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Q3

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

TESIS:

“INFECCION DE TRACTO URINARIO EN GESTANTE. HOSPITAL

DE CANGALLO - AYACUCHO”

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD:

ATENCION OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS

CRITICOS

PRESENTADO POR:

OBST. PAULINA ALANYA TAMBRA

ASESOR:

Mg. GALVÁN CANTA, MARÍA MAGDALENA

ICA - PERU

2

NDICE

INDICE…………………………………………………………………….02

DEDICATORIA……………………………………………………….…...04

RESUMEN………………………………………………………………...05

I. INTRODUCCION…………………….………………………………...06

II. BASES TEORICAS…………………..………………………………..06

2.1 ANTECEDENTES……………...................................................07

Antecedentes Internacionales…………………………………..07

Antecedentes Nacionales……………………………………….07

III. MARCO TEÓRICO……..................................................................09

3.1 Definición…………………………………………………………09

3.2 Incidencia…………………………………………………………09

3.3 Etiología…………………………………………………………...10

3.4 Epidemiología…………………………………………………….10

3.5 Patogenia………………………………………………………....10

3.6 Fisiopatología…………………………………………………….11

3.7 Diagnóstico Diferencial…………………………………………12

3.8 Factores de Riesgo……………………………………………...12

3.9 Clasificación……………………………………………………....13

3.10 Forma Clínica…………………………………………………….13

3.11 Repercusiones…………………………………………………...14

IV. CASO CLÍNICO…………………………………..…...................16

V. DISCUSIÓN………………..……………………..……………………24

3

VI. RECOMENDACIONES…………………………………..………25

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……..................................26

4

DEDICATORIA:

A Dios por ser mi fortaleza y brindarme

su amor infinito y a mis padres por ser mi

apoyo en cada meta que me trazo en mi vida.

5

RESUMEN

En el siguiente caso clínico se evidencia el ingreso de una paciente de 33 años

de edad, recepcionado por médico, que ingresa por el servicio de emergencia

obstétrica, con el diagnostico gestante de 33 semanas por FUR, d/c ITU,

amenaza de parto pretermino, ya quela paciente muestra contracciones tipo

contracción uterina desde mas o menos 3 dias, además de referir el aumento en

la frecuencia y cantidad de miccionar.

Luego de realizar el diagnostico clínico y el confirmatorio mediante los análisis

de laboratorio, se procede a brindar antibiótico terapia y mantener en

observación a la paciente.

Luego de verificar una mejoría se le brinda el alta no sin antes hacerle la

recomendación de acudir a sus controles prenatales, además de informar sobre

las señales de peligro durante la gestación.

6

I. INTRODUCCION

La infección de vías urinarias es considerada como la complicación más

recurrente durante la gestación, esto por lo general originado por los cambios que

se producen en la gestación y que condicionan a la aparición de complicaciones

que afectan al binomio madre-niño.

Para la OMS la infección urinaria en la gestación se da por la presencia y

desarrollo de microorganismos infecciosos que ingresan y recorren el tracto

urinario las cuales generan repercusiones maternas y fetales. (1)

Durante el embarazo se producen ciertas modificaciones como por ejemplo: (2,3)

De no existir enfermedades agregadas, el riesgo se incrementa en las gestantes

con edades extremas (menor de 15 y mayor de 35 años), en mujeres multíparas,

con bajo ingreso económico y con antecedentes de infección urinaria”. (4)

La mayor incidencia de muertes fetales ocurre cuando las infecciones se

presentan 2 semanas antes de llevarse a cabo el parto. (5)

A pesar de haberse desarrollado novedosos tratamientos con antibióticos

(antibiótico terapia) para combatir las ITU, estas continúan ligadas a las muertes

materno- fetales.

Ante esta realidad es importante realizar el diagnóstico y por consiguiente el

tratamiento oportuno de las infecciones urinarias en las gestantes, siendo esta

considerada por todos los profesionales como una prioridad. (6,7)

7

II. BASES TEORICAS

2.1 ANTECEDENTES:

INTERNACIONALES

Smaill F, Vázquez J, (2008), (11) en su investigación titulada: “Antibióticos

para la bacteriuria asintomática en el embarazo”, en el estudio sobre el

tratamiento antibiótico de la bacteriuria de mujeres embarazadas,

comprendió 10 ensayos clínicos controlados y aleatorizados, se

determinó que la Antibioticoterapia disminuye significativamente la tasa de

prematuridad o de bajo peso al nacer, además de reducir la incidencia de

pielonefritis en el embarazo.

Olvera A, Gómez H, (México; 2010), (10) en su investigación titulada:

“Infección de las vías urinarias asociada al parto pre-término en el Hospital

Regional Dr. Luis F. Nachón”, el presente estudio realizado en México llegó

a la conclusión que el principal factor materno asociado responsable del 40-

50% de partos pre-término son las infecciones de vías urinarias.

NACIONALES

Candia L. (Lima 2016) (12) “Factores de riesgo Extra hospitalarios

asociados a infección de las vías urinarias por E. Coli productoras de

Betalactamasas en gestantes. Clínica Good Hope en Marzo 2014 –

2015”. En el presente estudio observacional, analítico, retrospectivo de

casos y controles, se analizaron los datos de 187 pacientes. Se asoció a E

coli BLEE, la anemia, el antecedente de IVU, uso previo antibióticos, inicio

de relaciones sexuales tempranas. En el análisis multivariado solo

mantuvieron su significancia el uso previo de antibióticos IVU recurrente (IC

95%, OR=2,62), Anemia (IC 95% OR= 28,13), Hipotiroidismo (IC 95%,

OR=2,97), (IC 95%, OR= 3,49), la HTA (IC 95%, OR=3,99) y las ITS (IC

95%, OR= 3,29). Así también el 45,5 % fueron casadas, 74,3% tenían

estudios superiores. Promedio de edad gestación fue 21,96 semanas. Se

describe la anemia como factor de riesgo para E coli BLEE causante de IVU

adquirida en la comunidad, por lo mismo para luchar verdaderamente contra

8

las infecciones urinarias complicadas y sus temibles consecuencias,

debemos identificar las características que presenta la población con riesgo

de padecerla. Esto justifica el seguimiento de rutina en el control prenatal,

tratarla es prevenir las complicaciones.

9

III. MARCO TEORICO

3.1 DEFINICION

La infección de vías urinarias (ITU) se caracteriza por presentar bacterias a en

el tracto urinario, ya sea en la uretra, vejiga, uréteres y riñones, se considera

la infección más frecuente, generalmente sufrido por las mujeres en un 50%

presentarán una infección urinaria a lo largo de su vida. (13)

3.2 INCIDENCIA

La incidencia de BAS y de cistitis aguda durante la gestación es de 2% a 10% y

de 1% a 4%, respectivamente. (9)

La pielonefritis es la infección bacteriana más frecuente que puede provocar

complicaciones maternas y perinatales y se presenta, por lo general, al final del

segundo trimestre y en el comienzo del tercero.

Por lo general la forma clínica y la frecuencia con la que se presenta la

infección de tracto urinario en el embarazo son: (9)

Bacteriuria asintomática: 2-11%. (9)

Cistitis: 1,5%. (9)

Pielonefritis aguda: 1-2%. (9)

10

3.3 ETIOLOGÍA

Los microorganismos que por lo general son aislados en este tipo de

infecciones son los bacilos Gram negativos, pero también se pueden observar

microorganismos Gram positivos, que a menudo son los responsables de las

infecciones sintomáticas agudas en las mujeres jóvenes (10-15 %), la

microbiología de las bacteriurias es la misma que en las mujeres no gestantes.

(14)

Se trata en general de: (14)

Enterobacterias como la eschericha coli y el enterobacter. (14)

Gram negativos entre las que destaca las psudomonas (14)

Gram positivos donde encontramos al staphylococcus aureus (14)

Dentro de las entero bacterias asociadas a las ITU, la Escherichia coli es la

más frecuente (90%), seguido de Klebsiella sp y Proteus sp. (15)

3.4 EPIDEMIOLOGÍA:

Considerada la primera causa de complicaciones maternas durante la

gestación y responsable de la amenaza de parto pre termino y amenaza de

aborto, con una incidencia se acerca al 5% en el sexo femenino en los

grupos de mujeres jóvenes; a mayor edad de la mujer se eleva el número de

casos a un 20%. (8)

3.5 PATOGENIA (9)

La infección tracto urinario suele aparecer en un 95 a 98% de casos se da por

aumento de agentes microbianos alojados en la uretra. En el resto de los casos

las ITU se da por una migración de bacterias provenientes de la flora intestinal

llegando a vías urinarias por el torrente sanguíneo. Cuando se produce el

ascenso de las bacterias por las vías urinarias altas estas pueden llegar a

comprometer el riñon generando la famosa pielonefritis unilateral o bilateral. (9)

Dentro de las condiciones que aumentan la aparición de la infección de vías

urinarias tenemos: (9)

Actividad sexual. (9)

Embarazo. (9)

11

Reflujo vesicoureteral, originado porla retencion de la orina y el de

no acudir a tiempo a los servicios higienicos (9)

3.6 FISIOPATOLOGÍA

Las modificaciones fisiológicas del aparato genito urinario durante la gestación

son significativas, y benefician a la aparición de infecciones, sus recurrencias

y persistencias, situaciones que no se producen en la mujer no gestante,

en las que las infecciones de vías urinarias tienen menor impacto y no

suelen aparecer con frecuencia. (16)

En estos cambios fisiológicos se puede mencionar: (17)

El aumento del calibre de los uréteres, que inicia en la semana 7,

llegando hasta el final del embarazo. Luego del parto se reduce con

prontitud (un tercio a la semana, al mes y a los 2 meses). (17)

Las modificaciones hormonales también benefician a los cambios, de

igual o mayor manera que las modificaciones mecánicas, la

progesterona reduce las contracciones de las fibras musculares lisas

de los uréteres. (17)

Otros factores son: (16)

Incremento del tamaño renal en 1 cm. (16)

Traslado de la vejiga de la zona pélvica a la zona abdominal. (16)

El incremento en el proceso de filtrado a nivel del glomerulo, hace que el

flujo de orina se incremente al principio de la gestación, pero conforme

avanza, la estasis urinaria es mayor, facilitando lapresencia de bacterias.

(16)

Aumento de las concentraciones de glucidos y Aminoácidos. (16)

Alteraciones de las vías urinarias, infecciones urinarias recurrentes y

litiasis renal. (16)

Reduccion de la capacidad para concentrar el orine por el riñón, puede

causar una descenso en la capacidad antimicrobiana de la orina. (16)

12

3.7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ante la presencia de dolor en fosa renal o en el recorrido uretral (89%) y

la presencia de sangre en la orina (95%) son los síntomas más comunes en

la litiasis renal, la cual representa un tercio de los casos hematuria franca. (9)

3.8 FACTORES DE RIESGO

La coincidencia de manifestar ITU durante el embarazo, tiene mayor

incidencia en mujeres de bajo nivel educativo, multíparas, con inicio de los

controles prenatales tardíos (después de las 12 semanas de gestación), y

quienes no planificaban antes de su embarazo. (18, 19)

Investigaciones recientes concluyen que existe una fuerte relación entre

las ITU y factores tales como actividad sexual frecuente, infecciones

urinarias previas y bajo nivel socioeconómico. Mientras que la edad no forma

parte de un factor de riesgo asociado. (20, 21)

13

3.9 CLASIFICACIÓN DE INFECCIÓN URINARIA

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO: Presencia de microorganismos

(principalmente bacterias), en el tracto urinario, causando o no sintomatología.

(9)

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA: Aquellas ITU que se

presentan concomitantemente con algunas de las siguientes situaciones

alteraciones hormonales, embarazo, recurrencia de ITU, uropatógenos o

patógenos inusuales (hongos, bacilos gram negativos multi resistentes),

condición de adquisición nosocomial, catéteres y/o reciente instrumentación

del tracto urinario, asociadas a litiasis (Proteus). (9)

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO NO COMPLICADA: Son ITU

sintomáticas que se excluyen de la definición anterior. (9)

INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE: Cuando se presentan dos

episodios de ITU en seis meses o en tres y más en un año. (9)

INFECCIÓN URINARIA RECAÍDA: Es la presencia del mismo microorganismo

en las dos semanas siguientes a la culminación del tratamiento con síntomas

clínicos. (9)

INFECCIÓN URINARIA REINFECCIÓN: La presencia de una ITU causada por

un nuevo microorganismo. (9)

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Presencia de bacterias en la orina, sin

sintomatología. (9)

3.10 FORMAS CLINICAS Y FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA): La infección asintomática es la más

frecuente en primigestas que en multíparas. Es importante que las

gestantes, en particular las multiparas se les incluya al menos un urocultivo

durante el primer trimestre. (21, 22)

14

CISTITIS AGUDA

La Cistitis Aguda tiene mayor frecuencia en mujeres no gestantes y por lo

general en esta patología ya se empieza con la sintomatología como dolor y

ardor al miccionar, además que esto se puede diagnosticar de manera más

precisa con un análisis de orina. (23)

Se debe evitar utilizar cefalosporinas, durante el periodo embrionario (primer

trimestre). (23)

PIELONEFRITIS AGUDA

Es una infección a nivel de riñones, que por lo general se presenta al final del

embarazo; Hay que considerar que para el diagnóstico clínico se considera

malestar general, hipertermia, sudoración, escalofríos y dolor en la zona

lumbar. (23)

3.11 REPERCUSIONES MATERNAS, PERINATALES Y SOCIALES

Las adolescentes representan 19,2% de los partos, con diferencias

significativas entre regiones naturales (17,6% sierra, 18,1% costa y 29%

selva). Se asoció al embarazo adolescente una menor escolaridad, alta

dependencia económica, situación conyugal inestable, región selva y mal

estado nutricional. Las repercusiones maternas negativas fueron: control

prenatal Inadecuado y tardío, morbilidad materna, anemia, infección del

tracto urinario, enfermedad hipertensiva del embarazo e infección

puerperal. Las repercusiones perinatales negativas fueron: bajo peso al

nacer, prematuridad, desnutrición fetal, depresión a minuto de nacer,

morbilidad neonatal, traumatismos al nacer y mortalidad neonatal.

15

La infección urinaria: Es encontrada frecuentemente en el embarazo

adolescente, la gran mayoría de los estudios la ubican entre los

primeros lugares dentro de las complicaciones. La leucorrea y las vulvovaginitis

están entre las afecciones en las adolescentes; es una realidad mundial la

mayor frecuencia de infecciones genitales, incluyendo las de transmisión

sexual; siendo este grupo más susceptible por el mayor número de contactos

sexuales sin las medidas de protección adecuadas. (19)

16

IV. CASO CLINICO .

4.1 Objetivo:

Determinar el diagnostico oportuno, agente y complicaciones que genera la

ITU, en la gestación.

Realizar el manejo oportuno y controlar la emergencia de la gestante.

Evaluar el manejo que desarollaron en el hospital para mejorar la condición

de la pciente.

4.2 Caso clínico

DATOS DE FILIACION

Clotilde Espinoza Chuchón

33 años

Ocupación: Ama de casa

Fecha de Ingreso: 27/04/17

ANTECEDENTES G.O

Menarquia: 13 años

RC: 3-5/ Irregular

FUM: 02/09/16

EG: 33 semanas por FUM.

PG: 2012

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 01 Semana

Forma de inicio insidioso curso progresivo

Paciente acude por emergencia por presentar contracciones uterinas esporádicas

hace más o menos 3 días. Polaquiuria más o menos una semana.

EXAMEN FÍSICO

PA: 90/60 FC: 72 X’ R: 22 T: 36.2

Paciente despierta.LOTEP.

Corazón: ruidos cardiacos rítmicos no soplos

Aparato Respiratorio: MV pasa bien en ACP. No ruidos apegados

Abdomen: útero grávido, AU 25cm LF: 134 X’

Genitales: no genicorragia ni hibrorrea

Al Tacto: Cérvix no modificado

M. Inferiores: No edema

17

DIAGNOSTICO DE INGRESO

Multigesta de 33 semanas por FUM más ITU

MANEJO

Paciente ingresa por emergencia obstétrica donde es evaluada por el médico y se

solicita sus exámenes auxiliares.

Paciente se canaliza vía con CLNA 9 %, 20 gotas por minuto.

RESULTADO POR LABORATORIO

Examen de orina

Células epiteliales: 16-18

Piocitos: 2-4

Leucocitos: 20-22 x C

Secreción vaginal:

Presencia de hifas + +

VISITAS MÉDICA 27/04/17

Reposo absoluto

CLNA 9% 1000 CC como vía

Ceftriaxona 1grm c/12h EV.

Paracetamol de 500 mg, VO condicional al dolor.

Cotrimazol de 500 mg Óvulos 1 diario.

VISITAS MÉDICA 28/04/17

Reposo absoluto

CLNA 9% 1000 CC como vía

Ceftriaxona 1grm c/12h EV.

Cotrimazol de 500 mg Óvulos 1 diario.

VISITAS MÉDICA 29/04/17

Reposo absoluto

CLNA 9% 1000 CC como vía

Ceftriaxona 1grm c/12h EV.

Cotrimazol de 500 mg Óvulos 1 diario.

Es dada de alta con tratamiento

Cefalexina de 500 mg V.O C/6h.

18

Controles prenatales

1° control prenatal

Fecha y hora de atención: 03/11/16

Edad gestacional: 9 semanas

Peso madre (kg): 62

Talla: 1.48

Temperatura: 37 c°

Presión arterial: 100/70

Pulso materno: 86x

Altura uterina: intrauterino

Situación (L/T/NA): N.A

Presentación (C/P/NA): N.A

Posición: N.A

F.C.F: N.A

Movimientos fetales: N.A

Proteinuria cualitativa: NSH

Edema: S/E

Reflejo osteotendinoso: ++

Examen de pezón: NO FORMADO

Prueba rápida de VIH: NEGATIVO

Prueba rápida de sífilis: NEGATIVO

Indicación hierro/ácido fólico: N.A

Indicación calcio: N.A

Indicación ácido fólico: AF1

Orientación/consejería: nutrición 1

EG. de ecografía: N.A

Perfil biofísico: N.A

Cita: 14/12/16

Visita domiciliaria: N.A

19

2° control prenatal

Fecha y hora de atención: 14/12/16

Edad gestacional: 15 semanas

Peso madre (kg): 60

Talla: 1.48

Temperatura: 37 c°

Presión arterial: 90/60

Pulso materno: 86x

Altura uterina: 9cm

Situación (L/T/NA): N.A

Presentación (C/P/NA): N.A

Posición: N.A

F.C.F: 148

Movimientos fetales: N.A

Proteinuria cualitativa: NSH

Edema: S/E

Reflejo osteotendinoso: ++

Examen de pezón: FORMADO

Indicación hierro/ácido fólico: N.A

Indicación calcio: N.A

Indicación ácido fólico: AF2

Orientación/consejería: nutrición 2

EG. de ecografía: N.A

Perfil biofísico: N.A

Cita: 12/01/17

Visita domiciliaria: N.A

20

3° control prenatal

12/01/17

19 semanas

Fecha y hora de atención: 12/01/17

Edad gestacional: 19 semanas

Peso madre (kg): 61

Talla: 1.48

Temperatura: 36 c°

Presión arterial: 100/70

Pulso materno: 88x

Altura uterina: 17cm

Situación (L/T/NA): N.A

Presentación (C/P/NA): N.A

Posición: N.A

F.C.F: 140 por minuto

Movimientos fetales: N.A

Proteinuria cualitativa: NSH

Edema: S/E

Reflejo osteotendinoso: ++

Examen de pezón: FORMADO

Indicación hierro/ácido fólico: AF1

Indicación calcio: N.A

Indicación ácido fólico: N.A

Orientación/consejería: nutrición 3

EG. de ecografía: N.A

Perfil biofísico: N.A

Cita: 15/02/17

Visita domiciliaria: N.A

21

4° control prenatal

Fecha y hora de atención: 15/02/17

Edad gestacional: 24 semanas

Peso madre (kg): 62

Talla: 1.48

Temperatura: 37 c°

Presión arterial: 90/60

Pulso materno: 86x

Altura uterina: 24cm

Situación (L/T/NA): N.A

Presentación (C/P/NA): N.A

Posición: N.A

F.C.F: 145 por minuto

Movimientos fetales: +

Proteinuria cualitativa: NSH

Edema: S/E

Reflejo osteotendinoso: ++

Examen de pezón: FORMADO

Indicación hierro/ácido fólico: AF2

Indicación calcio: CA1

Indicación ácido fólico: N.A

Orientación/consejería: nutrición 1

EG. de ecografía: N.A

Perfil biofísico: N.A

Cita: 28/03/17

Visita domiciliaria: I

22

5° control prenatal

28/03/17

30 semanas

Fecha y hora de atención: 28/03/17

Edad gestacional: 30 semanas

Peso madre (kg): 65

Talla: 1.48

Temperatura: 37 c°

Presión arterial: 100/70

Pulso materno: 86x

Altura uterina: 28cm

Situación (L/T/NA): L

Presentación (C/P/NA): C

Posición: D

F.C.F: 148 por minuto

Movimientos fetales: ++

Proteinuria cualitativa: NSH

Edema: S/E

Reflejo osteotendinoso: ++

Examen de pezón: FORMADO

Indicación hierro/ácido fólico: AF3

Indicación calcio: N.A

Indicación ácido fólico: N.A

Orientación/consejería: nutrición 5

EG. de ecografía: 1 28/03/17

Perfil biofísico: 8/10

Cita: 13/04/17

Visita domiciliaria: N.A

23

6° control prenatal

Fecha y hora de atención: 13/04/17

Edad gestacional: 32 semanas

Peso madre (kg): 68

Talla: 1.48

Temperatura: 37 c°

Presión arterial: 90/60

Pulso materno: 86x

Altura uterina: 30 cm

Situación (L/T/NA): L

Presentación (C/P/NA): C

Posición: D

F.C.F: 145 por minuto

Movimientos fetales: ++

Proteinuria cualitativa: NSH

Edema: S/E

Reflejo osteotendinoso: ++

Examen de pezón: FORMADO

Indicación hierro/ácido fólico: AF4

Indicación calcio: CA2

Indicación ácido fólico: N.A

Orientación/consejería: nutrición 6

EG. de ecografía: N.A

Perfil biofísico: N.A

Visita domiciliaria: II

24

V. DISCUSION DE CASO

En el caso clinico, paciente acude al servicio de EO del Hospital por sus

propios medios, en compañia de su pareja, donde se brinda las atenciones

respectivas de acuerdo a su nivel, se diagnostica, se estabiliza, colocación de

Via EV segura, inicio de antibiótico terapia, exámenes de apoyo de como

exámenes de laboratorio y se determina el diagnóstico de gestante de 33

semanas + ITU.

Respecto a lo oportuno de la atención a la paciente se determina que esta fue

tardia, pues el momento que que acude la paciente llevaba una semana con

dolor abdominal.

Respecto al diagnóstico este fue el correcto, lo que permitió el manejo

adecuado del caso, la paciente llego al establecimiento con algunos síntomas de

la patología pero sin embargo se tenía que tener en cuenta el tiempo que había

transcurrido desde que se inicio los dolores.

25

VI. RECOMENDACIONES

Los Establecimientos de salud de la Región no califican de acuerdo al nivel de

capacidad que se les asigno formalmente bajo ya que existen muchas brechas

en cuanto al cumplimiento de las funciones, tanto en proceso y equipamiento,

recurso humano, etc,

Débil proceso en el trabajo de la entrega y difusión de uso de métodos de

planificación familiar, debido auqe en los últimos años se dio mayor importancia

a otros procesos de aseguramiento, prevención de cáncer, entre otras que

dejan de lado el trabajo en mejorar los servicios y estrategias de trabajo en la

entrega, difusión en medios masivos de promoción, en medios masivos.

Fortalecimiento de acciones preventivas y promocionales a nivel de la

comunidad en la prevención de embarazos no deseados tanto en adolescentes

y mujeres que tienen parajas establecidas.

Capacitar a los profesionales del primer nivel de atención, en fortalecer el trabajo

preventivo promocional en la prevención de embarazo no deseado y por ende

la disminución de casos de aborto.

Se debe mejorar el sistema de referencia y contra realizando la referencia

oportuna a un establecimiento de mayor complejidad cuando no se puede

solucionar el problema, además de garantizar también la contrareferencia y este

sirva para realizar el seguimiento del caso.

26

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Treatment of urinary tract infections. Geneva: s.n., 2011.

2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolo de la

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gestantes. Hospital San José de Chincha- MINSA”. 2015. Boletín

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Epidemiológica Nº 4. MINSA Dirección general de Epidemiologia-

27

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