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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Dr. Gustavo Enrique Barrera López.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Lisis del coagulo sanguíneo
Oxihemoglobina MetahemoglobinaLiberación de radicales libres:
O2 OH
Peroxidación lipidica:
Hidroxiperoxido de araquidónico
Hidroxiperóxido de linoleico
Fe++Inactivación
ON
Activación fosfolipasa A2
Lipooxigenasa
Leucotrienos C4 D4
Eicosanoides
Ciclooxigenasa
Prostaglandinas
Tromboxanos
Citocinas inflamatorias
Rev Neurocir 2002; v (1): 1-16
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Vasos sanguíneos cerebrales
Irrupción de sangre a presión arterial
Aumento PIC
Iguala a la
PAM
Disminución de la PPC
Rev Neurocir 2002; v (1): 1-16
Triada de Cushing:
HAS
Bradicardia
Cambios resp.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• EPIDEMIOLOGIA
15 A 20% de EVC
Mas frecuente en negros jovenes que en blancos.
Mayor incidencia en Asiaticos
Mayor frecuencia en hombres
Lancet 2005;4:662-672
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• FACTORES DE RIESGO
EdadHipertensión ArterialAlcoholColesterol séricoÁcido acetilsalicílicoanticoagulantes
Lancet 2005;4:662-672
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• CAUSAS DE HIC
Hipertensión arterialMalformaciones vascularesAngioma cavernosoAngiopatía amiloideDrogas
Lancet 2005;4:662-672
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• HIC asociada a antitrombóticos
Anticoagulantes:
SPIRIT: INR 3.0 A 4.5 Se incrementa el riesgo de Evc hemorragico
Trombolíticos
r-tPA o estreptocinasa 0.2 a 0.5%
Lancet 2005;4:662-672
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• CUADRO CLINICO
Manifestaciones Generales
Alteración del estado de alerta
Cefalea
Vomito
Crisis epilépticas
Lancet 2005;4:662-672
Hemorragia Putaminal:
Afección motora contralateral
Afasia Global
Hemianopsia
Desviación conjugada de los ojos
Hemiplajía Flácida
Trastornos sensitivos contralaterales
Hemorragia Putaminal Anterior
Hemiparesia
Desviación ocular hacia el sitio de la lesíón
Abulia Hemorragia Putaminal
Medio
Negación espacial
Alteraciones sensitivas para el dolor,
temperatura y posición. Hmorragia Putaminal
posterior
Negación y afasia fluida.
Lancet 2005;4:662-672
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Hemorragia del nucleo caudado
Hemiparesia
Desviación de la mirada conjugada hacia
el lado de la hemorragia
Agitación
Confusión
Sindrome de Horner Unilateral
Lancet 2005;4:662-672
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Hemorragia Tálamica
Parestesias,disestesias
Abulia,latencia prolongada
Hipersomnia
Afasia
Alteración en la mirada conjugada vertical y horizontal.
Lancet 2005;4:662-672
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Hemorragia lobar
Lobulo temporal:AbuliaDebilidad contralateral Desviación de la miarda hacia el sitio de la hemorragiaNo dominante: Síndrome confusional y
hemianopsia homónimaDominante: Afasia de
Wernicke
• Hemorragia lobares
Lobulo parietal:
Manifestaciones sensitivas
Apraxia construccional
Lobulo occípital:
Defectos campimétricos:Hemianospia homónima
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
• Hemorragia Cerebelosa:
Cefalea súbita,vomito trastorno de la marcha.
Deterioro súbito de conciencia
Parálisis de la mirada horizontal
Parálisis del sexto nervio
Hemiataxia de extremidades
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
• Hemorragia pontina
Disminución del estado de alerta
Pupilas mioticas bilaterales
Cuadriplejía espástica(Babinski bilateral)
Paresia de la mirada horizontal
Perdida de los reflejos oculocefálicos y vestibular.
Respiración de Cheyne-Stokes,fiebre,taquicardia
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
• Hemorragia mesencefálica
Sindrome de Parinaud,Sindrome de Horner,
perdida de la recatividad pupilar,parálisis del III nervio.
Somnolencia,letargo.
Alucinaciones visuales
Hemiplejía
Ataxia uni o bilateral
Oftalmoplejía parcial
Síndromes sensitivos del tallo cerebral
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
• Hemorragia bulbar
Cefalea
Trastornos de la marcha
Disfagia
Disartria
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
Examenes de laboratorio
Biometria Hematica completaElectrolitosBUN,creatininaGlucosaTP,TPT,INRScreen toxicologícoTest de Embarazo.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
• Examenes de Gabinete
Electrocardiograma
Radiografia de Torax
Tomografia Computarizada
Imagen por resonancia magnética
Angiografía
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Marcadores Sericos Pronosticos
Metaloproteinasa-9 y 3
Fibronectina-c
Interleucina-6
Factor de necrosis tumoral alfa.
Glutamato
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Tomografia computarizada
Clase I,Nivel de evidencia A
Hiperaguda(0 a 4hrs)
Aguda(5 a 72hrs)
Subaguda(4 a 21dias)
Crónica(más de 22días)
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
TRATAMIENTO
• Terapia Medica EspecificaManejo de la Presión Arterial
*Si la PAS>200mmHg o PAM es >160mmHg considerar reducción de la TA con infusión intravenosa con monitoreo de la TA c/5min.
*Si la PAS>180 o PAM >130 y y si hay evidencia o sospecha de aumento de la PIC,monitorizar PIC y reducir la presión arterial con medicamentos intravenosos de manera interminente o continua,para mantener una PPC>60 o 80mmHg
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Manejo de la Presión Arterial
Si la PAS es >180mmHg o PAM >130mmHg y no existe evidencia o sospecha de elevación de la PIC,considerar una reducción modesta de la TA usando medicamentos intravenosos de forma continua o interminente y reexaminar el paciente c/15min.
Clase IIb,Nivel de Evidencia C
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Medicamentos IntravenososMedicamento Bolo Infusión
Labetalol 5 a 10mg-15min 2mg/min(300mg/h)
Nicardipino --- 5 a 15 mg/h
Esmolol 250ug/kg 25 a 300 ug/kg/min
Enalapril 1.25 a 5mg C/6h. ---
Hidralazina 5 a 20mg 1.5 a 5 ug/Kg/min
Nipride --- 0.1 a 10 ug/Kg/min
Nitroglicerina --- 20 a 400 ug/minStroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• La Monitorización y el manejo de pacientes con HIC debera realizarse en una unidad de cuidados intensivos por la condición aguda del paciente,la elevación frecuente de la PIC,de la presión arterial,la frecuente necesidad de intubación y asistencia ventilatoria y multiples complicaciones medicas.
Clase I,nivel de evidencia B
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Tratamiento de la PIC
El tratamiento de la Elevación de la PIC debe incluir medidas tan simples como la elevación de la cabezera,analgesia y sedación.y terapias mas agresivas como diureticos osmoticos,drenaje de liquido cefaloraquideo vía cateter ventricular, bloqueo neuromuscular e hiperventilación con el objetivo de mantener una PPC >70mm Hg.
Calse IIb,Nivel de Evidencia B
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Elevación de la Cabecera.
Disminuye el flujo venoso yugular y la PIC.
Excluir Hipovolemia
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Drenaje de Liquido Cefaloraquideo
Monitorización de PIC y asociación de drenaje liquido cefaloraquideo metodo efectivo.
Incidencia de Meningitis bacteriana 6% a 22%.
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Analgesia y Sedación.
Sedación:Propofol,Etomidato o Midazolam.
Analgesia y efecto antitusigeno:Morfina o Fentanil.
Minimizar el dolor e incremento de la PIC.
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Bloqueadores Neuromusculares
En pacientes que no responden a la sedación o analgesia.El uso profilactico en pacientes que no presentan hipertensión
intracraneana no debe ser consideradoIncrementa el riesgo de neumonia,sepsis y enmascara la actividad de las convulsiones.
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Diureticos Osmoticos
Manitol
Soluciones Salinas Hipertonicas
Osm:300 a 320mOsm/Kg
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Hiperventilación
PCO2:30 a 35 mmHg
Actua sobre los vasos cerebrales-Fluido extracelular Ph.
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Coma barbiturico
Barbituricos en altas dosis son efectivos en Tx de PIC refractaria.
Son inefectivos o perjudicial como Tx de primera línea o de forma profilactica.
Complicaciones:Hipotensión.
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Monitorización de la Glucosa
Las evidencias indican que la peristencia de hiperglicemia >140mg/dl durante las primeras 24hrs de la HIC se asocia a un peor pronostico.
Glucosa>185mg/dl debe ser manejado con Terapia insulinica.
Clase IIa ,Nivel de Evidencia C
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Antiepilépticos
Los antiepilepticos deben ser usados ante la presencia de convulsiones en los pacientes con HIC(clase I,Nivel B)
Su uso profiláctico de forma temprana en pacientes con HIC lobar reduce el riesgo de convulsiones.(Clase IIb,Nivel C)
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Manejo de la Temperatura
La fiebre debe ser taratada con antipireticos en pacientes con HIC(Clase I,Nivel C),
La hipotermia se asocia a multiples complicaciones(Pulmonares,Infecciones,Coagulopatias.)
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Tratamiento Quirurgico
Pacientes que presentan una hemorragia intracerebral >3cms y que presentan deterioro neurologico o que presentan compresión del tronco cerebral y/o hidrocefalia debe ser considerada
el tratamiento quirurgico(Clase I,Nivel B)
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Tratamiento Quirurgico
Las HIC asociadas a una lesión estructural como un aneurisma,malformación arteriovenosa,o angioma cavernosa pueden ser extirpadas si el paciente tiene la posibilidad de un buen resultado y la lesión estructural es accesible quirurgicamente
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Tratamiento Quirurgico
Pacientes jóvenes con una hemorragia lobal mediana(25 a 50cc) o grande(>50cc)que se esta deteriorando clinicamente
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Tratamiento Quirurgico
Hemorragia intraventricular secundaria a una HIC profunda que cursa con hidrocefalia aguda se debe tratar mediante drenajes ventriculares externos.
Stroke.2007;38:2001-2023
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Es la presencia de sangrado localizado en el espacio subaracnoideo y el complejo de cisternas,aunque frecuentemente con irrupción al espacio
intraventricular o con extensión
al parénquima cerebral
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Epidemiología
6% de los EVC
Los aneurismas cverebrales se encuentran presentes entre .2 y 9.9% de la población
La tasa de sangrado es de 10 por cada 100,000hab por año
El 60% son mujeres
En EU la incidencia de aneurismas rotos
es de 30 000 por añoNeurocirugía.11(3),2004;156-168
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• CAUSAS
Aneurismas Idiopaticos(70-90%)
Causa desconocida(10%)
Malformaciones AV
Extensión de una HIC
Drogas Simpatomiméticas
Alteraciones de la coagulación
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Historia natural de la HSA
El 12% de los pacientes muere subitamente antes de la atención medica.
Otros 25% mueren en los siguientes 3 mesesLa tercera parte de los sobrevivientes permanecen dependientesEl 40% presentean secuelas neurologicasLa causas de muerte y discapacidad son hemorragia inicial,
resangrado y vasoespasmo.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Modificación de los Factores de Riesgo
La relación entre la HAS y la HSA es incierta
La suspensión del tabaquismo puede disminuir el riesgo de HSA
En un aneurisma que nunca ha sangrado y es mayor de 5-7mm
el clipado es recomendado
En aneurismas intracraneales familiares se sugiere la angio RMI en familias con 2 ó más miembros afectados y con edades entre 35-65años.
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Diagnostico de la HAS
La HSA es una emergencia medica
La TAC sin contraste esta indicado
Si la TAC es normal la punción lumbar es
recomendado
La angiografía por cateterismo de 4 vasos
convencionales o digital es recomendada
El Doppler transcraneal es recomendado.
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• CUADRO CLINICO
Cefalea(74-80%)
Náuseas y Vómitos(70 –80%)
Alteraciones del estado de alerta(60-70%)
Pérdida transitoria de la conciencia(50%)
Rigidez de Nuca
Signos Meníngeos
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HALLAZGO LOCALIZAION PROBABLE
Rigidez de nuca Cualquiera
Deterioror del Estado de alerta Cualquiera
Papiledema Cualquiera
Hemorragia Retiniana y subhialoidea
Cualquiera
Paralisis del III nervio craneal Arteria comunicante posterior
Paralisis del VI nervio craneal Fosa posterior
Nistagmo o ataxia Fosa posterior
Afasia,hemiparesia Arteria cerebral media
Paraparesia o abulia Artyeria comunicante anteior
Clasificación de Hunt y HessGrado I Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez nucal.
Grado II Cefalea moderada o severa, no defecto neurológico focal, excepto parálisis de III nervio craneal
Grado III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal ligero
Grado IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración y /o disturbios vegetativos.
Grado V Coma, rigidez de descerebración, aspecto moribundo
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS)
Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor
I 15 puntos No
II 13-14 puntos No
III 13-14 puntos Si
IV 12-7 puntos Puede o no tener
V 7-3 puntos Puede o no tener
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLASIFICACIÓN DE FISHER
GRADO I No hay presencia de sangre cisternal
GRADO II Sangre difusa fina,<1mm en Cisternas Verticales
GRADO III Coágulo grueso Cisternal,>1mm en Cisternas verticales o 5x3 en Cisternas horizontales
GRADO IV Sangrado Subaracnoideo difuso presente o no,pero Hemorragia Intraventriular
Factores asociados al resangramiento en los primeros 14 días de la HAS.
• Edad avanzada (> 70). • Días 0-1de la HAS. • Pobre evolución neurológica. • Hipertensión sistólica moderada o severa ( 170-240) • Punción lumbar en presencia de PIC aumentada. • Ventriculostomía para aliviar la PIC. • Asociada a hipertensión arterial sistémica. • Suspensión brusca de la terapia antifibrinolítica. • Entubación abrupta.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo después de la HAS
• Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales.• Días 4-14 después de la HAS.• Hiponatremia ( Síndrome cerebral de perdida de sal).• Hipovolemia ( Disminución del volumen sanguíneo o de
plasma)• HSA recurrente.• Agentes antifibrinolíticos.• Hipotensión arterial ( Disminución de volumen intravascular o
inducida farmacológicamente)• Presión intracraneal aumentada• Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
Criterios de soporte ventilatorio en la HAS
• Escala de Glasgow inferior a 8 puntos. • Presión intracraneal aumentada.• Alteración del patrón ventilatorio a causa de presión intracraneal.• Frecuencia respiratoria( > 35/ min., < 8/ min.).• Capacidad vital < 15cc/kg.• Volumen tidal < 5 cc/kg.• PaO2 < 60 mm Hg.• PaCO2 > 45 mmHg ( Ph. 7.35).• Edema pulmonar.• Otras causas de falla respiratoria.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
Complicaciones de la HAS0-3 días
• Edema cerebral con desplazamientos• Resangramientos• Hidrocefalia aguda• Disritmias cardiacas• Disfunción respiratoria• Edema pulmonar
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
Complicaciones de la HAS
4-14 días
• Vasoespasmo• Resangramiento• Hipovolemia• Hiponatremia• Hidrocefalia subaguda• Neumonía
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
Complicaciones de la HAS .
Mas de 15 días
• Hidrocefalia crónica• Neumonía• Embolismo pulmonar• Resangramiento• Vasoespasmo cerebral.• DHE
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Neurocirugía.11(3),2004;156-168
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• MEDIDAS GENERALES
1.-El paciente debera de estar en una unidad de cuidados intensivos.
2.-Soluciones Intravenosas a un ritmo de 75ml/hr de sol de Ringer lactato o solución mixta con 60meq de cloruro de potasio p/24h.
Neurosurgery.11(3),2005;122-146
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• MEDIDAS GENERALES
3.-Ayuno completo.
4.-Posición supina con elevación de la cabeza en 30gdo.
5.-Vía de acceso venoso central con monitorización de presión venosa central , vía arterial directa,catéter urinario.
6.-Exámenes de laboratorio c/24h en caso de estudio sistematico general y c/12h para Tx de anormalidades bioquímicas específicas.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• MEDIDAS GENERALES
7.-Estudios de gabinete:Radiografía de tórax PA y lateral,EKG,monitorización con Doppler transcraneal
con mediciones de flujo c/24hrs.
8.-Monitorización específica: mediciones de presión arterial pulmonar media directa,presión pulmonar de cuña,medición de presión intracranena.
9.-Manejo ventilatorio mediante oxígeno con mascarilla o PN a 4lts/min con medición de oximetría de pulso.GA c/8hrs.
Neurosurgery.11(3),2005;122-146
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Tratamiento Quirurgico de los aneurismas rotos
El clipado quirúrgico es recomendado para reducir en forma drástica la posibilidad de sangrado
La exclusión completa del saco aneurismático es el único tratamiento recomendado
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Prevención del vasoespasmo
Extracción del coaguloBloqueo de la Respuesta InflamatoriaInactivación de espasmógenosBloqueo de espasmógenos
Bloqueo de la contracción del músculo liso vascular
Disrupción del mecanismo contráctil
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Aumento de la perfusión cerebral
• Mejoramiento de factores hemodinámicos
• Factores reológicos
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Antagonistas de los receptores tipo A de la Endotelina-1(Clazosentan)
Estudios experimentales positivos
Estuido Fase IIa finalizado 2005 resultados positivos
Estudio Fase III 2007
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Estatinas
Estudios Fase IIa concluidos(2005)con
resultados positivos
Estudios en Fase III en desarrollo
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Terapia triple H
-125ml/Hr de soluciones cristaloides
-PAM > de 120mm Hg
-PVC 10 a 12 cmH2O
-Hto 33-38%
-PCP 15-18 mmHg
Neurosurgery.11(3),2005;122-146
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Soluciones Hipertonicas
-Mejora la presión intracraneana elevada
-Mejora el estado clinico en casos de Hiponatremia persistente.
-30-50ml/hr
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Bloqueadores de calcio
Nimodipino:60mgs C/4hrs vo x 21dias
Disminución de las áreas isquemicas en 33% casos.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• AnticonvulsivantesDifenilhidantoína dosis inicio:17mg/Kg mantenimiento
5mg/Kg/d
• AntioxidantesEbselen 150mgs 2v/d
Reduce el daño cerebral en pacientes con déficit neurológico tardío
Neurosurgery.11(3),2005;122-146
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Neuroprotección y rescate
• Medicamentos específicos para el tratamiento del EVC
• Glucosa• Hipotermia• Coma barbitúrico
Neurosurgery.11(3),2005;122-146