ECG

Cliché thoracique

Biologie 1

GDS (O2 = 2 l/min) :pH : 7,40PaCO2 : 41,1 mm HgCO2T : 31,0 mmol/lPaO2 : 66 mm HgSat : 92 p. cent

BNP :471 pg/ml

Na+ : 127 mmol/lK+ : 3,7 mmol/lCl- : 89 mmol/lCO3H- : 32 mmol/lProtéines : 75 g/lCa++ : 2,06 mmol/lGlucose : 5,6 mmol/lUrée : 14,8 mmol/l

Créatinine : 140 µmol/l

CRP :158 mg/l

D-dimères :2500 ng/ml

Leuco : 16,1 109/lErythro : 4,33 1012/lHb : 7,7 mmol/lHte : 0,48 l/lPlaquettes : 498 109/l

TP : 98 p. centTCA : 31 secFibrinogène : 5,19 g/l

Biologie 2 (il y a 3 mois)

GDS (O2 = 2 l/min) :pH : 7,38PaCO2 : 47 mm HgCO2T : 34,0 mmol/lPaO2 : 66 mm HgSat : 92 p. cent

Na+ : 128 mmol/lK+ : 3,7 mmol/lCl- : 89 mmol/lCO3H- : 34 mmol/lProtéines : 73 g/lCa++ : 2,08 mmol/lGlucose : 5,7 mmol/lUrée : 13,7 mmol/l

Créatinine : 117 µmol/l Leuco : 13,7 109/lErythro : 4,33 1012/lHb : 5,5 mmol/lHte : 0,37 l/lPlaquettes : 476 109/l

TP : 96 p. centTCA : 30 secFibrinogène : 4,96 g/l

Angioscanner thoracique

Modalités diagnostiques disponibles

Modalité Avantages Inconvénients

Gazométrie, cliché, ECGFacilement disponibles. Surtout pour éliminer des diagnostics alternatifs

Ni sensibles, ni spécifiques

D-dimèresFacilement disponible, pour l’exclusion du diagnostic

Multiples techniques, de performances variées. Terrains

Échographie veineuseOpérateur et technique dépendant. Valeur que positif.

Se : 35 p. cent, Spé : 99 p. cent

Apport diagnostique ?

Signification d’un thrombus distal ?

Échocardiographie Pour les EP sévères (CPA) Sensibilité d’environ 50 p. cent

ScintigraphiePas de produit de contraste.

Se : 98 p. cent, Spé : 10 p. centRentable dans 50 p. cent des cas. Disponibilité ?

TDM

Visualisation directe du caillot. Diagnostics alternatifs.

Se : 57 - 100 p. cent, Spé : 78 - 100 p. cent

Que pour les artères segmentaires. Signification d’un thrombus sous segmentaire ? Produit de contraste. Irradiation

Angiographie pulmonaireGold standard.

Se : 98 p. cent, Spé : 94 - 98 p. cent

Invasif. Discordance inter observateur pour les thromboses sous segmentaires. Très rares indications

D’après Schoepf UJ. Circulation 2004

D-dimères

Produits de dégradation de la fibrine Très sensibles : 82 à 100 p. cent Peu spécifiques : 5 à 74 p. cent Elevés en cas de : âge, cancer, hématome, hospitalisation,

inflammation, infection, pathologies péritonéales, hépatiques, CIVD, thrombophlébite cérébrale,…

Intérêt : stratégie d’élimination si < 500 g/l et probabilité pré test basse ou intermédiaire

Probabilité clinique pré test

 Signes et/ou symptômes de TVP : 3 Pas de diagnostic(s) aussi ou plus probable que l’EP : 3 Fréquence cardiaque > 100/min : 1,5 Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) : 1,5 Antécédent de MTEV : 1,5 Hémoptysie : 1 Cancer (en cours de traitement, ou < 6 mois, ou palliatif) : 1

Faible : 0 à 1, intermédiaire : 2 à 6, Forte : > 6

Acuité de la prédiction :Faible : ≈ 10 p. cent (1 à 28)

Intermédiaire : ≈ 35 p. cent (16,2 à 40,0)Forte : ≈ 65 p. cent (38 à 70)

Score de Wells :

D’après Wells PS.Thromb Haemost 2000

Chunilal SD. Jama 2003

Nécessité d’une stratégie intégrée

D’après Collège des Enseignants de Pneumologie

Collège des Enseignants de Cardiologie

Angioscanner thoracique et risque rénal

Jusqu’à 12 p. cent de risque en cas d’insuffisance rénale pré existante

Rarement sévère Facteurs de risque :

Insuffisance rénale pré existante (Cl créatinine < 60 ml/min) Diabète, surtout si insuffisance rénale associée Hypoperfusion rénale : deshydratation, hypotension, hypovolémie,

… Traitements néphrotoxiques associés : diurétiques, AINS, IEC,

aminosides,… Myélome avec protéinurie Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours > 65 ans

D’après SFR 2004

Mitchell AM J Thromb Haemost 2006

Prévention des complications rénales

Alternative à l’injection de produit de contraste iodé ? Utilisation de produits à faible osmolarité Arrêt des traitements néphrotoxiques associés si possible Hydratation encadrant l’injection de produit de contraste iodé ++

+ N acétyl cystéine (Mucomyst®) ?

D’après SFR 2004

Embolie pulmonaire et BPCO

25 p. cent des décompensations sans étiologie retrouvée 3 facteurs de risque indépendants :

Antécédents de MTEV : OR : 2,43 (1,49 - 3,94) Néoplasie : OR : 1,82 (1,13 - 2,92) Baisse de la PaCO2 ≥ 5 mm Hg : OR : 2,10 (1,23 - 3,58)

D’après Tillie - Leblond I. Ann Intern Med 2006

Traitement étiologique

Modalités Indications

Héparines1 ou fondaparinux (Arixtra®) puis relais par AVK

EP confirmée2, y compris en cas de souffrance ventriculaire droite mais avec hémodynamique conservée

Thrombolyse (altéplase - Actilyse®) avec relais par héparine

EP confirmée avec instabilité hémodynamique

Filtre cave

 Embolectomie chirurgicale Contre indication absolue à l’héparine EP récidivante sous traitement bien conduit

1Héparines non fractionnées ou HBPM (enoxaparine - Lovénox® ou tinzaparine - Innohep®) si Cl créatinine > 30 ml/min

2Débuter le traitement dès que doute diagnostique raisonnable jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic

Surveillance des traitements anti coagulants

Traitement Paramètre Délai Objectif

Héparine NF Plaquettes2 fois par semaine

TCA

4 à 6 heures après début ou changement de

dose1

1,5 à 2,5 x témoin

HBPM Plaquettes2 fois par semaine

Activité anti Xa2

3 à 4 h après injection (4 à 6 si

tinzaparine)0,5 à 1 UI/l

Fondaparinux

AVK INRMatin de J3 puis selon évolution

2 à 3 x témoin

1HNF sous cutanée : 4 (3 injections) ou 6 (2 injections) après injection

2 si insuffisance rénale (Cl créatinine > 30 ml/min), poids < 40 ou > 100 kg, âge,

manifestations hémorragiques

Adaptation de la dose d’HNF au TCA

TCA Adaptation Complément TCA suivant

< 1,5 témoin + 10 % Bolus de 5000 UI 6h

1,5 < TCA < 2 + 5 % 0 6h

2 < TCA < 3 0 0 lendemain

3 < TCA < 4 -5 % Arrêt perfusion 1 h 6h après reprise

TCA > 4 -10% Arrêt perfusion 1 h 6h après reprise

D’après Collège des Enseignants de Pneumologie