que padecían
(Lin, Hwang, Wang, Chang, & Wolf, 2006).
También Sattin et al. (2005) aplicando terapias de Tai-Chi consiguieran
una reducción en el miedo a caerse de 11% utilizando el cuestionario Activities-
Specific Balance Confidence Scale tras la aplicación de un programa de Tai-chí
(Sattin, Easley, Wolf, Chen, & Kutner, 2005).
El estudio de Cakar et al. (2010) publicado recientemente se basó en
entrenamientos combinados con saltos en sujetos institucionalizados, se han
obtenido mejoras de 33% en el equilibrio dinámico medido con el FRT de BBsd,
en el nivel 8. Sin embargo en un otro estudio donde aplicaron un protocolo de
ejercicios de equilibrio no encontraron diferencias significativas en las medidas
de equilibrio ni en el miedo a caerse (Nitz & Choy, 2004).
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Los resultados obtenidos en nuestro estudio van en la misma línea de
estudios previos que usaron técnicas propiocetivas similares para la mejora del
equilibrio dinámico. La orientación espacial y el mantenimiento de equilibrio
requiere constantes aportes del sistema vestibular, sistema somatosensorial y
sistema visual, la bibliografía refiere que muchos de los estudios que atienden
a las mejoras del equilibrio infieren mayoritariamente en el sistema visual de los
sujetos. Recientemente Hagedorn et al. (2010) usaron un sistema de
biofeedback visual informatizado, con tres sensores infrarrojos que registraban
la posición del cuerpo, usando cuatro juegos distintos para entrenar el equilibrio
dinámico donde se mejoró un 5% el equilibrio dinámico medido con el Dynamc
Gait Index y se disminuyó un 3% el miedo a caerse medido con el FES-I
(Hagedorn & Holm, 2010), nosotros utilizamos ejercicios similares utilizando el
biofeedback visual, atendiendo a que la visión es uno de los principales
factores de manutención del control postural en personas mayores (P. P.
Perrin, Jeandel, Perrin, & Bene, 1997).
El biofeedback visual también se utilizó en personas mayores que
habían sufrido un infarto cerebrovascular, demostrando estés estudios mejoras
bastante importantes el la capacidad funcional de los sujetos reduciendo el
riesgo de caídas con un incremento de su equilibrio dinámico 14%, utilizaron la
puntuación de equilibrio de Fugl-Meyer-Lindmark (Kerdoncuff et al., 2004).
Los cambios en el miedo a caerse no han sido solo explicados por las
mejoras en el equilibrio dinámico, también han influido en ello los niveles
iniciales de fuerza, el equilibrio dinámico y miedo a caerse. Los pacientes que
tenían peores resultados en estas variables fueron los que disminuyeron en
mayor medida su miedo a caerse, sin embargo ninguno de los que tenían peor
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nivel consiguió tener un índice de FES-I inferior a 23 tras el tratamiento, por lo
que en estos casos se recomienda adicionar al protocolo el trabajo de otros
aspectos relevantes para la mejora de sus capacidades físicas.
En cambio, 11 de los 20 sujetos del grupo experimental han bajado del
punto de corte que establecimos como criterio de inclusión (FESI>23), por lo
tanto en estas personas el programa hubiera sido suficiente para perder el
miedo a caerse y recuperar la normalidad en su vida cotidiana.
Vellas et al. (1987) han propuesto que el miedo a caer puede provocar
una espiral debilitante asociado con la pérdida de confianza y reducción de la
actividad que conlleva a una pérdida de la independencia, siendo este un
parámetro importantísimo para la calidad de vida de los mayores una vez que
os lleva a un aislamiento social provocado por ese miedo o incluso por haber
sufrido una caída o una fractura ósea. Cada vez más se está dando una mayor
importancia a los efectos positivos de las interacciones sociales de las
personas mayores estos efectos se consiguen en la mayoría de los casos no
solo con una disminución del miedo a caerse sino con una mejoría de los
niveles de estrés que se asocian a las mejorías del ánimo y independencia
funcional.
Los factores que afectan a la calidad de vida de los mayores han sido
evaluados por Luleci et al. (2008), en 107 residentes de hogares de mayores y
determinaron que las puntuaciones de la calidad de vida se correlacionaban
positivamente con la participación en terapias de ejercicio físico. Este hallazgo
se encuadra con el nuestro con respecto a la calidad de vida ya que esta
característica aumentó a consecuencia de la mejora del equilibrio dinámico y
de la disminución del miedo a caerse, resultados que están en la línea de los
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obtenidos en estudio anteriores con personas mayores institucionalizadas
(Cakar, et al., 2010) y de estudios con mujeres mayores institucionalizadas con
osteoporosis (Madureira, et al., 2010). Si bien que en nuestro estudio la calidad
de vida solo mejoró un 10% tras el programa de intervención se puede deber al
carácter individual del programa. Los programas de carácter más social y
lúdicos son más propensos a aumentar la calidad de vida de los sujetos
(Hagedorn & Holm 2010). Al excluir los sujetos que estaban afectados por
depresión y consumían psicofármacos, los sujetos evaluados en nuestro
estudio no tenían niveles de calidad de vida muy bajos y, según Prieto-Flores
(2008) las personas sin problemas de ansiedad o depresión, muestran cerca de
tres veces más probabilidades de valorar positivamente su bienestar emocional
(como domino de calidad de vida) que quienes padecen esos problemas
(Prieto-Flores et al., 2008).
Como hallazgo secundario se observó que el entrenamiento propuesto
ayuda a mantener e incluso a perder peso corporal (1,3%) disminuyendo
también el porcentaje de grasa corporal (1,8%). posiblemente se deba a la
disminución del miedo a caerse, y, a medida que mejoraban su equilibrio se
veían capaces de realizar actividades cuotidianas físicas de manera informal
que antes no hacían (caminar, subir o bajar escaleras, etc.). como no se
controló este aspecto, no lo podemos asegurar, pero Kempen, et al. (2009)
relacionaron el miedo a caerse con la evitación de realización de actividad
física en personas mayores en la comunidad.
Cabe decir que este protocolo de entrenamiento podría servir como
base al acondicionamiento físico y psicológico en mayores con graves
pronósticos de fragilidad permitiendo con las mejoras obtenidas sobre el miedo
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a caerse, el equilibrio dinámico y la calidad de vida, la adicción de otras
terapias visando la mejoría de otras cualidades físicas como la fuerza,
capacidad importantísima en la prevención de las caídas (Persch,
Ugrinowitsch, Pereira, & Rodacki, 2009).
LIMITACIONES
El tamaño muestral ha sido una limitación en este estudio, hemos
tenido dificultad en conseguir personas mayores institucionalizadas con
posibilidad de inclusión en el estudio ya que los mayores institucionalizados
cuentan con inúmeros problemas de salud que no cumplían con los criterios de
inclusión.
No se han controlado las actividades físicas de carácter informal extra
protocolo pudiendo ser este factor una variable contaminante de los resultados
obtenidos.
Por las características del estudio no se pudo hacer un doble ciego,
considerando esto una limitación del estudio presentado.
CONCLUSIÓN
Como conclusión de este estudio se puede afirmar que un programa de
entrenamiento propioceptivo basado en ejercicios de cambios de peso y
equilibrio/reequilibrio con la plataforma BBsd puede ser efectivo para reducir el
miedo a caerse, mejorar el equilibrio dinámico y la calidad de vida de personas
mayores institucionalizadas con miedo a caerse.
EL FUTURO
Sería importante como prospectivas futuras la adicción de algunos
ejercicios específicos que pudiera incrementar los valores de fuerza de este
colectivo sin que esto suponga riesgos a sufrir caídas o lesiones.
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Por sus impactos reducidos y por ser una terapia relativamente reciente
consideramos que el ejercicio vibratorio corporal (wbv – por su sigla en inglés
whole body vibration) podría ser un complemento bastante recomendable a
añadir a este protocolo ya que estudios recientes demostraron que además de
mejorar el equilibrio dinámico en mujeres mayores con Fibromialgia (Gusi, et
al. 2010), mejora los parámetros de fuerza del tren inferior (Kaeding, 2009),
aliado a un bajo riesgo de lesión y la aparición poco frecuente de efectos
secundarios, consideramos que el wbv es una intervención preventiva de
interés para las personas mayores.
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