Fistules artério-veineuses durales Fistules artério-veineuses durales intracrâniennesintracrâniennes

Anthony FICHTEN DES – Avril 2003

IntroductionIntroduction

• Malformation vasculaire durale acquiseMalformation vasculaire durale acquise

• Dans la paroi d’un sinus ou juste à côtéDans la paroi d’un sinus ou juste à côté

• Artères afférentes duralesArtères afférentes durales

• Veines efférentes finales = sinus veineuxVeines efférentes finales = sinus veineux

• Entre les deux, drainage veineux variableEntre les deux, drainage veineux variable

=> classifications=> classifications

Afférences : carotide externe

Afférences : vertébro-basilaires

Afférences : carotide interne

Image fistuleuse linéaire

FAVD type 3 ptérionale

FAVD de la tente

FAVD du clivus

PhysiopathologiePhysiopathologie

1.1. Microshunts AV intraduraux physiologiquesMicroshunts AV intraduraux physiologiques

2.2. Pathologies de la duremèrePathologies de la duremèreTraumatisme (fractures, craniotomie…)Traumatisme (fractures, craniotomie…)

« Inflammation » = hypervascularisation« Inflammation » = hypervascularisation ouverture des microshuntsouverture des microshunts

3.3. Thrombose veineuse cérébrale (TVC)Thrombose veineuse cérébrale (TVC)Gêne au drainage veineux : TVCGêne au drainage veineux : TVC

Troubles de l’hémostase : TVC aussiTroubles de l’hémostase : TVC aussi

Thrombose veineuse cérébraleThrombose veineuse cérébrale

ClassificationsClassifications

• Multiples : Borden, Djindjan, Cognard…Multiples : Borden, Djindjan, Cognard…

• Basées sur le mode de drainage veineuxBasées sur le mode de drainage veineux

• Corrélées aux manifestations cliniquesCorrélées aux manifestations cliniques– Sans drainage veineux cortical (DVC) : « bénin »Sans drainage veineux cortical (DVC) : « bénin »– Avec drainage veineux cortical : agressifAvec drainage veineux cortical : agressif

• Passage possible d’un grade à l’autrePassage possible d’un grade à l’autre– SpontanéSpontané– Après traitement incompletAprès traitement incomplet

THROMBOSETHROMBOSEVEINEUSEVEINEUSE

CEREBRALECEREBRALE

FAVD à drainage veineux FAVD à drainage veineux cortical : à propos de 38 cascortical : à propos de 38 cas

Matériel et méthodeMatériel et méthode

• 38 observations de fistule de type 338 observations de fistule de type 3

• 28 hommes / 10 femmes28 hommes / 10 femmes

• Âge moyen = 57 ansÂge moyen = 57 ans

• Clinique / radiologie / traitementClinique / radiologie / traitement

• Évolution clinique et artériographiqueÉvolution clinique et artériographique

Résultats : cliniqueRésultats : clinique

Résultats : score WFNS d’entréeRésultats : score WFNS d’entrée

Sur 24 patients ayant saignéSur 24 patients ayant saigné

Résultats : scanner en cas Résultats : scanner en cas d’hémorragied’hémorragie

Artériographie cérébraleArtériographie cérébrale

• Pour hémorragie méningée ou hématomePour hémorragie méningée ou hématome– Vertébrales + carotides Vertébrales + carotides communescommunes

• Étude du phlébogramme +++Étude du phlébogramme +++– Séquelles de thrombose veineuse cérébraleSéquelles de thrombose veineuse cérébrale– Faisabilité du traitement endovasculaireFaisabilité du traitement endovasculaire

• Diagnostic parfois difficile :Diagnostic parfois difficile :– Thrombose partielle / compression par hématomeThrombose partielle / compression par hématome– MAV corticale avec participation méningée ?MAV corticale avec participation méningée ?

Topographie des fistulesTopographie des fistulesConvexité Convexité

paramédianeparamédiane77 Étage Étage

antérieurantérieur44

PtérionPtérion33

Sinus latéralSinus latéral1111

Tente / drainage Tente / drainage profond 13profond 13

Apport de l’IRMApport de l’IRM

•AngioarchitectureAngioarchitecture–ARMARM

•LocalisationLocalisation–Séquences T1 T2Séquences T1 T2–neuronavigationneuronavigation

•DiagnosticDiagnostic–Veines dilatéesVeines dilatées

TraitementTraitement

• Si FAVD « bénigne » = guérir les symptômesSi FAVD « bénigne » = guérir les symptômes

• Si type 3, à traiter même si n’a pas saignéSi type 3, à traiter même si n’a pas saigné

• Décision multidisciplinaire systématiqueDécision multidisciplinaire systématique

• But = exclusion complèteBut = exclusion complète

• Techniques :Techniques :– EndovasculaireEndovasculaire– chirurgicalchirurgical

Traitement endovasculaireTraitement endovasculaire

Embolisation des artères afférentes (particules)Embolisation des artères afférentes (particules)• Avantages : Avantages :

– simple, pas cher, peu agressifsimple, pas cher, peu agressif

• Inconvénients :Inconvénients :– Risques = nécrose du scalp, fausse route dans Risques = nécrose du scalp, fausse route dans

anastomoses CE-vert (nœud de Bosniak)anastomoses CE-vert (nœud de Bosniak)– Récidive fréquentes par recrutement d’autres Récidive fréquentes par recrutement d’autres

afférencesafférences

Traitement endovasculaireTraitement endovasculaire

Embolisation de la fistule par voie art (colle)Embolisation de la fistule par voie art (colle)

• Avantages :Avantages :– Simple, pas cher, peu agressifSimple, pas cher, peu agressif

• Inconvénients :Inconvénients :– Afférence grosse nécessaire (cathéter)Afférence grosse nécessaire (cathéter)– Risques = migration dans le compartiment Risques = migration dans le compartiment

veineux (surtout si DVC)veineux (surtout si DVC)

Traitement endovasculaireTraitement endovasculaire

Embolisation veineuse rétrogradeEmbolisation veineuse rétrograde• Principe = occlusion de l’origine de la veine Principe = occlusion de l’origine de la veine

de drainage cortical (coils)de drainage cortical (coils)• Avantage : Avantage :

– exclusion complèteexclusion complète

• Inconvénients : Inconvénients : – navigation veineuse rétrograde difficilenavigation veineuse rétrograde difficile– Risque = thrombose extensiveRisque = thrombose extensive

Traitement endovasculaireTraitement endovasculaire

Occlusion du sinus veineux porteur (coils)Occlusion du sinus veineux porteur (coils)

• Indication idéale = FAVD 2B avec Indication idéale = FAVD 2B avec fragment de sinus exclu par TVCfragment de sinus exclu par TVC

• Problèmes :Problèmes :– Passer à travers la TVC d’aval avec le guidePasser à travers la TVC d’aval avec le guide– Cher en coils…Cher en coils…

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

• Indication : FAVD agressiveIndication : FAVD agressive

• Principes = occlusion du pied de la veine de Principes = occlusion du pied de la veine de drainage corticale (clip)drainage corticale (clip)

• Avantage : exclusion en 1 tempsAvantage : exclusion en 1 temps

• Problèmes :Problèmes :– Repérage (angio, IRM, neuronav)Repérage (angio, IRM, neuronav)– Craniotomie au ras d’un sinusCraniotomie au ras d’un sinus

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

1.1. Si endovasculaire impossible ou incompletSi endovasculaire impossible ou incomplet2.2. D’emblée si hématome à évacuer (4 cas)D’emblée si hématome à évacuer (4 cas)

• Occlusion de l’origine de la veine de drainageOcclusion de l’origine de la veine de drainage– 16 patients guéris16 patients guéris

• Inconvénient = craniotomieInconvénient = craniotomie• Problème = repérageProblème = repérage

– Artériographie parfaiteArtériographie parfaite– IRMIRM– NeuronavigationNeuronavigation

Traitement chirurgical : trucs… Traitement chirurgical : trucs…

• Scalp : peut saigner +++ (dilat CE)Scalp : peut saigner +++ (dilat CE)

• Craniotomie : voir le sinus porteurCraniotomie : voir le sinus porteur

• DuremèreDuremère– l’ouvrir à distance de la fistulel’ouvrir à distance de la fistule– Lac veineux intradural artérialisé possibleLac veineux intradural artérialisé possible

• Veine de drainage : identifier, clipper, Veine de drainage : identifier, clipper, vérifiervérifier

Résultats du traitementRésultats du traitement

• 7 patients non traités :7 patients non traités :– 4 décédés précocement4 décédés précocement– 2 ont refusé le traitement (n’avaient pas saigné)2 ont refusé le traitement (n’avaient pas saigné)– 1 occlusion spontanée de la fistule1 occlusion spontanée de la fistule

• 31 patients traités :31 patients traités :– 1 seul non guéri pour raison anatomique1 seul non guéri pour raison anatomique– 30 patients angiographiquement guéris30 patients angiographiquement guéris

Résultats : Glasgow Outcome Score Résultats : Glasgow Outcome Score

sur 36 patients suivis plus de 6 mois

558%

422%

36%

20% 1

14%

ConclusionConclusion

• Pathologie grave si type 3Pathologie grave si type 3

• Risque hémorragique élevéRisque hémorragique élevé

• Traitement justifié même si n’a pas saignéTraitement justifié même si n’a pas saigné

• But = exclusion complèteBut = exclusion complète

– Contrôle artério tardif nécessaireContrôle artério tardif nécessaire

– Risque de réapparition si traitement incompletRisque de réapparition si traitement incomplet

• Traitements efficacesTraitements efficaces

• Diagnostic et traitement multidisciplinairesDiagnostic et traitement multidisciplinaires