L i i La morte in gioco …“ i d i”“gioco a due voci”

Dr.ssa Emanuela PiccottiPS‐ DEA Istituto G GasliniPS DEA Istituto G. Gaslini

Dr. Giorgio ConfortiPediatra di famiglia

FIMP Liguria

GENOVA 29 SETTEMBRE 2012

It’ ll d th “ h kiIt’s called the “choking game ” but it’s no gamegame, but it s no game, and there are no winners.

Also known as:

PASSOUTPASSOUT

SPACEMONKEYMONKEY

• L'ultima frontiera delle pratiche da sballo non ha nulla a che fare con l'assunzione di droghe go altre sostanze psicotrope. E' un gioco 'pulito' una pratica nota agli adolescenti inpulito , una pratica nota agli adolescenti in USA, che da poco  ha varcato l'Oceano, facendo segnare molti casi anche nel nostrofacendo segnare molti casi anche  nel nostro Paese.

Quali Ragioni ?Quali Ragioni ? 

• Ricerca di emozioni “forti”

• SfidaSfida 

• “Sballo” ( percepito) a basso rischio e senza  

costi 

• Intrattenimento “ alternativo”di gruppo / ritoIntrattenimento   alternativo di gruppo / rito 

• Performance da filmare e diffondere 

Asphyxial gamesAsphyxial games 

• Comporta la pressione o la costrizione del collo o del torace tramite strangolamento o gautostrangolamento per ridurre l’apporto di ossigeno al cervelloossigeno al cervello.

• La pratica consiste nel bloccare per alcuni secondi l'afflusso di ossigeno al cervello esercitando una pressione sulla carotide

• L’ipossia che deriva dall'azione di soffocamento, provoca una “ quasi” perdita dei sensi, un blackoutappunto, cui fa seguito uno stato di stordimento e benessere: qualche secondo di euforia, percepita quando il sangue, precedentemente bloccato, torna ad affluire con impeto al cervello . 

• Agiscono tre meccanismi:‐ Asfittico, la chiusura delle vie aeree è incompleta, dal momento che il laccio agisce in senso trasversale e quindi non sposta verso l’alto le strutture deltrasversale e quindi non sposta verso l alto le strutture del collo, né comprime la base della lingua contro il palato; ciò comporta un’azione scarsa sulla trachea e sulla laringe  le cui p gcartilagini resistono meglio alla compressione e l’asfissia richiede tempi più lunghi per realizzarsi.‐ CircolatorioCircolatorio, la forza 

l è ff d l d d l ll dtrasversale è sufficiente ad occludere i vasi del collo, carotidi comuni e vene giugulari impedendo un regolare flusso sanguigno cerebrale per tutto il tempo della strettasanguigno cerebrale, per tutto il tempo della stretta 

• Nervoso stimolazione del Vago che  provoca, in via riflessa, bradicardia fino ad arresto cardiaco.bradicardia fino ad arresto cardiaco. 

• La privazione di ossigeno al cervello, specie se reiterata, può potenzialmente causare  danni p pda  moderati a gravi. La  compromissione della funzionalità delle cellule nervose porta allafunzionalità delle cellule nervose  porta alla perdita permanente della funzione neurologica con quadri che vanno dallaneurologica con quadri che vanno dalla difficoltà di concentrazione, alla  perdita della capacità di memoria a breve termine fino alla  grave disabilità mentale , fino alla morte 

Il flusso sanguigno improvviso ed elevato nel momento della rimozione dell’ostacolo può pprovocare :  

• Emorragia cerebrale Stroke• Emorragia cerebrale, Stroke, 

• Convulsioni con cadute a terra e gravi traumatismi secondari

Qualche secondo di euforia, al prezzo dell'irreversibile perdita di cellule cerebralip

• Entro 3 minuti possono verificarsi danni cerebrali rilevanticerebrali rilevanti

• La mancanza di ossigenazione cerebrale per 4‐5 minuti può portare a morte 

• Partecipare a questo tipo di “ gioco” può d fi d ll i lcondurre a morte fin dalla prima volta 

• Alcuni di coloro che sono deceduti sono stati l d d hsoli per meno di quindici minuti prima che 

qualcuno li ritrovasse,  tuttavia era già troppo tarditardi. 

Le Dimensioni del problemaLe Dimensioni del problema

• CDC statunitense ( Centro per il Controllo delle Malattie e la Prevenzione) ha trovato prove sufficienti per indicare che dal 1995 al 2007 almeno 82 giovani di età compresa tra 6 e 19 a sono morti negli Stati Uniti a causa del gioco (dato che rappresenta  circa l'1% dei decessi attribuiti al suicidio per soffocamento nella stessa fascia di età)

• Il  95,7% di queste morti si è verificato mentre il giovane era solo e nel 92,9% dei casi  i genitori non erano a conoscenza del gioco .

Infortuni e morti

• Nel 2008 uno studio del Centro per la Salute Mentale e Dipendenze canadese ha trovato pche almeno 79 mila studenti dell’Ontario ha  partecipato a questo attopartecipato a questo atto . 

• Studi statunitensi illustrano che solo  l'11% dei à lgiovani di età compresa tra 12 ‐ 18 anni e il 

19% dei giovani di età compresa tra 17‐18 dichiarano di non averlo  mai praticato. 

• Negli Stati Uniti le vittime continuano ad essere  numerose: i dati forniti dalle statistiche Usa e pubblicati sul sito Choking Game Community Support(www.gaspinfo.com) segnalano 154 casi mortali dal 2008 a oggi, che hanno coinvolto giovani di un'età compresa tra i 9 e i 16 anni. Il fenomeno ha preso piede tra i ragazzini, che pensano così di raggiungere una condizione di 'beato stordimento' senza fare uso di droghe, e sono pronti a 'promuovere' il proprio quarto d'ora di lucida follia caricando online il video realizzato durante l'impresa.

Situazione europeaSituazione europea

• Recentemente la “ moda “ ha varcato l’oceano 

• In Gran Bretagna e in Francia il fenomeno ha raggiunto numeri da epidemia.raggiunto numeri da epidemia. 

• In Francia, il delirio autolesionista si chiama ‘jeu du foulard’ e per il Ministero della Sanità sta assumendofoulard  e per il Ministero della Sanità sta assumendo le dimensioni di una vera piaga sociale (nel 2009 i morti accertati sono stati 13)morti accertati sono stati 13). 

• Secondo i dati dell’associazione S.O.S. Benjamin (che riunisce i genitori di bambini morti a j ( gcausa di giochi pericolosi), almeno un milione di giovani francesi fra i 7 e 17 anni avrebbero giàgiovani francesi fra i 7 e 17 anni avrebbero già provato il brivido di strangolarsi per provare nuove sensazioni e quei 13 decessi potrebberonuove sensazioni e quei 13 decessi potrebbero essere molti di più: spesso davanti al cadavere di un bimbo con un legaccio al collo si parla di suicidio, non di incidente.

• In Italia è una moda sommersa ma l’Osservatorio Nazionale degli Abusi Psicologici g gha già lanciato l’allarme: l’emulazione è un meccanismo potentissimo nessuno puòmeccanismo potentissimo, nessuno può considerarsi al riparo dal contagio, via Internet di quella che rischia di diventare unaInternet, di quella che rischia di diventare una vera e propria dipendenza.

Nei PS PediatriciNei PS Pediatrici …….

Una breve indagine conoscitiva  ( intervista) condotta presso  la ER dei principali DEA pediatrici italiani permette di riportare che:

• non sono stati trattati casi ( almeno ) negli ultimi 5 ( ) ganni ;

• che esiste una scarsa conoscenza del problema dache esiste una scarsa conoscenza  del problema da parte degli  operatori 

• che esiste una scarsa consapevolezza del problema• che esiste una scarsa consapevolezza del problema tra gli operatori 

• Io avrei finito !!

Un’indagine fra i mediciUn indagine fra i medici 

trovo’ che il 60,5% conoscevano cosa fosse il C.G., e fra i professionisti i pediatri generalisti p p gne conoscevano l’esistenza in modo significativamente piu’ estesosignificativamente piu  esteso

Fra questiFra questi 

• il 61% ne conoscevano l’esistenza attraverso i mass media e solo il 24% dalla letteratura o dai congressi.

• Solo nel 2% dei casi i medici includevano il• Solo nel 2% dei casi i medici includevano il C.G. nelle loro attivita’ (anticipatory guidance) 

l l ldi prevenzione rivolte agli adolescenti.

PEDIATRI DI FAMIGLIA INFORMATI DA FONTI PROFESSIONALI (n.50)

PDF INFORMATI DA MASS MEDIA (n.50)

ACADEMIC PEDIATRICS 2010;10:410–416

• Association of Adolescent Choking Game Activity With Selected Risk BehaviorsActivity With Selected Risk Behaviors

• Joseph A. Dake and al.;

• Department of Health and Recreation Professions University of Toledo Toledo OhioProfessions, University of Toledo, Toledo, Ohio

Hanno distribuito un questionario a scuola

• “Hai mai partecipato al  choking game (pass‐out game, space monkey, dream game)?” g p y g )(si/no)

Dei  3598 distribuiti in 88 scuole medie e superiori, 3408 (95%) furono riconsegnati completi3408 (95%) furono riconsegnati completi.

• Il tasso di partecipazione al choking game fu del 9%, con i maschi (11%) piu’ assidui delle ( ) pragazze (7%), e i liceali (11%) piu’ dei ragazzi delle scuole medie(5%)delle scuole medie(5%) 

Domande associateDomande associate

• Comportamenti relativi ad uso di sostanze (tabacco.alcol.marijuana,inalanti,droghe)( j g )

• Comportamenti self injury

D i i i i id ii• Depressione,intenti suicidarii,

• Sessualità (numero di partner)( p )

• Sessualità forzata

• Comportamenti abusanti o abusi subiti (da coetaneo o adulto)

• salute mentale

CONCLUSIONI 1CONCLUSIONI ‐ 1

A t i di h ki• Aver avuto esperienze di choking game era fortemente associato con l’abuso di sostanze, suggerendo che la giovane età nel ricercare una esperienza di breve euforia possa dare p puna sensazione simile alla droga.

CONCLUSIONI ‐2• per ridurre le conseguenze fatali associate a questo comportamento,i pediatri dovrebbero screenare i giovani e provvedere a una guida g p ganticipatoria per i soggetti piu’ a rischio e per coinvolgere i loro genitoricoinvolgere i loro genitori

WHAT’S NEW ?WHAT S NEW ?

The choking game is an indicator activity for havingexperienced mental health and abuse issues, riskysexual behaviors, and substance use. This study 

indicates the need to address awider variety ofindicates the need to address a wider variety of risk behavior during anticipatoryguidance

Self‐Injury in Adolescents With Eating Disorders: Correlates andCorrelates andProvider Bias

J Ad l H lth 2011 M h• J Adolesc Health. 2011 March

• Rebecka Peebles, M.D.a,*

• aDivision of Adolescent Medicine, Department of Pediatrics Stanford University School ofof Pediatrics, Stanford University School of

• Medicine, Mountain View, California

Binge and/or purge activity, history of abuse, and self-yinjurious behavior (SIB).

Conclusioni—SIB era comune in questa popolazione

• L’associazione con bulimia e anoressia nervosa, abuso e uso di sostanze.

• I medici 

dovrebberodovrebbero identificare 

questi pazienti 

The Choking Game: Physician Perspectives

• AUTHORS: Julie L. McClave, MD,a Patricia J. Russell, MD,b

• School of Medicine, and dDepartment of Bioethics, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio

PEDIATRICS Volume 125, Number 1, January 2010

Medici che sono a conoscenza del choking game 

• Identificano in media 3 segni di allarme (range da 0 a 11) di soggetti coinvolti in questa ( g ) gg qattività 

• I piu’ comuni sono segni rossi sul• I piu  comuni sono segni rossi sul collo(70.3%), ecchimosi congiuntivali e/o 

h l ( ) lpetecchie sul viso (46.0%), e segni di legature  trovati in posti inusuali (42.2%).

Solo 2 (cioè il 2% di chi ha risposto)Solo 2 (cioè il 2% di chi ha risposto) 

• di coloro che risposero che conoscevano il C.G. riportava che includeva il C.G. nella guida p ganticipatoria che offrivano abitualmente ai loro pazienti adolescenti; tuttavia il 64 9% diloro pazienti adolescenti; tuttavia il 64.9% di tutti asserivano che il CG avrebbe dovuto essere incluso nella guida anticipatoriaessere incluso nella guida anticipatoria

• “sì, sarebbe bello ma…..”

Molti medici(84.8%) 

• Non erano d’accordo nel ritenere che• Non erano d accordo nel ritenere che discutere con il “loro” adolescente riguardo al CG bb i i i i l il /CG avrebbe incuriosito e stimolato il ragazzo/a a parteciparvi

Adolescence

Early Adolescence

Early Adolescence

F I S T S Fighting

InjuriesUse this mnemonic as the basis for assessing

Injuries

Sex

the basis for assessing an adolescent’s risk for involvement in violence. See the Connected Kids

Threats

Self-defense

See the Connected KidsClinical Guide for more details.

Self defense

Dei 62 argomenti indicati nel questionario sulla guida anticipatoria

I piu’ comunemente utilizzati per i pazienti da 8 a 18 anni erano

tabacco masticato o fumato (87.7%),

di l b bil i (87 7%)dieta salubre e bilanciata (87.7%), 

rendimento scolastico (87.1%),( ),

Attività fisica adeguata (85.9%), 

uso di alcol o meno (86.5%)

Dei 62 argomentiDei 62 argomenti

• Ben 56 (82.3%) erano presenti almeno nominalmente con piu’ frequenza fra i medici p qche riferivano di conoscere la C.G. rispetto a coloro che non erano a conoscenza in questacoloro che non erano a conoscenza in questa loro attività.

• (commento: la conoscenza di è i di diun argomento è indice di 

“interesse” professionale)interesse  professionale)

Nessun medicoNessun medico 

• Puo’ diagnosticare o consigliare un suo paziente riguardo a un comportamento di cui p g plui/lei non è informato 

• L’ AAP attualmente non raccomanda ANCORA• L  AAP attualmente non raccomanda ANCORA l’inclusione del C.G. nella guida anticipatoria e 

h h ài medici hanno pochissime opportunità di apprendere questo comportamento a rischio di decesso

Chiunque si occupa di minoricompresi i medici dell’emergenza, i medici generalisti i neurologi gli psichiatri e altrigeneralisti, i neurologi, gli psichiatri  e altri specialisti dovrebbero essere edotti di questi 

t ti icomportamenti e, se necessario, essere preparati a discuterne con i loro pazienti

Quali metodi?Quali metodi? 

• Utilizzare l’ Educazione Continua in Medicina , documenti che descrivano questi giochi q gpotenzialemente mortali per i genitori e includere la C G nelle guide anticipatorie perincludere la C.G. nelle guide anticipatorie per adolescenti

• ADOLESCENZA TERRA DITERRA DI NESSUNONESSUNO 

• La Convenzione Internazionale dei Diritti dell’Infanzia (Unicef, New York,novembre (1989) all’art. 1 recita:

• “ai sensi della presente convenzione si intende• ai sensi della presente convenzione si intende per fanciullo ogni essere umano avente un’età f ”inferiore a 18 anni”

• 2) Tale norma è riportata in Italia dalla Gazzetta Ufficiale 11 giugno 1991 n 135 S.O.g g

• L’Organizzazione Mondiale della Sanità fin dal 1965 definisce il pediatra come l’ideale pmedico dell’adolescente (Prospettive in Pediatria 1974;4;375‐295)Pediatria 1974;4;375 295)

• L’Accademia Americana di Pediatria (1972) sottolinea che il pediatra dovrebbe seguire il p gminore fino ai 21 anni

• Rapporto OMS 1975 “i limiti dell’adolescenza vanno dai 10 ai 20 anni fino all’acquisizione qdello status di adulto”

• La tabella XVIII  del corso di laurea assegna l’adolescentologia al corso di Pediatria nel gcorso di laurea in Medicina e Chirurgia

• Nello statuto del corso di specializzazione in Pediatria  tra i 13 indirizzi viene incluso quello qin adolescentologia

• Nel raggruppamento concorsuale universitario (F‐19A) Pediatria generale e specialistica è ( ) g pinserita l’Adolescentologia

• L’introduzione dei DRG prevede per i ricoveri pediatrici l’età da 0‐17 anni.p

• L’attuale ACN per la pediatria di famiglia prevede l’assistenza del ragazzo 14enne con patologia cronica estensibile fino a 16 anni supatologia cronica estensibile fino a 16 anni su richiesta del famigliare

COMMENTO;COMMENTO; 

• SE LA NORMATIVA NAZIONALE ATTUALE GIA’ PREVEDE PER IL SOGGETTO A RISCHIO TALE POSSIBILITA’, EVIDENTEMENTE LA CONSIDERA OTTIMALE; DA QUI L’OVVIACONSIDERA OTTIMALE; DA QUI LOVVIA ESTENSIONE A TUTTI SULLA BASE DELLA ESPRESSA FIDUCIA ALTRIMENTI TALE COMMAESPRESSA FIDUCIA ALTRIMENTI TALE COMMA DELL’ACN SAREBBE INCOMPRENSIBILE

La prossima “moda”?La prossima  moda ?Gregory H. Bennett, Department of Radiology,Nationwide Children’s Hospital and The Ohio State UniversityCollege of Medicine and

Pediatrics 2011;127;e1386; originally published online May 9, 2011;

Self-Embedding

Public Health, Columbus, Ohio

Self Embedding Behavior: A New Primary CarePrimary Care Challenge

La prossima moda?La prossima moda?

• Self‐embedding behavior is an extreme form of self‐injury involving the insertion of j y ginanimate objects into the soft tissues, either under the skin or into muscleunder the skin or into muscle.

• To date, no case series data on this behavior l h b b hamong adolescents has been described in the 

pediatric medical literature.

17 anni frammento di vetro17 anni frammento di vetro

15 anni ragazza grafite nel braccio15 anni,ragazza, grafite nel braccio

• Una grafite 

“SALVIAMO I GIOVANI SOLE O TEMPESTA DEL DOMANI”