Post on 08-Feb-2016
INTOXICACION POR RATICIDAS ANTICOAGULANTES
MARIA PAULINA BUENO CUERVOTOXICOLOGIA 2013MEDICINA
Los anticoagulantes se descubrieron a principios del siglo XX. 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorrágico
bishidroxicoumarín o dicumarol (precursor del compuesto sintético warfarina)
1948 se introdujo al mercado como un potente raticida; y como agente terapéutico en humanos (se aprobó después de la década de los cincuenta)
Síntesis de superwarfarinas: nuevo tipo de raticidas: resistencia warfarina. > potencia y VM
ANTICOGULANTES ORALES
HIDROXICOUMARINAS Y DERIVADOS
WarfarinaDifenacoum
FenoprocoumDicumarol
BishydroxycoumarinAcenocoumarinBrodifacoumabromadiolona
INDANEDIONAS
ChlorofacinonaPindonaPivalyn
DifacinonaDifanedionaFenindionaAnisindiona
KLERATROE FRESH
TALON BRODIFACOUMA
RATAKDIFENACOUM
Racumis® Cumarina
Ratak® Difenacum
Klerat® Brodifacum
Raticida Ibys® Warfarina
Criborat ® Bromadiolona
Ratisin® Dicumarol
INDANEDIONAS
Chlorofacinona LiphadioneMicrozulRamucideRatometRaviacRozolTopitox
Difacinona difacinDitracRamikTomcat
TOXICOCINÉTICA Se absorbe completamente por vía oral
Pico plasmático: 3h
Unión a proteínas: 99%
Metabolizada por las isoenzimas CYP1A2 y CYP34A, excreción biliar
VM: 35 h
DA: hasta cinco días
Fracción libre activa= interacción con sustancias que compitan por la unión a la albumina o que inhiban o aumenten el metabolismo, puede alterar su efecto anticoagulante
WARFARINA
↑ EFECTO ANTICOAGULANTE ↓ EFECTO ANTICOAGULANTE
AcetaminofénAmiodaronaAnticoagulantesAlopurinolFluconazolEstatinasMacrólidosLevotiroxinaMetronidazolVoriconazolVitaminas A y EZafirlukastEtopósidoAINEÁcidos omega 3OrlistatFenitoínaOmeprazolQuinolonasPropafenonaAntidepresivos tricíclicos
MetimazolPropiltiuraciloBarbitúricosAzatioprinaSecuestradores de ácidos biliaresCarbamazepinaDicloxacilinaAnticonceptivos oralesGriseofulvinaRifampicinaSulfasalazinaNafcilinaMercaptopurinaFitonadionaBosentanPrimidona
Interacciones de medicamentos con la warfarina
SUPERWARFARINAS Buena absorción por v.o
Mas liposolubles
Mayor concentración en hígado
Mayor duración de acción
Saturación de enzimas hepáticas ↓ concentraciones
Vidas medias en animales : 6-160 dias
100 veces mas potentes que la
warfarina
Es poco probable que una única ingestión no intencional de SW produzca prolongación del INR; de hecho en series de casos pediátricos la prolongación del INR ocurrió en 8 de 142 pacientes (5.6%) que consumieron el raticida en una ocasión y sólo uno de ellos presento sangrado, pero que no requirió atención médica .
Las complicaciones hemorrágicas parecen ser más frecuentes luego de ingestiones masivas o repetidas.
TOXICODINAMIA
El inicio del efecto anticoagulante se retrasa hasta agotar los depósitos de los factores previamente sintetizados.
La VM del factor VII : 6h aproximadamente , es el que se depleta con mayor rapidez.
Seguido por los factores IX, X y por ultimo el factor II; VM 60-100 h
MANIFESTACIONES CLINICASCuadros hemorrágicosEquimosisHematomasMelenasGingivorragiaHematemesisEpistaxisHematuriaMenorragiaAborto espontáneo hemorragia del SNC
MANIFESTACIONES CLINICASLos signos clínicos de sangrado usualmente no se
presentan con rapidez después de la ingesta de la sustancia, ya que deben de agotarse los factores de la coagulación ya sintetizados.
Pueden aparecer en horas o días después
DIAGNOSTICOTiempo de protombina (PT)INRPruebas de inmunoensayo: ELISA o cromatografía
TRATAMIENTO Pacientes con ingestión no intencional :
< 1mg de SW: observados en casa, sin monitoreo de lab. Siempre y cuando tengan un acceso fácil a un servicio de urgencias y se expliquen los signos de alarma.
≥ 1mg asintomáticos: evaluados para coagulopatia a las 24,48 y 72 h de la exposición.
Sin embargo en la mayoría de los casos las dosis no se conoce se debe
asumir que se consumieron dosis altas.
TRATAMIENTO
Se recomienda que:
Carbón activado: cuando la ingesta no ha superado las 2 h y cuando no hay contraindicaciones.
Tratamiento específico de la intoxicación se debe realizar de acuerdo a: estado clínico del paciente, valores de PT e INR.
Paciente asintomático + no alteración pruebas de coagulación= observación 72 h y no requiere tratamiento especifico.
TRATAMIENTO
Paciente asintomático + ↑ INR = Vitamina K1 previniendo el deterioro del estado de coagulación y ↓ riesgo de sangrado.
Se prefiere no utilizar vitamina K1 de manera profiláctica
En casos de sangrado activo e inestabilidad hemodinámica : plasma fresco congelado 15 ml/kg + vitamina K1
TRATAMIENTO
Vitamina K1 : administrar por vía parenteral (riesgo de reacciones anafilactoides) lentamente a una velocidad que no exceda 1mg/min.
Dosis oral: 40-50 mg 2-4/dia Adultos 0.4 mg/kg 2-4/dia Niños
reevaluar el INR y ↑ la dosis cada 48 h de acuerdo a la necesidad.
TRATAMIENTO
Dosis parenteral: 10-25 mg Adultos 1-5 mg Niños
Se puede repetir la dosis cada 6-8 h y empezar terapia oral tan pronto como sea posible.