Post on 25-Jul-2015
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AMBULANCES NUIT & JOUR24H/24 - 02 33 26 60 50
Les Galopades du patrimoine18 septembre 2015
BULLETIN D'ENGAGEMENTBULLETIN D'ENGAGEMENTà retourner à ORNE HEBDO - 9, place Poulet-Malassis - BP 208 - 61006 Alençon Cedex
ou inscription en ligne : www.le.sportif.com
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Inscriptions : 7€ jusqu'au 8 septembre 201510€ jusqu'au 14 septembre 2015
Chèque à l'ordre de : Comité des Galopades
ATTENTION CLASSEMENT SCRATCHPOUR LES DEUX COURSES
Femmes et Hommes
Horaires Courses* Année de naissance
20 h 006 km
11 km
Etre né en 1999 et avant
Etre né en 1997 et avant
19 h 15 1,8 km Course jeunes, nés entre 2000 et 2005* Départ en commun
Nom : ......................................................... Prénom : ......................................
Adresse : ..........................................................................................................
Code postal : ................................ Téléphone : ...............................................
Ville : ................................................................................................................
Date de naissance : ..................................................................... Sexe H ou F
Adresse e-mail : ...............................................................................................
Fédération :.......................... N° Licence :……..........……………………………
COURSE CHOISIE 6 km 11 km Course jeunes (Gratuit)
"Un coureur ne peut plus changer de course une fois le départ donnésous peine de disqualification (art. 19)"."Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlementde la course les Galopades du Patrimoine joint et déclare que tous les renseignements que je fournis sont exacts".Certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition,ou copie d'une licence (voir article 5), y compris pour les jeunes.Date et signatureSignature des parents pour les mineurs
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61300 Saint-Sulpice-sur-RisleJérôme LABLANCHE
Agent général
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Recto Galopades 13/04/15 12:02 Page 1