Post on 26-Feb-2021
Centre régional d’oxygénothérapie hyperbare, Pôle de réanimation
Hôpital Salengro – CHRU de Lille - France
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Pr Daniel MATHIEU
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
• Méconnues
• Facteurs de survenue :– Traumatologie routière / guerrière
– Attitude chirurgicale conservatrice
– Traitement retardé et mal adapté
– Antibiothérapie préventive souvent inefficace
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSContexte
• Infections graves, véritables urgences infectieuses (mortalité ~ 30% )
• Le plus souvent polymicrobiennes, à flore mixte (aéro-anaérobie)
• Prise en charge multidisciplinaire associant antibiotiques, chirurgie, réanimation, OHB
• Nécessité d ’une antibiothérapie immédiate, empirique mais efficace
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSPathogénie
1- Contamination
• Externe : * plaie souillée germes telluriques* piqûre (Clostridium)
• Interne : * effraction muqueuse flores normales* plaie chirurgicale
FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES ANAEROBIES DANS LES FLORES NORMALES
Site Concentration Rapport
bactérienne par ml ou g anaérobies/aérobies
Voies aériennes supérieures
Narine 103 - 104 3 - 5 / 1
Salive 108 - 109 1 / 1
Plaque dentaire 1010 - 1011 1 / 1
Gencive 1011 - 1012 1000 / 1
Tube digestif
Estomac 102 - 105 1/ 1
Duodénum 102 - 104 1 / 1
Iléon 104 - 107 1 / 1
Colon 1011 - 1012 1000 / 1
Tractus Génital Féminin
Vagin 108 - 109 3 - 5 / 1
Endocol 108 - 109 3 - 5 / 1
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSPathogénie
2- Facteurs liés à l'hôte
• Généraux : * cancer* diabète* alcoolisme
• Locaux : * ischémie* attrition tissulaire* association à des germes aérobies (synergie)
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSPathogénie
3 - Facteurs liés aux germes
• Aérotolérance de certains germes (ex : B. fragilis, ...)
• Maintien d'un potentiel d'oxydoréduction abaissé par la production et l'excrétion d'acides gras à courte chaine, d'acides organiques (ac. succinique, ...)
• Production d'exotoxines :
– Coagulase et fibrinolysines entraînant et augmentant l'ischémie
– Hyaluronidase, collagénase, etc... induisant la destruction des structures de soutien.
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSPathogénie
4 - Diminution des moyens de défense
• Diminution du débit sanguin local : réduction de l'apport en polynucléaires et immunoglobulines
• Baisse de potentiel d'oxydoréduction : réduction des capacités de microbicidie des polynucléaires neutrophiles
• Inhibition directe de la phagocytose et de la microbicidie des PN par la capsule de certains germes (B. fragilis, P. melaninogenica, ...)
• Impossibilité de dresser une barrière limitante du fait des exotoxines
EPIDERME Impétigo
FolliculiteEcthymaFuroncle
ErysipèleDERME
Fascia superficiel
HYPODERME
Fascia profond
MUSCLE Myonécrose clostridiale et non-clostridiale)
Classification anatomoclinique des infections des tissus mous et de la peau
Cellulite
Dermohypodermite aigue
bactérienne nécrosante
(DHBN)
Fasciite nécrosante
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
1 - Myonécroses anaérobies
• Clostridiales
• Non clostridiales
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Dermohypodermite aigue bactérienne nécrosante
(fasciite nécrosante – cellulite nécrosante)
1 - Localisation aux membres
Evolution foudroyante en 5 jours d ’une DHBN
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Dermohypodermite aigue bactérienne nécrosante(fasciite nécrosante – cellulite nécrosante)
2 - Localisation cervico-faciale
Angine de Ludwig
Angine de Ludwig
DHBN d ’origine
dentaire
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSDermohypodermite aigue bactérienne nécrosante
(fasciite nécrosante – cellulite nécrosante)
3- Localisation périnéale
Maladie de Fournier (chez l’homme)
DHBN PERINEALE SECONDAIRE
Étiologie (75 cas)
nb : 62
Colon et Rectum
- Abcès périnéal 19
- Fistule anale 13
- Trauma rectal 4
- Cancer 5
- Biopsie rectale 2
- Résection endoscopie 2
Tractus urogénital
- Trauma scrotal 4
- Cancer prostate 2
- Bartholinite 3
Affection régionale
- Abcès de fesse (Inj) 5
- Pelvipéritonite 3
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
LA QUESTION DE LA FLORE BACTÉRIENNE
• Difficulté du diagnostic bactériologique
• Polymorphisme bactérien
• Synergie germes aéro-anaérobies Gram + et Gram -
• Délai d’obtention des résultats long Traitement ATB empirique
REPARTITION DES GERMES ANAEROBIES ISOLES A PARTIR DE 3 SERIES DE DHBN
Brook Giuliano Série personnelle Nombre de patients 259 16 52Total souches isolées 582 75 239Anaérobies stricts et facultatifs 335 66 79
Bacille à Gram négatifB. fragilis 59 2 16Bactéroïdes sp. 17 15 19Prevoteila sp. et Phorphyromonas sp. 49 5 3Fusobacterium 11 1 3
Bacille à Gram positifClostridium perfringens 21 3 26Clostridium (excepté perfringens) 19 1 1Eubactérium 5 1 3Propionibacterium 23 4 2
Cocci à Gram positifPeptostreptocoque 116 12 1Streptocoque (tous groupes confondus) 36 22 5
Aérobies stricts 247 9 160
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSDiagnostic bactériologique
• Prélèvements bactériologiques
– Leur qualité conditionne le succès d'isolement des anaérobies
– Grande valeur des germes isolés par hémoculture, prélèvement dans cavités closes
– Bonne valeur des germes isolés par ponction, injection -réaspiration, prélèvement de tissu profond
– Absence de valeur de l'écouvillonage de surface
• Conservation et transport
– Conservation sous atmosphère anaérobie : purge soigneuse de la seringue, conteneur étanche, réactif consommant l'O2
– Transport rapide en laboratoire pour mise en culture immédiate
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSDiagnostic bactériologique
• Examen direct avec coloration de Gram– Excellente orientation diagnostique : évocateur dans 60 % des cas,
suspect dans 30 % Bacille Gram positif : Clostridium
Flore polymorphe
• Culture en anaerobiose– Doit être demandée spécifiquement
– Culture difficile et lente
– Postive dans seulement 50 à 60 % des casnécessité de multiplier les prélèvements
• Techniques particulières– En cas d'examen direct "suspect", l'association à l'immuno-
fluorescence ou la chromatographie gaz-liquide peut-être utile.
Serie personnelle de 63 cas de NSTI
All patients, admitted for NSTI were included during a periodof 2 years.
A biopsy of the infected area was immediately performedafter hospital admission.
Bacteriological data were studied by comparing firstlynecrotizing fasciitis (NF) and myonecrosis (M) and secondly,cervical infections (CI), limb infections (LI) and abdomino-perineal infections (API).
Statistical analysis was done by analysis of variance for thequantitative variables or chi-2 test for qualitative variables.
Myonecrosis Necrotizing
fasciitis
Cervical
Infection
Limb Infection Abdomino-perineal infection
ANAEROBES 58 90 9 39 100
Gram negative B. 38 % 42 % 33 % 38% 35 %
Bacteroïdes fragilis 9 % 14 % - 8 % 6 %
Bacteroïdes sp. 10 % 9 % - 10 % 16 %
Porphyromonas 2 % 2 % 11 % - 4 %
Prevotella 2 % 7 % 22 % 8 % 5 %
fusobacterium 2 % 2 % - - 3 %
veillonella 13 % 8 % - 12 % 1 %
Gram positive cocci : peptostreptococcus 24 % 27 % 22 % 40 % 24 %
magnus 9 % 13 % 11 % 14 % 12 %
prevotii 5 % 6 % - 13 % 6 %
Others 10 % 8 % 11 % 13 % 6 %
Gram positive B. 38 % 31 % 45 % 22 % 41 %
Clostridium 24 % 24 % - 11 % 29 %
Others 14 % 7 % 45 % 11 % 12 %
NS
p < 0.05
Myonecrosis Necrotizing
fasciitis Cervical
Infection Limb
Infection Abdomino-perineal infection
AEROBES 37 63 9 34 57
Gram negative B. 49 % 53 % 22 % 38 % 63 %
Escherichia Coli 27 % 23 % 11 % 9 % 30 %
Pseudomonas
aeruginosa
- 6 % 11 % - 12 %
Others 22 % 24 % - 29 % 21 %
Gram positive cocci 51 % 47 % 78 % 62 % 37 %
enterococcus 24 % 14 % 11 % 21 % 19 %
staphylococcus 16 % 14 % 22 % 24 % 7 %
streptococcus 11 % 19 % 45 % 17 % 11 %
NS
p < 0.05
CONCLUSION :
• The bacteriology of necrotizing soft tissue infections is different according to the localisation of the infection.
• Empiric antibiotherapy must be decided according first to the location.
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSCONDUITE À TENIR
• Evaluer la gravité du sepsis.
• Evaluer l'extension locale. (TDM)
• Rechercher une porte d'entrée.
• Mettre en route le traitement :
Antibiothérapie
Chirurgie
OHB.
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSTraitement de réanimation
• Conditions circulatoire et respiratoire satisfaisantes
• Equilibre hydroélectrolytique et acidobasique
• Héparinothérapie à dose isocoagulable
• Nutrition
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSTraitement Chirurgical
• Chirurgie de la lésion :– Excision en urgence des tissus nécrosés
– Drainage par de larges incisions
– Irrigation par des solutions antiseptiques
– Geste délabrant à réserver aux cas désespérés ou à l'échec du traitement
• Traitement de la porte d'entrée– Geste d'exérèse ou de drainage sur foyer dentaire ou ORL
– Dérivation intestinale en cas de perforation
• Traitement visant à éviter le ré-ensemencement– Colostomie en cas d’atteinte périnéale atteignant la marge anale
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Soins locaux
• Pansement biquotidien
• Excision à la demande des tissus nécrosés
• Elimination des caillots, des sécrétions purulentes
• Irrigation par solution antiseptique
INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS
Antibiothérapie
• Antibiothérapie : active sur les germes anaérobies et aérobies Gram négatif
• Urgente, à débuter dès le diagnostique suspecté
• Empirique, doit viser les bactéries anaérobies et aérobies probablement impliquées
• A forte dose du fait de la difficulté de pénétration dans des tissus à la vascularisation compromise (oedème, traumatisme, thrombose, ...)
ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES SUR LES BACTERIES ANAEROBIES
Presque toujours actifs Activité variable
Metronidazole Penicilline
Beta lactamine + Cephalosporine (sauf cefamycines)
inhibiteur betalactamase Tetracycline
Imipenem Chloramphenicol
Tigecycline Vancomycine, Teicoplamine (Gram +)
Linezolid Erythromycine
Habituellement actifs Activité faible ou nulle
Clindamycine Aminoglycoside
Cefoxitime Quinolone
Uréido et carboxy-pénicilline Monobactam
ANTIMICROBIAL SUCEPTIBILITY OF ISOLATED ORGANISMS BY PATIENT
All patients
Necrotizing fasciitis
Myonecrosis
Cervical infection
Limb infection
Abdomino-perineal infection
PENICILLIN
41.2 % 37.8 % 6.7 % * 75 % * 31.2 % 11.8 %
AMOXICILLIN 41.2 % 37.8 % 34.6 % 71.4 % * 30.4 % 33.3 %
AMOXICILLIN + CLAVULANATE 60.9 % 59.5 % 62.9 % 100 % 46.2 % 63.9 %
PIPERACILLIN + TAZOBACTAM 87.1 % 90.7 % 81.5 % 100 % 88.9 %
+ 83.3 %
+
IMIPENEM 94.3 % 95.3 % 92.6 % 100 % 96.1 %+ 91.9 %
+
METRONIDAZOLE 95.2 % 100 % 95 % 100 % 93.8 %+ 100 %
+
CLINDAMYCIN 59.1 % 58.3 % 60 % 100 % * 57.9 % 50 %
* p < 0.05 versus other localizations
+ p < 0.05 versus other antibiotics for the same localization
***
Infections nécrosantes des tissus mousConcentration bactérienne par prélèvement
Infections nécrosantes des tissus mous
Cellulite nécrosante pariétale abdominale
Pipéracilline Tazobactam : 12 g / 1.5 g - jour
Amikacine : 1.5 g - jour
9,78,7
7,36,9
0
2
4
6
8
10
12
J0 J4Jours
Lo
g C
FU
/ g
Anaérobies
Aérobies
Facteurs influençant l ’efficacité du traitement antibiotique
• Facteurs dépendant des germes :
– Taille de la population bactérienne
– Sécrétion d ’exotoxines / enzymes dégradant les ATB
– Composants bactériens inhibant l ’action des PN
– Sporulation
• Facteurs locaux induit par l ’infection
– Hypoxie liée à l ’augmentation de la VO2
– Ischémie liée au caractère nécrosant de l ’infection
• Facteurs dépendants du patient
– Insuffisance vasculaire
– Ré-ensemencement
Infections nécrosantes des tissus mous
Propositions thérapeutiques
• Myonécrose et cellulite nécrosante
Antibiothérapie : - Incluse dans un protocole thérapeutique- Parentérale, forte dose- Active sur les Anaérobies, Streptocoques et BGN- Doit être associée à des mesures visant à préserver la perfusion locale(incisions)
- Doit être associée à l’élimination de la porte d’entrée.
Infections nécrosantes des tissus mous
Propositions pour l’antibibiothérapie empirique de 1ère ligne
• Localisation cervicale :
Amoxcilline/Clav. +/- Clindamycine
Si allergie aux betalactamines: Metronidazole + Clindamycine +/- fluoroquinolone
ou Tigecycline +/- Clindamycine
• Localisation aux membres :Piperacilline/Tazo. + [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ] +/- Clindamycine
Si suspicion de SARM: Piperacilline/Tazo. + [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ]
+ [Linezolide ou Vancomycine ]
Si allergie aux betalactamines: Metronidazole + Clindamycine +/- fluoroquinolone
ou Tigecycline +/- Clindamycine
• Localisation abdomino-périneale : Piperacilline/Tazo. + [ Ciprofloxacine ou Aminoglycoside ] +/- Clindamycine
Imipenem +/- Clindamycin
Cefotaxime + Metronidazole + [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ]
Si allergie aux betalactamines: Metronidazole + Clindamycine + fluoroquinolone
ou Tigecycline +/- [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ]
Propositions thérapeutiques
• Myonécrose et cellulite nécrosante
– Evolution attendue : Maitrise du syndrome infectieux et de l ’extension locale en 72 heures, sinon chirurgie à reconsidérer.
– Durée : * difficilement codifiable,* peut être arrêtée quand les signes généraux ont disparu
et la production locale purulente tarie,
* peut être guidée par l’évolution de la PCT,* en moyenne de 10 - 15 jours ( en association OHB ! ).
Infections nécrosantes des tissus mous
INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSOxygénothérapie hyperbare : mécanismes d'action
• Directe sur les germes : – inhibition de la synthèse des exotoxines– bactériostase– Bactéricidie
• Indirecte sur les capacités de défenses de l'hôte : – restauration du pouvoir de microbicidie des polynucléaires
• Sur l'activité des antibiotiques
EFFET DE L'OHB DANS UN MODÈLE D'INFECTION À CLOSTRIDIUM CHEZ LE RAT
D'après Hill
ETUDE COMPARATIVE DES DIVERS TRAITEMENTS DE LA GANGRENE GAZEUSE EXPERIMENTALE CHEZ LE CHIEN
D'après Demello et coll.
Traitement Survie (%)
Chirurgie 0
OHB 0
OHB + Chirurgie 0
AB 50
AB + Chirurgie 70
AB + Chirurgie + OHB 95
INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS
• Oxygénothérapie hyperbare
– La plus précoce possible
– Séances de 90 min. à 2,5 ata
100 % d'O2 (multiplace)
– 3 séances les premières 24 heures, 2 séances par jour ensuite
L ’OHB permet de fixer la démarcation entre tissus nécrosés et tissus encore
viables pouvant être sauvegardés
Study (authors,
year)Type
Nbpatients
Aim(s) / Evaluation criteria
HBO protocol (pressure, time, nb of session)
ResultsConclusion /
comment
Wilkinson, 1960
Retrospective cohort study
44 Mortality 2.8 ata for 60 minutes
HBO improves ICU outcome (P = .02), long-termoutcome (P = .002) and reduces the incidence of amputation (P = .05)
In favour HBO
Riseman,1990
Retrospectivecohhort study
29 Mortality, nb of surgical debridement
2.5/3 ata, 90min10 sessions
HBO improves mortality (23 vs 66%, p=0,02),Decreases nb of debridements ( 1.2 vs 3.3, p<0,03)
In favour HBO
Brown, 1994
Retrospective analysis
54 Length of hospital stay, in ICU stay, or duration of antibiotic therapy. Mortality
2.5 to 3.0 atafor 90 minutes
No difference in length of hospital stay, in ICU stay, or duration of antibiotic therapy. Mortality rates were 9/30 (30%) in the HBO group versus 10/24 (42%) (NS) in the non-HBO group
NSFew HBO sessions (4-7)
Shupak, 1995 Retrospective analysis
37 Length of hospital stay, number of surgical debridements, Mortality
2.5 ata, 90 min
Until no necrosis
for 2 sessions
No difference in mortality (36% in HBO group versus 25%) and in length of hospitalization for survivors. Difference in number of surgical debridements required per patient (3.3 in HBO group versus 1.5)
NS
Hollabaugh, 1998
Retrospective study
26 Mortality 2.4 ata, 90 minFor 14 days
The group treated with HBO had a mortality rate of 7% against 42% in the group without HBO (p = 0.04)
In favour HBO
Dahm, 2000 Retrospective study
50 Mortality 90 minutes at 2.5 to 3 ata
One of three predictors of outcome identified was treatment with HBO (P= 0.0115).
In favour HBO
Wilkinson,2004
Retrospectivecohort study
44 Mortality 2.8 ata, 60 min HBO decreases mortality (6 vs 36, p<0.03) In favour HBO
Escobar, 2005 Retrospective analysis
42 Amputation HBO reduces mortality (34% v. 11.9%), and morbidity (amputations 50% v. 0%).
In favour HBO
Massey, 2012 Retrospective analysis
80 Mortality, amputation 2.8 ata for 45 minutes
No decrease in-hospital mortality or amputation rate with HBO
NS, Groups not similar
Soh, 2012
Retrospective analysis
45 913 Mortality ? The patients with HBO2 therapy had a lower mortality (4.5 vs. 9.4 %, p = 0.001)
In favour HBO
Shaw, 2014
Cohort study 1 583 Hospital length of stay, direct cost, complications, and mortality
? For extreme NSTI the HBOT group had fewer complications (45% vs. 66%; p < 0.01) and fewer deaths (4% vs. 23%; p < 0.01).
In favour HBO for extreme NSTI
Escobar et al
42 patientsCompared to national reports of outcomes with "standard" regimen
Escobar, Undersea and Hyperbaric Medecine, 2005
Shaw et al
Shaw, Surgical Infections, 2014
Cohort study, 1 583 patients, 117 patients treated by HBO14 HBOT-capable centers
Soh et al
Soh, Intensive care Medecine, 2012
Retrospective study from 1988 to 200945,913 patients
NECROTIZING FASCIITISInfluence of HBO on the extent of surgery
ATB/Surgery Sarani B J Am Coll Surg , 2009
ATB/Surgery/HBO
INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS
Mortalité
• Limitée à un membre 8 p. cent
• Limitée au cou 11 p. cent
• Périnéale 32 p. cent
• Abdominale 43 p. cent
• Cervico-médiastinale 50 p. cent
• Abdomino-thoracique 67 p. cent
DHBN - Cellulite abdo post chirurgie plastique
12 jours
d ’OHB
DHBN -Cellulite abdominale
Hospitalisation du 13/11/01 au 15/02/02
DHBN - Cellulite abdominale
Le 10/01/02
Le 31/01/02
DHBN - Cellulite cervicale
DHBN - Cellulite après chirurgie cardiaque21/08/03
12/09/03Consultation du 14/04/04