Post on 11-Sep-2018
Diagnostic du CHC
Diagnostic repose sur le dépistage des patients à risque - cirrhose
Dépistage semestrielle - Echographie
Prélude…
Améliore la survie
Chan AC et al. Ann Surg. 2008;247(4):666-73.
Zang BH et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004
Dépistage CHC La théorie
43 hôpitaux Français + Belges
1278 patients
Dépistage organisé dans 100% des cas
Trinchet JC et al. GRETCH Hepatology 2011
Etude CHC 2000
Traitement curatif possible dans 68% des cas
Survie à un an 96%
Dépistage CHC La réalité
103 hopitaux français
1287 patients - CHC
Dépistage organisé dans 20% des cas
Rosa et al. JFHOD 2011
Observatoire Changh
Traitement curatif possible dans 24% des cas
Survie à un an 30%
Diagnostic carcinologique = histologie (biopsie)
CHC - Diagnostic positif est possible en imagerie
Critères EASL et AASLD
Okuda et al. Hepatology. 1992;15(5):948-63.
Macro nodules hepatocellular Carcinomas = Continuum
Portal vascularisation Arterial vascularisation
Surveillance à 3 mois Si le nodule est < à 1 cm
2ème situation
Biopsie Toutes autres situations
3ème situation
Diagnostic non invasif du CHC sur cirrhose
Nodule ≥ 1cm Hypervascularisation artérielle + Lavage portale et/ou tardif
Scanner ou IRM
1ère situation
CHC
Il existe des CHC atypiques
Mais…
Sans lavage Sans hypervascularisation Infiltratifs…
Il existe d’autres tumeurs sur cirrhose
Malignes : Cholangiocarcinome, métastases…
Bénignes : Hémangiomes, HNF…
Plus le CHC est bien différencié Moins il y a de lavage lésionnel
Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012
Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:232-243
En faveur du CHC •Hyper T2 modérée
•Hyper diffusion
•Capsule
•Aspect en mosaique
•Aspect de nodule dans le nodule
•Contenu graisseux
•Lésion sur surcharge en fer
• Lésion sur stéatose
•Hémorragie intra lésionnel
•Augmentation de diamètre
En faveur de la bénignité •Hyper T2 intense
•Hypo T2 ou T2* intense et homogène
•Vaisseaux non tortueux
•Rehaussement parallèle à l’aorte
•Diminution de taille
•Diamètre stable ≥ 2 ans
Hyper T2 modéré
Ouedraogo W, et al. J Radiol. 2011;92(7-8):688-700
Nodules < 20mm Sensibilité Spécificité
Hyper art + lavage 67.6% 76%
Hyper art + lavage + hyper T2 79% 76%
En faveur du CHC
Les CHC ne sont pas systématiquement hyper en diffusion
La présence d’un hypersignal en diffusion est suspect L’absence d’hypersignal n’a aucune signification
Piana G et al. J. Hepatol 2010; 55: 126-132
Le Moigne et al. Magnetic Resonnance Imaging 2012
CHC< 20 mm
Utiliser la diffusion comme élément d’un algorithme diagnostique
Arteriel + lavage
Arteriel + Diff
Sensibilité 37.1% 67.5%
Arteriel + lavage + Diff
71.4%
Sensibilité 75.8 %
FUTUR ?
Gd-EOB-DTPA, Primovist® Aspect à la phase hépatocytaire (20 min)
Gadolinium hépatospécifique
CHC Hypo 92%
Iso ou Hyper 8%
Early CHC Hypo 97%
Iso intense 3%
Nodule
Dysplasique
Iso ou
hyper intense 100%
Sano et al. Radiology 2011; 261(3):834-44.
En faveur du CHC
Ahn S et al. Radiology 2010;255:459-466
Aspect hypo intense à la phase hépatocytaire D’un CHC non hypervascularisé
Di Martino M et al. Eur Radiol (2013) 23:887–896
140 patients 163 lésions Taille moyenne = 2.3±2.4 cm, range 0.4–17 cm
Quand la phase artérielle et très courte ou que la vascularisation est ralentie en CT ou IRM
Nodule détecté en echo. IRM pour diagnostic
TEMPS PORTAL TEMPS ARTERIEL
Très sensible pour détecter l’hypervascularisation artérielle
Il existe un aspect typique de CHC
En Synthèse
Cet aspect peut manquer
Il faut s’aider d’autres éléments sémiologiques en faveur du CHC
Il faut biopsier si nécessaire
Le suivi d’un nodule 1cm sur cirrhose n’est pas une option
2 patients différents
Cirrhose viral C
Suivi semestriel échographique – Nodules hépatiques
CAS N° -1 Prélude…
Scanner
A B
CAS N° -1 Prélude…
1. Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B
2. Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A
3. Les nodules A etB sont typisue de CHC
4. Ni les nodules A et ne son typiques de CHC
A B
A
CAS N° -1 Prélude…
1. Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B
2. Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A
3. Les nodules A etB sont typisue de CHC
4. Ni les nodules A et ne son typiques de CHC
B
CAS N° 0
1. Le nodule A est typique de CHC
2. Le nodule B est typique de CHC
3. Le nodule C est typique de CHC
4. Aucun ne son typiques de CHC
A
B
C A
B
C
CAS N° 0
1. Le nodule A est typique de CHC
2. Le nodule B est typique de CHC
3. Le nodule C est typique de CHC
4. Aucun ne son typiques de CHC
A
B
C A
B
C
CAS N° 1
Mr G Ge
Cirrhose viral C
Surveillance echo – Nodule segment I-VI 15 mm
1. Surveillance à 3 mois
2. Echo de contraste
3. Scanner
4. IRM
5. Biopsie
6. RF - MWA
Que faite vous ?
CAS N° 1
Mr G Ge
Cirrhose viral C
Surveillance echo – Nodule segment I-VI 15 mm
1. Surveillance à 3 mois
2. Echo de contraste
3. Scanner
4. IRM
5. Biopsie
6. RF - MWA
Que faite vous ?
CAS N° 1
Multiplier les examens pour obtenir un aspect
typique permettant un diagnostic non invasif
Un autre exemple
CAS N° 2
1. Peu d’élément en faveur d’un CHC
2. Forte suspicion de CHC
3. Surveillance à 3 mois
4. IRM
5. Biopsie
Quel est votre degrés de suspicion d’un CHC ?
Que faite vous ?
CAS N° 2
Pas d’élément en faveur - Moins de 10mm = Surveillance
1. Peu d’élément en faveur d’un CHC
2. Forte suspicion de CHC
3. Surveillance à 3 mois
4. IRM
5. Biopsie
Quelle est votre degrés de suspicion d’un CHC
Que faite vous ?
CAS N° 2
1. L’aspect en diffusion ?
2. L’aspect en T2 ?
3. L’aspect en in/out phase ?
4. Suivi à 3 mois
5. Biopsie
Quels nouveau éléments sont en faveur d’un CHC
Que faite vous ?
CAS N° 2
1. L’aspect en diffusion ?
2. L’aspect en T2 ?
3. L’aspect en in/out phase ?
4. Suivi à 3 mois
5. Biopsie
Quels nouveau éléments sont en faveur d’un CHC
Que faite vous ?
Pas d’élément de suspicion - < 10mm = Surveillance
CAS N° 2
Surveillance 3 mois rien
IRM (à un an de la découverte initiale)
Dernière surveillance rapproché (3 mois)
CAS N° 2
1. Le nodule à grossi
2. Il y a des éléments suspects
3. On peut affirmer que c’est un CHC
4. Je ne comprend plus rien il n’est plus hyper vascularisé
Avec quelles phrases vous êtes d’accord ?
CAS N° 2
1. Le nodule à grossi
2. Il y a des éléments suspects
3. On peut affirmer que c’est un CHC
4. Je ne comprend plus rien il n’est plus hyper vascularisé
Avec quelles phrases vous êtes d’accord ?
> 10 mm
Hyper en diffusion
Contenu graisseux
Temps artériel trop précoce
Pas de lavage lésionnel
Que faites vous ?
La modification de la sémiologie doit inciter à aller
jusqu’à la biopsie même si celle-ci est difficile
Il faut aller jusqu’au bout de la surveillance rapprochée
CAS N° 2
L’échographie de contraste c’est pratique !
CAS N° 3
1. Il n’y a rien on s’arrête là
2. Surveillance à 3 mois (juste pour dire…)
3. Biopsie
4. IRM
A vous :
CAS N° 3
1. Il n’y a rien on s’arrête là
2. Surveillance à 3 mois (juste pour dire…)
3. Biopsie
4. IRM
A vous :
CAS N° 3
Il n’y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose
Lorsqu’un nodule est visible sur une technique il faut
utiliser toutes les autres
Hyper diffusion ne veut pas dire CHC
CAS N° 4
Mr NK A
56 ans
Cirrhose viral C
ATCD de GIST gastrique opérée - 3 cm – Bénigne
Longue histoire de nodule dysplasique (7 ans)
Un CHC segment V- VIII traité par RF en 2011
IRM de surveillance
A propos de cette IRM,
quelles sont les phrases que vous trouvez juste ?c
1. Pas de récidive
2. Il y a un CHC
3. Il y a un nodule suspect
4. On nous cache des choses !
CAS N° 1
1. Pas de récidive
2. Il y a un CHC
3. Il y a un nodule suspect
4. On nous cache des choses !
CAS N° 1
Il manque le In et Out Phase !
A propos de cette IRM,
quelles sont les phrases que vous trouvez juste ?c
Difficultés de détection du rehaussement (notamment artérielle) pour les CHC graisseux
CAS N° 4
1ère Solution = Soustraction
ARTERIEL
Hypervascularisation des nodules spontanément hyper T1
Sans inj Soustraction Artériel
CAS N° 4
Autre exemple
Mr Le J
55 ans
Cirrhose OH sevré
Surveillance semestrielle depuis 2 ans
Echo 08/12/09
nodule hypo
Scanner 07/01/10
CAS N° 5
Devant un nodule hypo sur cirrhose quelles hypothèses
de tumeurs malignes peut on faire ?
• CHC hypovasculaire
• cholangio carcinome
• Métastase
CAS N° 5
CAS N° 5
Il n’y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose
Toujours utiliser les 2 techniques (CT et MR) avant
d’aller à la biopsie
L’IRM est supérieur au scanner pour la caractérisation
des nodules hépatiques