NIV-05/June 2009 http://vietnam.usembassy.gov

EMERGENCY VISA INTERVIEW APPLICATION ĐƠN XIN PHỎNG VẤN VISA KHẨN CẤP

U.S. Embassy Hanoi Consular Section Fax Number: (84-4) 3850 5026 Số máy fax của Phòng Lãnh sự ĐSQ Hoa Kỳ tại Hà Nội: (84-4) 3850 5026

Date/Ngày:__________________

Please send this application only, do not include any supporting documents. Làm ơn chỉ gửi đơn này, không gửi kèm bất kỳ giấy tờ nào khác.

Name of Applicant/Họ và tên đương đơn: DOB/Ngày tháng năm sinh: Passport Number/Số hộ chiếu: Return Phone Number/Số điện thoại: Return Fax Number/Số fax: or E-mail Address/hoặc địa chỉ e-mail: Passport Type/Loại hộ chiếu:

Diplomatic/Ngoại giao Official/Công vụ Regular/Phổ thông Other/Loại khác Date of Prospective Travel/Ngày đi dự kiến: Date of On-line Visa Interview Appointment/Ngày hẹn phỏng vấn đã đặt trên mạng: Have you ever been refused a US visa?/Đương đơn đã bị từ chối visa Mỹ bao giờ chưa?

No/Chưa Yes/Đã If yes, when?/Nếu có, bao giờ?

Note: If you were refused a visa within one year, it is unlikely that your request will be approved. Lưu ý: Nếu đã bị từ chối visa trong vòng 1 năm, nhiều khả năng đương đơn sẽ không được chấp thuận phỏng vấn khẩn cấp.

Purpose of Travel/Mục đích của chuyến đi: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

Reason for Emergency Request/Lý do xin phỏng vấn khẩn cấp: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

DO NOT WRITE BELOW THIS LINE/Không điền vào các mục dưới đây

Approved/Chấp thuận Disapproved/Không chấp thuận

Interview Date/Ngày phỏng vấn:

Interview Time/Giờ phỏng vấn: Officer Signature/Chữ ký của viên chức lãnh sự