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Vortrag Frakturen bei Kindesmisshandlung - B.Herrmann, Kassel

1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Homburg, 25.4.2012

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Frakturen bei Misshandlung

B.Herrmann Kinderschutzambulanz

„To the informed physician

the bones tell a story the

child ist too young or too

frightened to tell.“ C. Henry Kempe, 1962

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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung

Homburg, 25.4.2012

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Häufigkeiten

Ca. 8-12% aller Frakturen bei Kindern

Jede 2.-3. Fraktur unter 1 Jahr (35%–55%)

43% klinisch unerwartet

Multiple Frakturen in > 50%

Kemp AM (2008) Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ 337: a1518

80% der Misshandlungsfrakturen < 18 Monate

2% der akzidentellen Frakturen < 18 Monate

85% der akzidentellen Frakturen > 5 Jahre

Leventhal JM (2008) Incidence of fractures attributable to abuse in young hospitalized children. Pediatrics 122:599-604

Epidemiologie

0-11 Monate 12-23 Monate 0-35 Monate

---------------------------Anteil durch Misshandlung -----------------------------------

Rippen 70% 29% 62%

Radius/Ulna 62% 20% 30%

Tibia/Fibula 58% 16% 31%

Humerus 43% 7% 9%

Femur 31% 5% 12%

Klavikula 28% 17% 21%

Schädel 17% 9% 12%

35% (n=6622) 9% (n=2710) 17% (n=16199)

Leventhal JM (2008) Incidence of fractures attributable to abuse in young hospitalized children. Pediatrics 122:599-604

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Zahlen

Akzidentell:

84% 1 Fraktur, 15% 2 Frakturen

Misshandlung:

55 % 3+ Frakturen, 20% 2 Frakturen

Worlock P et al. (1986) Patterns of fractures in accidental and nonaccidental injury in children. BMJ 93: 100-102

Misshandlungswahrscheinlichkeit wächst mit

Zahl der Frakturen – Ausnahme: schwere Autounfälle

www.core-info.cardiff.ac.uk

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Anamnese

Kernfrage Plausibilität

Frakturtyp kompatibel mit Anamnese?

Qualität/Vollständigkeit der Anamnese?

Ereignis mit Entwicklung kompatibel?

Verhalten hinterher mit Verletzung kompatibel?

Timing der Vorstellung

CAVE: „möglich“ heißt nicht „plausibel“

Diagnostik Röntgen-Skelettscreening*

Schädel a.p. und lateral

Wirbelsäule a.p. mit Sternum und lateral

Thorax a.p.

Extremitiäten a.p. mit Schultern, Hände (p.a.)

a.p. mit LWS, Becken, Füße (p.a.)

*Skeletal Survey, Knochenscreening

Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. AWMF S1 Leitlinie Verdacht auf Misshandlung – Bildgebende Diagnostik. (2011)

DSGPJ, DGKJ, DGKCh AWMF S2 Leitlinie Kindesmisshandlung (2008/2009) American Academy of Pediatrics. Diagnostic imaging of child abuse. Policy Statement (2009)

American College of Radiology . ACR Practice Guideline for Skeletal Surveys in Children (2006) British Society of Paediatric Radiology. Non Accidental Injury - Standard for Skeletal Surveys (2009)

Trend: neue Arbeiten befürworten zusätzliche Thoraxschrägaufnahmen, sowie Kontrollscreening wegen deutlich erhöhter Ausbeute, evtl. sogar primäre Kombination mit Skelettszintigrafie.

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Knochen Szintigraphie

Sinnvoll für akute, subtile Frakturen

(Okkulte) Rippenfrakturen, Sternum, Skapula besser und früher (24-48h) darstellbar

Keine Beurteilbarkeit der Metaphysen

Schlechte Beurteilbarkeit von Schädelfrakturen

Extrem abhängig von Kompetenz und Erfahrung des interpretierenden Radiologen

Nachröntgen gefundener Frakturen erforderlich

Altersbestimmung schwierig

Strahlenbelastung höher

• Zufallsbefund, unerklärt

• Metaphysäre Frakturen

• (Posteriore) Rippenfrakturen

• Skapula, Sternum

• Komplexe Schädelfrakturen mit geringer Sturzhöhe, + intrakranielle

Blutung, gleichzeitige Extremitätenfraktur

• Einfache lineare Frakturen z.B. parietale Schädelfraktur

• Schaft-# lange Röhrenknochen Diaphysäre Frakturen

• Klavikulafrakturen in Schaftmitte;

• Subperiostale Knochenneubildung

Hohe Spezifität

Mittlere Spezifität

Niedrige Spezifität

• Multiple Frakturen, bilateral

• Unterschiedliches Alter

• Wirbelkörperfrakturen

• Hände, Füße

• Komplexe Schädelfraktur

Spezifität

radiologischer Befunde

CAVE: nicht isoliert betrachten!

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Frakturen & Hämatome

Überwiegende Zahl der Extremitäten- und

Rippenfrakturen ohne begleitende Hämatome!

Bei Schädelfrakturen in ca. 40-50% Hämatome

Child Maltreatment, Vol. 14, No. 4, 376-381 (2009)

Frisch

Alt - Kallusbildung

Klassisch:

(Unerklärte)

Multiple Frakturen

in verschiedenen

Heilungsstadien

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Metaphysäre Frakturen = Classic metaphyseal lesion (CML)

Unter 1 Jahr:

Nahezu pathognomonisch!

Metaphysäre “Chip fracture”

•Abscherung der Metaphyse von der Physis (Wachstumszone)

•Serie planer Mikrofrakturen, kein Kantenabriss!

•Pathogenese:

Schleuder-, Scher-, Schüttelkräfte, Reißen

•Nicht bei banalem Trauma, häufig bei Tötungen

•DD Geburtstraumatisch möglich

Nichtdisloziert

Typen metaphysärer Frakturen

Eckfraktur Corner-/chip

Korbhenkel Bucket handle fracture

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Metaphysäre Frakturen Histomorphologie Pathomechanismus: Schütteln!

Epiphyse

Physis

Metaphyse

Diaphyse

Ruhezone

Proliferation

Hypertrophie

Primäre

Spongiosa

Verknöcherte

Knorpelbalken

Reifer

Knochen

Chondro-

ossärer

Übergang

Primäre

Spongiosa

Exkurs zum Schütteltrauma-Syndrom

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Ärztliche Kinder- schutzambulanz

Schütteltrauma Syndrom (STS)

subarachnoidale

subdurale Hämatome +

(meist ausgeprägte) retinale Hämatome

+ (variable, oft schwere)

Hirnschädigung

fehlendes/diskretes äußeres Trauma

fehlende/inadäquate Anamnese

+/- Rippen-/Metaphysen-Frakturen

...durch heftiges

Schütteln allein

oder durch Schütteln mit nachfolgendem

Aufprall auf harte oder

weiche Unterlage...

Kind

Ätiologie

Regulationsprobleme des

Säuglings

Mangel an Hilfe

von außen

Partnerkonflikte

Defizit an

Elternkompetenz

Sozio-ökonomische

Belastungen

Ungelöste biogra-

phische Konflikte

!

Eltern

Soziale Faktoren

!

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Ärztliche Kinder- schutzambulanz

Alter v.a. 2-5 Monate

Schreien geläufigster Trigger

Misslungene Beruhigungsversuche

Erfolgsdruck, Versagensgefühle

Zugespitzte Streßsituation, Hilfslosigkeit

Verlust der Impulskontrolle

Schütteltrauma Syndrom

Ärztliche Kinder- schutzambulanz

Risikofaktoren

Überproportional großer Kopf

Relativ hochsitzendes Gehirn

Ca. 25% höherer Wassergehalt

Kaum Myelinisierung (Nervenscheiden)

Schwache Nackenmuskulatur

Physiologisches Hauptschreialter“

Größen- Kraft-, Massenunterschied:

„riesig…“

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Ärztliche Kinder- schutzambulanz

Shaken Baby - rekonstruiert

Empirisch wird durchschnittlich 5-10 sec etwa 10-30-mal

geschüttelt, maximal 20 sec mit 40-50 Schüttelepisoden

Dauer 5 Sec.

f = 10

=>2/sec 120/Min !!

7200/Std. !!

*Starling et al. 2004: Perpetrator admissions…

Ärztliche Kinder- schutzambulanz

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Eckfraktur (Corner fracture)

Korbhenkel- Fraktur (Bucket handle)

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Pathognomonisch

(v.a. Rippenserienfraktur) !

Rippenfrakturen

• meist posterior

• seltener anterior/lateral

• oft Zufallsbefunde

• initial oft Röntgen-negativ

• bei Fehlen eines

schweren Unfalls:

aus: Lonergan (2003)

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Knochen Szintigraphie

Sonographie

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Rippen Frakturen

Etwa 20-25% aller Misshandlungsfrakturen

70-90% < 2 Jahre = Misshandlung

Metaanalyse alle Altersgruppen 71%; PPV 95%*

In Abwesenheit schwerer akzidenteller Verletzung:

nahezu pathognomonisch !!

Häufig Zufallsbefunde bzw. bei Skelettscreening

*Barsness (2003) The positive predictive value of rib fractures as ..indicator of nonaccidental trauma in children. J Trauma;54:1107-1110 Kemp AM et al. (2008) Patterns of skeletal fractures in child abuse: a systematic review. BMJ 337: a1518

Rippen Frakturen

Entstehen durch Kompressionskräfte,

nur selten durch Schläge

Selten darüberliegende Hämatome

Kleinkinder/Sgl. meist asymptomatisch

Extrem selten geburtstraumatisch

Selten bei kardiopulmonärer Reanimation,

besonders nicht posterior (auch nicht bei

Osteogenesis imperfecta !!)

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Rippenfrakturen Pathomechanismus

aus: Lonergan (2003)

Rippenfrakturen Pathomechanismus

aus: Lonergan (2003), Reece R (2009)

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Humerus Frakturen

Häufig bei Misshandlung

- “Griff zum Kind”

48% der Frakturen unter 1 Jahr*

Meist schräge, Spiralfrakturen

(=>Torsionskräfte) in Schaftmitte

Suprakondylär weniger verdächtig

•Kemp AM et al. (2008) Patterns of skeletal fractures in child abuse: A systematic review. •BMJ 337: a1518

Radius und Ulna

80% akzidentell > 5 Jahre

4%–20% aller

Misshandlungsfrakturen

Häufiger distaler Radius und

Schaftmitte (“Parierfraktur”)

Nicht unterscheidbar von

akzidenteller Fraktur

Alter, Anamnese

aus: Jenny C (2011)

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Femurfrakturen Häufigste Fraktur der langen

Röhrenknochen bei KM

Erfordern starke Kräfte

< 1 Jahr: 60% durch KM

2-3 Jahre: 20-30 % durch KM

Spiral- und Querfrakturen

Metaphysär hochverdächtig

Hochverdächtig bei Nichtläufern!

DD: Akzidentell im Lauflernalter !

Tibiafrakturen

3. häufigste Fraktur bei KM

Meist distal metaphysär;

Fibula ungewöhnlich

DD: Toddler´s fracture = spiralige, diaphysäre Fraktur im Lauflernalter, oft subtil

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Schädelfrakturen Diastatische Fraktur

Komplexe Schädelberstungs-, oder „Eierschalen-“Fraktur

Naht

Schädel Frakturen

Einfach Komplex

Linear

– kreuzt keine Nähte

Linear – kreuzt Nähte

Sternförmig, verzweigt

Fragmentiert (“Eierschalen”)

Nicht disloziert Impressionsfraktur

< 2 mm Frakturspalt > 2 mm Frakturspalt (Ödem!?)

Diastatisch (“wachsend”)

CAVE – nur Trend; in neueren Studien uneinheitlich!

Neuere Studien: multipel, -bilateral, -nähtekreuzend verdächtiger

Teils modifiziert aus: Bilo AC et al. (2010)

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Frakturen Differenzialdiagnose

Akzidentell Toddler´s fracture (Tibia), Femurfraktur im Lauflernalter

Geburtstraumatisch Clavicula, Femur, Humerus

Medikamentös MTX, Prostaglandin E, Hypervitaminose A

Infektion Osteomyelitis, kongenitale Syphilis

Neuromuskulär Spina bifida, ICP

Skelettdysplasien Osteogenesis imperfecta,

metaphysäre Chondrodysplasie

Metabolisch

FG-Osteopenie Skorbut,

Rachitis, Menke Syndrom,

Neoplasien: Metastasen (Neuroblastom),

Histiocytosis X, Leukämien

Verschiedene Infantile kortikale Hyperostose (Caffey)

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DD Frakturen: akzidentell

Toddler’s Fracture

Akzidentelle Spiralfraktur der Tibia bei

Kindern ab Lauffähigkeit bis ca. 3 Jahre

Oft unbeobachtete triviale Stürze

Klinisch Humpeln, Schonhaltung

Lokalisierter Druckschmerz,

meist keine Schwellung

Röntgen kann (v.a. initial)

negativ sein

aus: Jenny C (2011)

DD Frakturen: akzidentell

Femurfraktur

Akzidentelle Femurfraktur ab

Lauffähigkeit möglich!

Spiralfraktur per se nicht

diagnostisch für Misshandlung!

aus: Jenny C (2011)

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Ungewöhnlicher, aber per Video dokumentierter Mechanismus einer akzidentellen Humerusfraktur

Hymel KP, Jenny C (1996)

Abusive spiral fractures of the humerus: a videotape exception. Arch Pediatr Adolesc Med 150: 226-228

DD Humerusfraktur

DD: Geburtstraumatisch

Schwierige Geburten, große Babies, VE

Klavikulafraktur – 1 :150 Geburten

Humerusfraktur – 1 : 2000

Femurfraktur – 1 : 10 000

Rippenfrakturen – wenige Einzelfälle

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Osteogenesis Imperfecta

Kollagensynthesestörung

4 Typen nach Sillance,

basierend auf klinischem

Erscheinungsbild

Verwechslungen von

Misshandlungen und OI

nur bei mildem Typ I und IV

Gerardus Vrolik (1775-1859), Vrolik Sammlung des Akademischen

medizinischen Zentrums, Amsterdam; aus: Bilo AC (2010)

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Infos:

kindesmisshandlung.de

11. Internationale

Kasseler Fortbildung

zu medizinischer Diagnostik

bei Kindesmisshandlung

15.-16. März 2013

Kooperationspartner: