CRITICAL APPRASIAL(THERAPY)

Role of co-trimoxazol prophilaxis in reducing mortaliy in hiv infected adults being treated for tuberculosis : randomized clinical trial

Tutor : Dr. Artha Budi SD, M.Kes

Awang Wibisono 1102008276Ricki Rizki 1102008302

Wulandari Pawestri 1102008322Lili Nurhidayati 1102009162

Mutiara Irianda P 1102009195Nanda Rizki F 1102009200Priyanka Dyah S 1102009222

Puspita Mahaputri 1102009255Yudith K Aisyah 1102009307Zoraya Febriana 1102009310

1. Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan

teknik randomisasi yang di gunakan

VALIDITY

2. Menentukan ada atau tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam pembuatan kesimpulan

Figure 1 depicts the flow of participants during the study. Of 1505 people who were known to be HIV positive, 240 did not wish to receive their result; among these, 50 people did not wish to join the trial because they lived too far away, 30 reported that they needed to consult relatives, and 19 thought that their blood would be used for satanic purposes; 115 gave no reason

2a. Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow up

Tidak

Follow-upWe had no information on 78 (37 cotrimoxazole, 41 placebo) (9.3%) participants after randomisation.

2b. Mengidentifikasi ada tidaknya analisis pasien pada kelompok

randomisasi semula

Analysis of dataWe entered all data in duplicate locally and verified them by using Epi-Info software version 6.04d. Master databases were backed up at regular intervals and copies transmitted by electronic mail to the MRC Clinical Trials Unit in London on a monthly basis. We set up trial management committees in London and Lusaka to review the progress of the trial on a regular basis and an independent data monitoring committee to monitor the progress of the trial and patient safety every six to eight months. We did no formal interim analyses. Weused the Kaplan-Meier method, the log rank test, and a Cox proportional hazard regression model to make comparisons of the groups for the primary end point by time to event analyses and tested heterogeneity of survival rates in subgroups by interaction tests within Cox models. We fitted a fractional polynomial model to assess the effect of randomised group over time,16 using a nearly linear pre-transformation to reduce the influence of outliers after a fixed time point.17 We made all comparisons by intention to treat and used Stata version 8 for analyses.

3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi dan

peneliti

Peneliti dan klinisi sama-sama tidak mengetahui baik itu co-trimokxazole dan placebo

4. Menentukan ada tidaknya persamaan pada kedua kelompok di

awal penelitian

Tidak terdapat persamaan di antara kedua kelompok di awal penelitian , dapat dilihat dari tabel di bawah ini dari berbagai macam karakteristik .

karakteristik Co-trimoxazole (n=416) Placebo (n=419)Sex:Male Female

240 (58)176 (42)

226 (54)193 (46)

Age group (yrs) :15-2425-3435-44≥ 45

47 (11)210 (50)127 (31)32(8)

59* (14)211 (50)122 (29)27 (6)

Mean (SD) weight (kg) † : 49.5 (7.9) 49.0 (7.2)Mean (SD) body mass index ‡ : 15.5 (4.7) 15.2 (4.1)HIV related symptoms :FeverDiarrhoeaWeight lossPersisten coughPainfull genital ulcerationHerpes zoosterGnerlised pruritic maculopap rashOral kandidiasisKaposi’s sarcomaGeneralised lymphadenopathyOther ADIS symptoms

195 (47)22 (55)185 (44)223 (54)12 (3)3 (1)5 (1)16 (4)2 (0.5)289 (70)7 (2)

188 (45)18 (4)197 (47)231 (55)13 (3)3 (1)5(1)22 (5)2 (0.5)269 (64)9(2)

karakteristik Co-trimoxazole (n=416)

Placebo (n=419)

CD4 count (cells/10⁵) :0-4950-99100-199200-299≥300

20 (12)28 (16)44 (26)33 (19)46 (27)

25 (14)22 (12)53 (30)32 (18)45 (25)

*includes one participant aged 14 yrs† Available for 399 Co-trimoxazole and 402 placebo participans‡ Calculated for 396 Co-trimoxazole and 397 placebo participants

5. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua

kelompok selain perlakuan eksperiment

Ada. Terutama dalam follow up pasien

TATA CARA PENELITIAN• Pasien dibagi menjadi rasio 1:1 menerima cotrimoxazole

(mengandung 400 mg sulfametoksazol dan 80mg trimethoprim) ATAU placebo (masing-masing diminum 2tablet/hari) – Pasien dengan aktif, sebelumnya tidak diobati TBC menerima

rejimen standar etambutol,isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid selama dua bulan diikuti dengan isoniazid dan etambutol selama enam bulan

– Pasien yang membutuhkan pengobatan ulang karena kambuh menerima satu dari rekomendasi WHO tentang rejimen pengobatan ulang

jika pasien semakin sakit pengobatan dihentikan dilanjutkan ketika episode akut telah terlewati

6. Menentukan besar efek terapi (CER, EER, ARR, ARI, NNT)

IMPORTANCE

Besarnya Efek Terapi

Perlakuan pada pasien ada 4 secara acak :1. Sedang menerima treatment tuberculosis 835 (416 co-

trimoxazole dan 419 placebo)2. Baru di diagnosis sebagai penderita TB – HIV tetapi belum

mendapat treatment apapun 762 (376 co-trimoxazole dan 386 placebo)

3. Pengobatan ulang 73 (40 co-trimoxazole dan 33 placebo)4. tidak sedang dalam treatment tetapi telah mendapatkan

treatment dulu 168 (84 co-trimoxazole dan 84 placebo)

Menyimpulkan hasil terapi

Total 310 pasien mati saat study ini dimulai.Sekitar 27. 3 setiap 100 orang per tahun pengguna co-trimoxazole, dan 34.4 setiap orang per tahun pengguna placebo. Co-trimoxazole asosiasi dengan penurunan 21% pada semua kasus mortalitas (Hazard ratio 0.79, 95% dengan interval 0.63 sampai 0.99; P=0.04)

Pada fig 2 menggunakan plots kaplan meiner untuk semua 835 pasien yang meninggal Analiysis dengan menggunakan CD4 terlihat tidak ada perbedaan dengan level immunosupresan (P>0.5, Test untuk heterogenesitas)Tidak ada perbedaan antara umur atau jenis kelamin.

Ditemukan adanya perbedaan yang signifikan di dalam waktu yang berbeda (P = 0.02).

Tidak ada kejaidan yang bermanfaat dalam waktu 6 bulan.

Pemanfaatan yang konsisten antara 6-18 bulan. Terjadi penurunan mortalitas sebanyak 45%.

7. Menentukan presisi estimasi efek terapi ((%% CI)

8. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien (spektrum

pasien dan setting)

APPLICABILITY

Apakah hasil ini dapat diterapkan untuk pasien saya?

9. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien

KELEBIHAN• Cotrimoxazole menurunkan angka kematian

pasien

“Assuming a death rate of 15 per 100 person years in thePreviously untreated participants (based on a deathrateof 18/100 person years in a trial in a similar populationof patients in Lusaka15), a total of 1408 person years ofobservation would be needed to show a 35%reductionin deathrate in patients receiving co-trimoxazole, at the5% level of significance with 80% power; a 40%reduction would require 1045 person years.”

Co-trimoxazole menurunkan angka kematian pasien

KEKURANGAN• Peningkatan resistensi cotrimoxazole jika

digunakan dalam jangka panjang• Peningkatan resistensi terhadap antimalaria

Fansidar (pirimetamin-sulfadoxine)

• Tidak berpengaruh pada kadar sel CD4

T h a n k

uoy