Post on 06-Apr-2018
8/3/2019 Hemoragii Trim I
1/65
SARCINA ECTOPICASARCINA ECTOPICA
8/3/2019 Hemoragii Trim I
2/65
SarcinaSarcina ectopicectopic
Inciden: 1 la 200 sarcini; n centreleInciden: 1 la 200 sarcini; n centrelemedicale urbane 1 la 80medicale urbane 1 la 80
Localizare: tubar (98%), ovarian,Localizare: tubar (98%), ovarian,cervical, interstiial, cornual,cervical, interstiial, cornual,ligamentar, abdominal, heterotopicligamentar, abdominal, heterotopic
8/3/2019 Hemoragii Trim I
3/65
Factori favorizaniFactori favorizani
Infecia pelvin cronic (BIP cronic)Infecia pelvin cronic (BIP cronic) bilateral, risc recurenbilateral, risc recuren
ngustarea lumenului tubar (diverticuli,ngustarea lumenului tubar (diverticuli,saculaii tubare, tumori benigne,saculaii tubare, tumori benigne,endometrioz tubar, intervenii pe trompeendometrioz tubar, intervenii pe trompesau n vecintate cu sindrom aderenial)sau n vecintate cu sindrom aderenial)
ntrzieri n migrarea oului fertilizatntrzieri n migrarea oului fertilizat DIUDIU Sarcina ectopic n antecedenteSarcina ectopic n antecedente
8/3/2019 Hemoragii Trim I
4/65
Sarcina ectopicaSarcina ectopica-- evolutieevolutie
8/3/2019 Hemoragii Trim I
5/65
DiagnosticDiagnostic
1. Amenoree1. Amenoree
2. Sngerare2. Sngerare 3. Durere abdominal (unilateral,3. Durere abdominal (unilateral,
durere n umr)durere n umr) 4. Tendin la lipotimie... oc4. Tendin la lipotimie... oc
hemoragichemoragic
8/3/2019 Hemoragii Trim I
6/65
Examen clinic obiectivExamen clinic obiectiv
Uter mrit de volum, dar mai mic dectUter mrit de volum, dar mai mic dectdurata amenoreeidurata amenoreei
Mas laterouterin, anexial (micMas laterouterin, anexial (mic--mediemedie--mare)mare)
Sensibilitatea FSV, mai ales a DouglasuluiSensibilitatea FSV, mai ales a Douglasului
SE rupt: distensie de volum a regiuniiSE rupt: distensie de volum a regiuniisubombilicale, aprarea muscular, iptulsubombilicale, aprarea muscular, iptulDouglasuluiDouglasului
8/3/2019 Hemoragii Trim I
7/65
Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic
TestTest urinarurinar sarcin (50% din cazuri negativ)sarcin (50% din cazuri negativ)sau dozare beta hCG n dinamicsau dozare beta hCG n dinamic
15001500--2000 UI bhCG sarcina este detectabil2000 UI bhCG sarcina este detectabilprinprin echo TVecho TV La 6000 UI bhCG sarcina trebuie s fieLa 6000 UI bhCG sarcina trebuie s fie
vzut n utervzut n uter Valoarea de 2000 UI bhCGValoarea de 2000 UI bhCG zonazonadiscriminatoriediscriminatorie sarcina exist i trebuiesarcina exist i trebuie
vzutvzut
8/3/2019 Hemoragii Trim I
8/65
Diagnosticul echograficDiagnosticul echografic
Ideal prin echo TV, asociere echoIdeal prin echo TV, asociere echoDoppler (flux vascular peritrofoblasticDoppler (flux vascular peritrofoblastic
impedan redus, vitez crescut)impedan redus, vitez crescut)
8/3/2019 Hemoragii Trim I
9/65
Diagnosticul prin echo TVDiagnosticul prin echo TV
8/3/2019 Hemoragii Trim I
10/65
Diagnostic echografic al sarciniiDiagnostic echografic al sarcinii
extrauterineextrauterine
8/3/2019 Hemoragii Trim I
11/65
Sarcina tubaraSarcina tubara -- Imagine echo TVImagine echo TV
8/3/2019 Hemoragii Trim I
12/65
DiagnosticDiagnostic
CuldocentezaCuldocentezaAc de puncie (18)Ac de puncie (18) Extragerea de snge necoagulabil esteExtragerea de snge necoagulabil este
test pozitivtest pozitiv
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICLAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC
8/3/2019 Hemoragii Trim I
13/65
Abordul laparoscopic al sarciniiAbordul laparoscopic al sarcinii
ectopiceectopice
8/3/2019 Hemoragii Trim I
14/65
Sarcina ectopica 12 SASarcina ectopica 12 SA
8/3/2019 Hemoragii Trim I
15/65
Sarcina ovarianaSarcina ovariana
8/3/2019 Hemoragii Trim I
16/65
SARCINA TUBARA RUPTASARCINA TUBARA RUPTA
8/3/2019 Hemoragii Trim I
17/65
Sarcina tubara ampularaSarcina tubara ampulara
8/3/2019 Hemoragii Trim I
18/65
Diagnostic diferenial al sarciniiDiagnostic diferenial al sarciniiectopice necomplicateectopice necomplicate
Sarcina intrauterinSarcina intrauterinAvort incomplet efectuatAvort incomplet efectuat Boala inflamatorie pelvinBoala inflamatorie pelvin Chistul ovarian complicatChistul ovarian complicat
Apendicita acutApendicita acut Diverticulita acutDiverticulita acut Colica renoColica reno--ureteralureteral
8/3/2019 Hemoragii Trim I
19/65
Diagnostic diferenial al sarciniiDiagnostic diferenial al sarcinii
ectopice complicateectopice complicate
PeritonitaPeritonita Infarct enteroInfarct entero--mezentericmezenteric Pancreatita acutPancreatita acut Ocluzie intestinalOcluzie intestinal
Alte cauze de hemoperitoneuAlte cauze de hemoperitoneu Cancer de col uterin (sarcina cervical)Cancer de col uterin (sarcina cervical)
8/3/2019 Hemoragii Trim I
20/65
Tratamentul chirurgical al SETratamentul chirurgical al SE
SE rupt, la paciente instabile hemodinamicSE rupt, la paciente instabile hemodinamic Lipsa complianei sau contraindicaiaLipsa complianei sau contraindicaia
tratamentului medicamentostratamentului medicamentos Eecul tratamentului medicamentosEecul tratamentului medicamentos bhCG peste 3000 UIbhCG peste 3000 UI
Mas anexial peste 3,5 cmMas anexial peste 3,5 cm Activitate cardiac embrionar prezentActivitate cardiac embrionar prezent
8/3/2019 Hemoragii Trim I
21/65
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical
SE tubar necomplicat: abordSE tubar necomplicat: abordlaparoscopic sau prin laparotomielaparoscopic sau prin laparotomie
funcie de experiena operatoruluifuncie de experiena operatorului SE tubar rupt la paciente instabile:SE tubar rupt la paciente instabile:
intervenia cea mai rapidintervenia cea mai rapid --
laparotomialaparotomia
8/3/2019 Hemoragii Trim I
22/65
SalpingectomiaSalpingectomia
Trompa este compromisTrompa este compromis Hemoragia este necontrolabilHemoragia este necontrolabil SE recurent pe aceeai trompSE recurent pe aceeai tromp Sarcina peste 5 cmSarcina peste 5 cm
Trompa cTrompa c--lat absent sau patologiclat absent sau patologic
8/3/2019 Hemoragii Trim I
23/65
Salpingotomia laparoscopicSalpingotomia laparoscopic
Incizie liniar pe margineaIncizie liniar pe margineaantimezosalpingianantimezosalpingian
anse pentru fertilitatea ulterioaranse pentru fertilitatea ulterioar
8/3/2019 Hemoragii Trim I
24/65
Tratament conservatorTratament conservator
EmbolizareEmbolizare Medicamentos: metotrexatMedicamentos: metotrexat
8/3/2019 Hemoragii Trim I
25/65
Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos --indicaiiindicaii
PacientPacient stabilstabil hemodinamic,hemodinamic,compliantcompliant lala monitorizare,monitorizare, carecare
doretedorete pstrareapstrarea fertilitiifertilitii FrFr contraindicaiicontraindicaii (HLG,(HLG, funciefuncie
hepatohepato--renalrenal normale,normale, bhCGbhCG subsub
30003000 UI,UI, SESE subsub 33,,55 cm,cm, frfr activitateactivitatecardiaccardiac embrionarembrionar))
8/3/2019 Hemoragii Trim I
26/65
MetotrexatMetotrexat
Doz unic 50mg/mp im, cu repetareDoz unic 50mg/mp im, cu repetaredac nivelul de bhCG nu a sczut cudac nivelul de bhCG nu a sczut cu
peste 15% n ziua 7 fa de ziua 4peste 15% n ziua 7 fa de ziua 4 Doze multiple: 1mg/kgc o dat la 2Doze multiple: 1mg/kgc o dat la 2
zile (zilele 1, 3, 5, 7) plus acid foliniczile (zilele 1, 3, 5, 7) plus acid folinic
6mg im sau 7,5 mg p.o. Zilele 2, 4, 6,6mg im sau 7,5 mg p.o. Zilele 2, 4, 6,88
8/3/2019 Hemoragii Trim I
27/65
MonitorizareMonitorizare
bhCGbhCG zilelezilele 44 ii 77,, apoiapoi sptmnalsptmnalpnapna lala 1010--1515 UIUI
HLG,HLG, testeteste hepaticehepatice ii renalerenale lalanceputulnceputul tratamentuluitratamentului
EchoEcho sptmnalsptmnal
8/3/2019 Hemoragii Trim I
28/65
R.A. metotrexatR.A. metotrexat
Stomatit, greuri, vrsturi, gastrit,Stomatit, greuri, vrsturi, gastrit,enteritenterit
Fotosensibilitate, dermatitFotosensibilitate, dermatitAlopecieAlopecie Stare febrilStare febril Cretere transaminaze, neutropenieCretere transaminaze, neutropenie
8/3/2019 Hemoragii Trim I
29/65
Sarcina ectopica cervicalaSarcina ectopica cervicala
8/3/2019 Hemoragii Trim I
30/65
Boala trofoblastic gestaionalBoala trofoblastic gestaional
Ansamblu de anomalii trofoblasticeAnsamblu de anomalii trofoblasticeproliferative asociate cu sarcinaproliferative asociate cu sarcina
Mola hidatiformMola hidatiform degenerescendegenerescenhidropic a vilozitilor coriale,hidropic a vilozitilor coriale,complet sau incompletcomplet sau incomplet
Neoplazia trofoblastic gestaionalNeoplazia trofoblastic gestaional(metastazant sau nu)(metastazant sau nu)
8/3/2019 Hemoragii Trim I
31/65
IncidenInciden
1 la 200 n Asia, 1 la 1200 sarcini n Eu1 la 200 n Asia, 1 la 1200 sarcini n Eusau USAsau USA
La femei mai vrstniceLa femei mai vrstnice Coriocarcinomul poate urma uneiCoriocarcinomul poate urma unei
mole, sarcini normale, unui avort saumole, sarcini normale, unui avort sau
unei sarcini ectopiceunei sarcini ectopice
8/3/2019 Hemoragii Trim I
32/65
Mola hidatiformMola hidatiform
Sngerare n trimestrul IISngerare n trimestrul II Uter mai mare dect durata amenoreeiUter mai mare dect durata amenoreei Greuri i vrsturi accentuateGreuri i vrsturi accentuate Preeclampsie trim IIPreeclampsie trim II
Hipertiroidism clinicHipertiroidism clinic Dureri abdominale (chisturi luteale)Dureri abdominale (chisturi luteale)
8/3/2019 Hemoragii Trim I
33/65
Mola hidatiformMola hidatiform
esut vezicularesut vezicular bhCG peste 100.000 uibhCG peste 100.000 ui Echo patognomonicEcho patognomonic
8/3/2019 Hemoragii Trim I
34/65
Mola hidatiformaMola hidatiforma
8/3/2019 Hemoragii Trim I
35/65
Sarcina molaraSarcina molara
8/3/2019 Hemoragii Trim I
36/65
Sarcina molaraSarcina molara--aspect echograficaspect echografic
8/3/2019 Hemoragii Trim I
37/65
Mola partialaMola partiala
8/3/2019 Hemoragii Trim I
38/65
Ovarele in sarcina molaraOvarele in sarcina molara
8/3/2019 Hemoragii Trim I
39/65
Sarcina molara partialaSarcina molara partiala
8/3/2019 Hemoragii Trim I
40/65
Sarcina molara partialaSarcina molara partiala
8/3/2019 Hemoragii Trim I
41/65
ConduitConduit
Chiuretaj evacuator (aspiraie sub PEVChiuretaj evacuator (aspiraie sub PEVOxiton), n sala de operaiiOxiton), n sala de operaii
Histerectomie primar sau deHisterectomie primar sau denecesitatenecesitate
8/3/2019 Hemoragii Trim I
42/65
MonitorizareMonitorizare
bhCG la fiecare 1bhCG la fiecare 1--2 sptmni pn se obin2 sptmni pn se obin2 rezultate negative, apoi lunar 1 an2 rezultate negative, apoi lunar 1 an
Contracepie cu ACO 1 anContracepie cu ACO 1 an Consult ginecologic la 2 sptmni pn laConsult ginecologic la 2 sptmni pn la
remisie, apoi la 3 luni timp de 1 anremisie, apoi la 3 luni timp de 1 an Rx pulmonar iniial, apoi repetat dac bhCGRx pulmonar iniial, apoi repetat dac bhCG
n platou sau creten platou sau crete Chimioterapie dac bhCG creteChimioterapie dac bhCG crete
8/3/2019 Hemoragii Trim I
43/65
Neoplazia trofoblastic gestaionalNeoplazia trofoblastic gestaional
Sngerare la un interval oarecare dupSngerare la un interval oarecare dupo sarcino sarcin
Sngerare dintrSngerare dintr--o leziune genitalo leziune genitaloricndoricnd
Metastaz sngernd oriunde (apMetastaz sngernd oriunde (aparatarat
urinar, ficat, plmn, creier)urinar, ficat, plmn, creier)
8/3/2019 Hemoragii Trim I
44/65
DiagnosticDiagnostic
Grad mare de suspiciuneGrad mare de suspiciune Dozare bhCGDozare bhCG Rx pulmonar i urografieRx pulmonar i urografie CT abdomen, craniuCT abdomen, craniu Teste hematologiceTeste hematologice Echo pelvisEcho pelvis
8/3/2019 Hemoragii Trim I
45/65
Tratamentul NG nemetastazanteTratamentul NG nemetastazante
Chimioterpie cu agent unic:Chimioterpie cu agent unic:metotrexat, actinomicin D pn lametotrexat, actinomicin D pn la
negativarea bhCG 3 sptmni la rndnegativarea bhCG 3 sptmni la rnd Histerectomie dac terapiaHisterectomie dac terapia
medicammedicamentoasentoas eueaz eueaz
8/3/2019 Hemoragii Trim I
46/65
MonitorizareMonitorizare
3 valori sptmnale negative ale3 valori sptmnale negative alebhCG, apoi la 2 spt 3 luni, la 2 lunibhCG, apoi la 2 spt 3 luni, la 2 luni
timp de 6 luni, apoi la fiecare 6 lunitimp de 6 luni, apoi la fiecare 6 luni Ex genital frecventEx genital frecvent Rx pulmonar la 3 luni timp de 1 anRx pulmonar la 3 luni timp de 1 anACO timp de 1 anACO timp de 1 an
8/3/2019 Hemoragii Trim I
47/65
CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM
8/3/2019 Hemoragii Trim I
48/65
CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM
8/3/2019 Hemoragii Trim I
49/65
CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM
8/3/2019 Hemoragii Trim I
50/65
CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM echo 3Decho 3D
8/3/2019 Hemoragii Trim I
51/65
CORIOCARCINOMCORIOCARCINOM
8/3/2019 Hemoragii Trim I
52/65
NG metastazantNG metastazant
Prognostic bun:Prognostic bun:
-- Durat scurt (sarcin cu mai puin deDurat scurt (sarcin cu mai puin de4 luni nainte)4 luni nainte)
-- Valori bhCG sub 40.000 UIValori bhCG sub 40.000 UI-- Fr meta hep sau SNCFr meta hep sau SNC-- Fr chimioterapie n antecedenteFr chimioterapie n antecedente
8/3/2019 Hemoragii Trim I
53/65
TratamentTratament
MonoterapieMonoterapie HisterectomieHisterectomie Monitorizare ca la cea nemetastazantMonitorizare ca la cea nemetastazant
8/3/2019 Hemoragii Trim I
54/65
Prognostic nefavorabilPrognostic nefavorabil
Durat lung (peste 4 luni)Durat lung (peste 4 luni) bhCG peste 40.000UIbhCG peste 40.000UI Meta ficat, SNCMeta ficat, SNC Chimioterpie n antecedente, cu eecChimioterpie n antecedente, cu eec
8/3/2019 Hemoragii Trim I
55/65
TratamentTratament
Scheme chimioterapieScheme chimioterapie RadioterpieRadioterpie Histerectomie (dar prognostic foarteHisterectomie (dar prognostic foarte
rezervat)rezervat)
8/3/2019 Hemoragii Trim I
56/65
Rata recureneiRata recurenei
Nonmeta: 2%Nonmeta: 2% Meta cu prognostic favorabil: 5%Meta cu prognostic favorabil: 5% Meta cu prognostic nefavorabil: 21%Meta cu prognostic nefavorabil: 21%
8/3/2019 Hemoragii Trim I
57/65
AvortulAvortul
Ameninare de avort (D, S, col nchis)Ameninare de avort (D, S, col nchis) Iminen de avort (D, S, colIminen de avort (D, S, colntredeschis)ntredeschis)
Avort incomplet efectuatAvort incomplet efectuatAvort n cursAvort n curs
8/3/2019 Hemoragii Trim I
58/65
CauzeCauze
AvortulAvortul geneticgenetic (precoce)(precoce):: anomaliianomalii crzcrz numericenumerice aneuploidiianeuploidii sausau structuralestructurale translocaiitranslocaii
CauzeCauze maternematerne generalegenerale (b(b infecioaseinfecioase acute,acute, virale,virale,
paraziatre,paraziatre, cronice,cronice, boliboli crcr materne,materne, traumatisme,traumatisme,DIU,DIU, traumetraume psihicpsihic CauzeCauze maternematerne localelocale (hipoplazii,(hipoplazii, sinechii,sinechii, septuri,septuri,
incontinenaincontinena cervicoistmic)cervicoistmic) InsuficienaInsuficiena lutealluteal sausau placentarplacentar CauzeCauze imunologiceimunologice TrombofiliileTrombofiliile
8/3/2019 Hemoragii Trim I
59/65
AvortAvort
DilataieDilataie
CuretajCuretaj
8/3/2019 Hemoragii Trim I
60/65
AvortAvort -- tehnicatehnica
8/3/2019 Hemoragii Trim I
61/65
AvortAvort -- tehnicatehnica
8/3/2019 Hemoragii Trim I
62/65
Avort indus medicamentosAvort indus medicamentos
RU 486 (mifepristone)RU 486 (mifepristone) Prostaglandine (misoprostolProstaglandine (misoprostol Cytotec,Cytotec,
arthrotec)arthrotec)
8/3/2019 Hemoragii Trim I
63/65
Avortul indusAvortul indus
Ilegal, criminalIlegal, criminal Metode fizice sau chimiceMetode fizice sau chimice Negat de pacient sau aparintoriNegat de pacient sau aparintori Complicaii redutabileComplicaii redutabile
8/3/2019 Hemoragii Trim I
64/65
Complicaiile avortului instrumentalComplicaiile avortului instrumental
PerforaiaPerforaia HemoragiaHemoragia
Infecia (endometrit, perimetrit, abcesInfecia (endometrit, perimetrit, abces--gangren uterin, pelviperitonit, oc septic)gangren uterin, pelviperitonit, oc septic) Sd. Ashermann, sinechii cervicSd. Ashermann, sinechii cervicaale saule sau
parialepariale
Sterilitate secundarSterilitate secundar Sd. algic pelvin cronicSd. algic pelvin cronic Colul incompetentColul incompetent
8/3/2019 Hemoragii Trim I
65/65
PROFILAXIA ANTIBIOTICPROFILAXIA ANTIBIOTIC MSURI IGIENICE ULTERIOAREMSURI IGIENICE ULTERIOARE CONTRACEPIECONTRACEPIE