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HIPERTENSIÓN PULMONAR
DR. HENRY QUEVEDO DIAZ
LIMA - NOVIEMBRE 2005
XVI CURSO ANUAL PARA MÉDICOS RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA
INCOR - ESSALUD
HIPERTENSION PULMONAR
• Importancia• Fisiopatología• Clínica• Estrategia
Diagnóstica• Tratamiento• Pronóstico
1. British Cardiac society Guidelines. Heart 2001; 86:i1-i132. Dálonzo Ann Intern Med 1991; 115:343-349, Kuhn Chest 2003; 123: 344-50, McLaughlin Chest 2004; 126: 78S-96S
Importancia
• HAPI: enfermedad progresiva. Incidencia 1-2/millón/año (*)
• Supervivencia media: 2.8 años(**)• % de Supervivencia Esperada (NIH):
1 año: 68%3 años: 48%5 años: 34%
• HP asociada a Esclerodermia: 2.9 v > mort q HAPI• HP + VIH: parece similar supervivencia• HP +CC: Sugiere mejor pronostico
(*) British Cardiac society Guidelines. Heart 2001; 86:i1-i13(**)Dálonzo Ann Intern Med 1991; 115:343-349, Kuhn Chest 2003; 123: 344-50, McLaughin Chest 2004; 126: 78S-96S
Nazzareno G, et al: Guia de Practica Clinica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): 523-66
Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78
DAÑO DAÑO VASCULAR VASCULAR PULMONARPULMONAR
DISFUNCIÓN CML DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
CAMBIOS MATRIX, ACTIV PLAQUETARIA YCEL. INFLAMATORIAS
PREDISPOSICION GENETICABMPR-2, ALK-1, 5-HTT
ec-NOS, CPS
FACTORES DE RIESGOANOREXIGENOS, VIH, ↑ FLUJO PULMONAR,
HIPERTENSION PORTAL
VASOCONSTRICCION
HPHPINICIO Y
PROGRESION
tROMBOSIS pROLIFERACIÓN
INFLAMACIÓN
Fisiopatología
Humbert M, Sitbon O, Simmoneau G: Treatment of Pulmonary Hypertension. NEJM 2004: 351: 1425-36
VasoconstricciónProliferación
ETR-b
ETR-aL-ArgL-Arg L-citrulinaL-citrulina
Pro-ETPro-ETPrepro- ETPrepro- ET
CélulasMusculares
Lisas
Vía EndotelinaVía Endotelina
Vía Oxido NítricoVía Oxido Nítrico
Vía ProstaciclinaVía Prostaciclina
Células Endoteliales A. A.A. A. PG-I2PG-I2
ET-1ET-1 Oxido NítricoOxido NítricoPG-I2PG-I2
E.R.A.E.R.A. NO ExógenoNO Exógeno
PD-5PD-5 Vasodilatación
Antiproliferación
IPD-5IPD-5
Vasodilatación
Antiproliferación
DerivadosDerivadosProstaciclinasProstaciclinas
• SS Presentación Disnea de esfuerzo (60%)
• SS Enfermedades Relacionadas
• SS Progresión de enfermedad
Lewis R: Diagnosis and Management of Pulmonary Hypertension: ACCP evidence based guidelines. Chest 2004; 126:4S-6SErciilla, J: rev. Per. Cardiol. Vol XXX nº 3 sep-dic 2004
• INCOR(2000-2004)
274 Adultos con CC. Edad 17-71 A predominio ♀.
ECG: RS. HVD con BIRDHH (52%) BCRDHH (8%) no asociado a TCIV (39%)
ECG: Sensibilidad 54% Especificidad: 84%
Clínica
Factores de Riesgo y Enfermedades asociadas
FR & Enfermedad
DefinitivoMuy
ProbablePosible Improbable
Fármacos y Toxinas
Aminores, fenfluramin
Anfetamin, L-trp
Mtf, cocaína,
QT
ATD, ACO, Estrógenos,
Tabaco
Condiciones Demografic y
MedicasSexo
Embarazo, HTA
Obesidad
Enfermedades
VIHHTPortal,
ETC, CC IC cong
Tiroides, Hematolog, Genéticas
Simmoneau G, et al: Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2004; 43:5S-12S
1. SOSPECHA DE HP
2. DETECCION DE HP
3. IDENTIFICACION DE HP
4. EVALUACION DE HP
Sx y exploración física Procedimientos de exploración Hallazgos casuales.
EKG / Rx de tórax
Ecocardiografia TranstorácicaPrueba Funcional Pulmonar + GA Gammagrafia Ventilación /Perfusión TC alta resolución Angiografía Pulmonar
Serología e Inmunologìa VIH Ecografía Abdominal
Capacidad de Ejercicio
Hemodinámica
Cate. Derecho + Reactividad
Prueba de los 6 min, pico VO2
Rev Esp Cardiol 2005 :58(5):523-66
Estrategia Diagnostica
ECO
• PSAP: Correlación ECO y CD
(0.57-0.93)• ↑PSVD con edad e IMC
Scioner S et al: PH: echocardiographic assessment. It H J 2005; 6: 840-5
• HP leve: PSAP 36-50mmHg
• Asintomáticos Control 6 meses• Sintomáticos: Confirmar x CD
¿Se sospecha de E. Corazón Izquierdo o Cardiopatía
Congénita?
INCOR CIA (56%), PCA (22%)CIV(8%), OTROS (14%)
HTP SEVERA: PCA (47%), CIA(22%,)
CIV (14.5%), OTROS (16.5%)
Ercilla, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX nº 3 sep-dic 2004
¿Se sospecha de TEP?
Auger et al : Cardiiol clin 2004; 453-56
Luego definir Anatomía
Lewis Cardiology in Review 2004; 12:188-90, D´Guglielmo Ital Heart J2005; 6: 846-51
¿Será debida a Enfermedad Pulmonar o Hipoxia crónica?
Advances in Pulmonary Hypertension 2004; 3 (3)
1. SOSPECHA DE HP
2. DETECCION DE HP
3. IDENTIFICACION DE HP
4. EVALUACION DE HP
Sx y exploración física Procedimientos de exploración Hallazgos casuales.
EKG / Rx de tórax
Ecocardiografia TranstorácicaPrueba Funcional Pulmonar + GA Gammagrafia Ventilación /Perfusión TC alta resolución Angiografía Pulmonar
Serología e Inmunologìa VIH Ecografía Abdominal
Capacidad de Ejercicio
Hemodinámica
Cate. Derecho + Reactividad
Prueba de los 6 min, pico VO2
Rev Esp Cardiol 2005 :58(5):523-66
Estrategia Diagnóstica
Clasificación Clínica
• H. Arterial Pulmonar
• H. P. + E. C. Izquierdo
• H. P + E. respiratorias & hipoxia
• H. P. x E. trombotica & Embolia crónica
• Miscelanea
• Sarcoidosis
• Histiocitosis X
• Compresión de vasos pulmonaresNazzareno G, et al: Guia de Practica Clínica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): 523-66
Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78
H. A. P. Primaria
Nazzareno G, et al: Guia de Practica Clínica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): 523-66Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78
IDIOPATICA
Sin trastorno genético asociado
Con alteración genéticaFamiliar
Esporádica
FORMAS ASOCIADAS
- Enfermedad del Colágeno.
- Cortocircuito Izda.. Derecha.
- Hipertensión Portal.
- Infección HIV
- Fármacos –Toxinas.
- Afectación Significativa
Venosa-Capilar.
- Persistente del recién nacido.
(1-2 casos/mill hab/año) 94
%
6 %
1 - 30 %4 - 10 %
3.5 %0.5 %
Cateterismo Derecho
PAPm > 25 mmHg (reposo) PCP ≤ 15 mmHg, RVP < 3 UW >30 mmHg (ejercicio)
Respuesta aguda positiva: ↓mPAP ≥ 10 mmHg y mPAP ≤ 40 mmHg + GC ↑ o N.
Respuesta positiva largo plazo Clase I-II, hemodinámica N varios meses Tto BCC
Galie N, Branzi A: PAH therapeutic algorithmItal Heart J 2005; 6; 856-60ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX Nº 3 Sep-Dic 2004
Aom: 120/75 95
APm:120/58 85
Aom: 120/80 100
APm: 65/25 38
Prueba de Vasoreactividad
Droga Vía t½ Dosis Incrementos
Intervalo
Oxido Nítrico Inh 15-30s 10-20 ppm -- 5 m
Adenosina IV 5-10 s 50-350 μg/kg/m
50μg/kg/m 2 m
Epoprostenol IV 3m 2-12 ng/kg/m 2 ng/kg/m 10 m
Iloprost Inh 6- 9 m 1.7 ug/min --- 10 m
Nazzareno G, et al: REspcar 2005(58): 523-66Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( 2243-78
Opitz C: EHJ 2005; 26; 1895-1902 Goldsmith D , Wallsgraft A: Drugs 2004; 64: 763-73
Síndrome de Eisenmenger
Eisenmenger´s syndrome: Current Management. Rosenweigtz E, Barst R:Progress in Cardiovascular disease 2002;45:129-138
Ercilla, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX nº 3 sep-dic 2004
Experiencia en el INCOR
77
51
6262
77
69
0
20
40
60
80
Oclusión O+A Adenosina
PREPOST
33% 13 %
p: 0.019
COMPORTAMIENTO DE LA PRESION PULMONAR MEDIA
ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX Nº 3 Sep-Dic 2004
1
0
4
8
12
16
GF - PRE GF-POST
GF 1 GF 2 GF 3 GF 4
GRADO FUNCIONAL CLINICO EN PAC. POST - OPERADOS
ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX Nº 3 Sep-Dic 2004
HIPERTENSIÓN PULMONAR
• Importancia• Fisiopatología• Clínica• Estrategia Diagnostica• Tratamiento• Pronostico
HAP GF III/IV
Tx de soporte y medidas generales
REFERENCIA CENTRO ESPECIALIZADO
Prueba de Vasoreactividad Aguda
BCC oral (IC)
Rpta sostenida
GF I-II
Continuar BCC
GF III
A R E: Bosentan (I A) o
Análogos de Prostanoides
Iloprost inh (IIa B)
Treprostinil (IIa B)
o
Prostaciclina IV continua: Epoprostenol
(IA)
o
Inhibidores PDE5
Sildenafilo ( IA)
GF IV
Epoprostenol (I A) Bosentan (II A)
Treprostinil (IIa B) Iloprost IV (IIa C)
Sin mejoría o deterioro Terapia Combinada
(IIb C)?
SA (IIa C) y/o Transplante Pulmonar
si no
Ital Heart J 2005 :6:850-60
Anticoagulaciòn oral (IIaC)
Diuréticos (I C)
02 (IIa C)
Digoxina (IIb C)
Vasoreactivo No Vasoreactivo
Terapia Convencional• Anticoagulación
– Mejor Supervivencia en HAPI 1
– INR 1.5-2.5. – Considerar Riesgo/Beneficio en otros
grupos.
• Oxigeno– Mantener SatO2>90% (Controversial)
• Falla VD – Diuréticos– Digitálicos2
– Dobutamina31. Rich NEJM 1992;327: 76-81, Fuster Circulation 1984; 70:580-72. Rich et al Chest 1998; 114:787-923. Naieje, Clin Chest Med2004; 22:517-27Badesch D et al: Chest 2004; 126: 35S-62S
¿BCC mejoran supervivencia en pacientes respondedores ?
Sitbon, O. et al. Circulation 2005;111:3105-3111
Análogos Prostaciclina en HPNombre Vía t½ Ventajas Desventajas Aprobado
Epoprostenol EV 6 m Fácil titular>experiencia
Cateter IV: Infección Síncope o colapso CV
con interrupción infusión
Δ cada 24 h
HAPI y ETC(I, A)
EEUU, Europa*
Treprostinil Sc
IV
4.6 h
4.4h
Bomba + peqNo mezcla
Δ lugar cada 3-4 d
Cambio c/48h, NR
Dolor en sitio infusión HPA II-IV(EEUU)-
IIa,B
Iloprost Inh
EV
6-9 m
23m
No cateter<Efectos 2º
<Experiencia
6-9 inh/d>riesgo sincope
HPAI (Europ)IIa, B
HAP (NZ)
Beraprost VO 35-40m
VO Intolerancia GIEficacia no clara
HPAI,, IIb, B
Gomberg-Maitland M, Preston I: Prostacyclin Therapy for PAH: New directionsSeminar in Respiratory and critical Care Medicine 2005; 26: 394-401
Sitbon O, et al: Long-Term Intravenous Epoprosterenol infusion in Primary PulmonaryHypertension JACC 2002; 40:780-8
Epoprostenol mejora supervivencia en HPAI
P <0.05
Bosentan tiene efecto GF y hemodinámica a corto plazo
Rubin L, et al: Bosentan for Pulmonary hypertension. NEJM 2002; 346:896-903
Cha
nge
in 6
MW
T (
m)
Sitbon, O et al. Thorax 2005;60:1025-1030
..y probablemente a largo plazo en mortalidadP
orce
nta
je d
e su
per
vive
ncia
BREATHE-5
• MC, Randomizado, P-C • Bosentan en Eisenmenger- CF III (B: 37, P:17)• O. 1º: Saturación O2 / Hemodinámica• O. 2º: Esfuerzo, Seguridad y tolerabilidad• 16 ss de tratamiento:• mSO2 : ↑ 1% (95% CI >-5, No inferioridad)• RVPi: ↓ -472 d/s/cm-5 (p=0.04)• 6 minutos:↑ +34 m (p=0.02)• 4 px abandonaron (2 en cada grupo)
Galie N, et al: Bosentan improves hemodynamics and exercvise capacity in the first Randomized placebo-controlled trial in eisenmenger physiology. Chest 2005; 128: 486S
Abstract
Sildenafil mejora la capacidad al esfuerzo y hemodinámica
Galié N et al : NEJM 2005; 353: 2148-57
65
60
55
50
45
0 6Meses seguimiento
Variación de Presión media de AP en HAPI +Sildenafil
PA
M (
mm
Hg
)
Fuente: Archivos INCOR
66
55
HIPERTENSIÓN PULMONAR
• Importancia• Fisiopatología• Clínica• Estrategia Diagnostica• Tratamiento• Pronostico
Heart 2001;86(Suppl I):i1–i13Raymond JACC 2002, Hinderliter AmJCard 1999; 84: 481-4
Sitbon JACC 2002; 40:780-8 Yeo AmJCardiol 1998; 81: 1157-61
Indicadores de mal pronostico• Clínicos:
– CF III – IV– Signos de Falla VD– Test 6 m: ↓Sat >10% distancia ≤250m
(pretx)
<380m(+3mtx). VO2<10.4 ml/kg/min
• Hemodinámicos:
•Sat O2 AP < 63%
•IC < 2.1 l/min/m2
•PAD > 12 mmHg
•Falla de respuesta a test vasodilatador
•↓RVP <30% a 3m tx
Ecocardiografía- DP, > efusión >
mort Bioquímica: BNP.
Pronostico de supervivencia de acuerdo a etiología
Chakinala M: Changing the Prognosis in Pulmonary Arterial Hypertension. Seminars in respiratory and critical Care Medicine 2005: 26: 204-
Años
0 1 2 3 4 5
20
40
60
80
100CHD
IPAH
PSSHIV
Sob
revi
da (
%)
Eisenmenger´s syndrome: Current Management. Rosenweigtz E, Barst R:Progress in Cardiovascular disease 2002;45:129-138
Eisenmenger vs HPAIS
urv
ival
(%
)
Follow-up (Years)
Supervivencia de Pacientes HP +Transplante Pulmonar
72 % 37 %
www.ishlt.org
¿Qué nos depara el futuro?
• Bosentan en GFII (EARLY), Niños (Future 1, 2), SCD-PH (ASSET 1, 2)
• Terapia combinada: COMPASS ( bosentan+ sildenafil)
• Angiogenesis y Proliferación celular: estatinas?• Inflamación y Respuesta Inmune: Tx anti-
inflamatoria• Serotonina• L-Arginina• VIP
Bull T: Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 36: 429-36www.actelion.com
Conclusiones• El diagnostico de la HP se basa en criterios
hemodinámicos.• La prueba de vasoreactividad pulmonar es
importante para definir el tratamiento y pronóstico• Los análogos de prostaciclina, ARE, inhibidores PD5
han demostrado mejorar los síntomas, CF y la hemodinámica de la HAPI.
• El transplante pulmonar es en el momento la opción de los pacientes que no responden al tratamiento medico.
• El pronóstico de supervivencia de la HAP está relacionado con su etiología.
• Sin embargo, no se ha llegado en el momento a determinar la terapia ideal de la HAP
GRACIAS