Post on 16-Jun-2022
Dr B Maillier, cardiologie ,CH Troyes
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
Généralités
Pression Artérielle (PA)/Tension Artérielle (PA)
Relation forte : PA/incidences accidents CV
Les limites de la PA normale définis par:
Niveau de PA: accidents CV (AVC, SCA…)
Traitement: accidents CV
Généralités
Diagnostic précoce
Diagnostic rigoureux
Évaluer risque cardio-vasculaire global
Enquête étiologique
Prise en charge thérapeutique
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
Définition et classification
Elle s’exprime en mmHg par 2 chiffres:
Pression maximale en systole (PAS)
Pression minimale en diastole (PAD)
Définition et classification
Pression systolique (PAS): rigidité artérielle
Pression diastolique (PAD):résistances artériolaires
(Pression pulsée (max-min): élasticité artérielle)
Définition et classification
Définition et classification
Mesure de la PA
Gonfler le brassard « adapté »
Décompression lente
Perception des pulsations artérielles -> PAS
Disparition des pulsations artérielles -> PAD
Définition et classification
Hypertension artérielle
PAS> 140 mmHg
PAD > 90 mmHg(PP (Pression Pulsée) N <65 mmHg)
PA se prend:
au repos
en décubitus et debout
Définition et classification
Hypotension orthostatique
Au passage en orthostatisme
Diminution PAS > 20 mmHg
et/ou
Diminution PAD > 10 mmHg
Mesure en orthostatisme
Immédiat
Plusieurs fois sur 5 minutes
Définition et classification
Asymétrie tensionnelle
Mesure à chaque bras
Différence > 20 mmHg
Définition et classification
Normes de PA chez l’enfant ≠ adulte
< 110/70 de 3 à 6 ans
< 120/75 de 6 à 9 ans
< 130/80 de 10 à 13 ans
< 140/90 à partir de 16 ans
Définition et classification
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
Épidémiologie: Prévalence de l’HTA
10% des Cs de Médecine
15% de la population
> 50% après 80 ans
Épidémiologie: Prévalence de l’HTA
+ fréquente:
âge
femme, sujet noir
Obèses, apports sodés importants
Couches défavorisées
Stress, alcool, sédentarités
Épidémiologie:
75% des patients connaissent cette HTA
HTA modérée la plus fréquente
HTA:
Systolique : âgés
Diastolique: jeunes
35 à 50 % bien équilibrés sous ttrt
Facteur de risque cardio –vasculaire et d’athérosclérose
Épidémiologie:
Épidémiologie: Conséquences HTA
PA indicateur indépendant du risque vasculaire
PAS et PAD
HTA:
AVC X 7
Insuffisance cardiaque X 4
Insuffisance Coronaire X 3
Artériopathie X 2
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
Physiopathologie
Pression artérielle = Qc x R
Qc : débit cardiaque
R: résistances vasculaires systémiques
Physiopathologie I
Systèmes régulateurs
Court terme:
Système sympathique via Baro-réflexe carotidien et aortique, centres du tronc cérébral, voies latérovertébrales
Moyen terme:
Système rénine angiotensine aldostérone (volémie …)
ANP, BNP
Long terme:
Natriurèse
Système arginine vasopressine …
Physiopathologie II
Mécanismes
HTA essentielle : 90 % des cas,
polygénique
Défaut d’excrétion de Na
SNA
Système Rénine Angiotensine
Facteurs liés au mode de vie
Apport en sel, alcool…
Poids
Sédentarité
HTA secondaires : 10% des cas
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
Diagnostic: Manifestations cliniques
Le plus souvent silencieuse +++
Céphalées occipitales, pulsatiles…
Phosphènes
Acouphènes
Épistaxis
Fatigabilité, nervosité, insomnie
Découverte d’examen systématique
Diagnostic : mesure de la PA
Mesure de la PA en consultation
Méthode auscultatoire
phase I de Korotkoff = PAS
phase V de Korotkoff = PAD
Brassard adapté
Protocole
repos, > 2 mesures…
Allongé, debout (diabétiques, âgés…) aux 2 bras
Attention aux causes d’erreurs !!!
Diagnostic : mesure de la PA
Diagnostic : mesure de la PA
Diagnostic : mesure de la PA
Mesure ambulatoire de la PA (MAPA)
Diagnostic et évaluation du traitement
Effectuée sur 24H et activité habituelle
Protocole (brassard, mesures, activité…)
Limites de la normale: PA moyenne
Diurnes =135/85
Nocturnes= 120/70
130/80 sur 24H
(MAPA = holter « tensionnel »)
Diagnostic : mesure de la PA
Mesure ambulatoire de la PA (MAPA)
Les indications:
Variabilité PA, aide à la décision thérapeutique
PA élevée en consultation
Discordance PA à la Cs / au domicile
HTA « blouse blanche » 15% des patients
HTA masquée
HTA résistante
Suspicion hypotension (diabète, sujets âgés)
Diagnostic : mesure de la PA
Automesure à domicile
Corrélée à risque CV
Appareil marqué CE
Éducation du patient
Chronologie et conditions de mesure
Limites: 135/85 mmHg
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
Complications
Neurosensorielle +++
AVC ischémique,
Hémorragie (intracérébrale, méningée…)
Lacunes
Démences vasculaires
Encéphalopathie hypertensive
Rétinopathie hypertensive
Complications
Complications
Cardiovasculaires
Insuffisance cardiaque
Cardiopathie ischémique, post-SCA
FA (1 pts sur 2 hypertendus)
Arythmie ventriculaire, mort subite X 3
Artérielles:
Artériopathie, dissection aortique, anévrysme AAA
Mortalité CV: X 5 Hommes, X 3 Femmes
Complications
Rénale
Une des principales causes d’insuffisance rénale(microalbuminurie: marqueur Pc de l’Insuffisance rénale)
Néphropathie vasculaire ou Néphro-angiosclérose(microalb>30mg/l)
Sténose artère rénale athéromateuse
Aggravation de l’insuffisance rénale
Liée au traitement médicamenteux (diurétiques, IEC…)
Liée à sténose artère rénale sous-jacente
Liée à l’Insuffisance cardiaque
ComplicationsUrgences hypertensives
Urgences hypertensives
HTA sévère associée à atteinte aiguë organe cible
Dg: PA >180/110 mmHg
Rares, mais Pc vital en jeu
Traitement rapide:
mais baisse progressive PA +++
Risque: hypoperfusion cerveau, cœur, reins
ComplicationsUrgences hypertensives
Urgences hypertensives
ComplicationsUrgences hypertensives
HTA maligne
Tableau:
Signes: AEG, troubles digestifs et neurologiques
PA >210 / 130
Clinique:
IVG, I Rénale (Protéinurie et Hématurie), rétinopathie grave
Biologie: hypokaliémie, anémie hémolytique…
Évolution: Insuffisance rénale irréversible et mortelle
ComplicationsUrgences hypertensives
HTA gravidique ( 3 tableaux ≠)
1- HTA gestationnelle (> 20 sem)
Apparaît à chaque grossesse
Hypotrophie fœtale
2- Grossesse chez l’hypertendue
Aggravation de l’HTA
ComplicationsUrgences hypertensives
HTA gravidique
3- Toxémie gravidique
Prise de poids avec œdèmes
Hyper-uricémie, Protéinurie > 300 mg/24H
Complications:
Encéphalopathie hypertensive (éclampsie): confusion…
Atteintes cardiaques, rénales,
Retard de croissance, mort fœtale, hématome
HELLP syndrome (hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie)
Traitement médicamenteux et extraction fœtale +++
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
HTA: Bilan I
Interrogatoire
Ancienneté HTA , traitements, intolérance…
FRCV +++, SAS ?
Signes d’atteinte des organes cibles (Vx, reins, cœur..)
Signes évocateur d’HTA secondaire
Examen clinique
Recherche: Atteintes organes cibles (cerveau, œil…)
Signes évocateurs HTA secondaire
Obésité
HTA : Bilan IIExamens complémentaires
Examens complémentaires
Biologie:
glycémie, EAL, créatininémie, kaliémie, NFS, uricémie…
Bandelette urinaire
β HCG
ECG
Échocardiographie, échodoppler vasculaire (IMT)
Protéinurie
FO
HTA: Bilan III
Calcul du risque CV global
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic et complications
Bilan
HTA secondaire
Traitement
HTA: Bilan – HTA secondaire
Quand rechercher une HTA secondaire
Sur point d’appel :
interrogatoire
Examen : souffle abdominal
Biologie : dépistage hypokaliémie, d’une protéinurie
Echographie: recherche d’une anomalie rénale
HTA: Bilan – HTA secondaire
Quand rechercher une HTA secondaire
HTA Enfant, adulte jeune < 30 ans
HTA compliquée, de Ht degré manomètrique
(>180/110) ou résistante
HTA avec hypokaliémie
HTA: Bilan – HTA secondaire
Néphropathies parenchymateuses
Glomérulopathies chroniques
Polykystoses rénales
Échographie rénale
Biologie sang et urine
HTA: Bilan – HTA secondaire
HTA réno-vasculaire
Suspectée sur atteinte artérielle et FR
2 types:
Athérome touchant le 1/3 prox Art Rénale
Dysplasie fibro-musculaire, ♀ jeune, 2/3 distal Art Rénale
Clinique:
Souffle abdominal
OAP flash récidivant
Biologie: Hypokaliémie ou insuffisance rénale
HTA: Bilan – HTA secondaire
HTA réno-vasculaire
Diagnostic échographique
Échographie et doppler
Angio scanner et IRM
Artériographie (gold standart) avant angioplastie
Traitement:
Règles hygiéno-diététiques, aspirine, statines..
Médical: IEC, ARAII, Inhibiteurs Calciques
Angioplastie: Sténoses bilatérales ou sur rein unique…
Chirurgie : échec Angioplastie, chirurgie aorte associée
DFM intimale (courte, centrée et lisse)
DFM médiale en « collier de perle »
HTA: Bilan – HTA secondaire
Phéochromocytome
Cause très rare
Triade: céphalées, sueurs, palpitations
Trouble du rythme, polyglobulie, hyperleucocytose
Affections familiales associées
Néoplasie multiples endocrines, paragangliomes
Neurofibromatose de type 1
HTA: Bilan – HTA secondaire
Phéochromocytome
Diagnostic:
Dosage sanguin et urinaire des catécholamines et métanéphrines , …
Scanner ou IRM, scintigraphie au MIBG
Traitement :
Médical: α- et β-
Chirurgical:
exérèse à risque de poussée hypertensive et hypovolémie
Phéochromocytome
HTA: Bilan – HTA secondaire
Hyperaldostéronisme Iaire (Syndrôme de Conn)
Adénome 30% et hyperplasie surrénales 70%
Plus rarement cortico-surrénalome malin
Biologie:
Hypokaliémie, hyperaldostéronémie, baisse rénine
Imagerie: Scanner, IRM, KT veines surrénales
Traitement:
Avant chirurgie ou si hyperplasie: spironolactone
Ablation chirurgicale
Adénome de Conn
Tumeurs à rénine
Développées à partir de l'appareil juxtaglomérulaire et sécrètent de la pro-rénine et de la rénine active.
HTA sévère , totalement réversible par la chirurgie.
Un hyperaldostéronisme secondaire avec hypokaliémie franche( rénine)
L'artériographie ne montre pas de SAR ou d'infarctus rénal.
Le scanner: une image tissulaire, hypodense, voisine de la corticale
HTA: Bilan – HTA secondaire
Autres étiologies endocriniennes
Acromégalie
hyperthyroïdie
Syndrôme de cushing
HTA: Bilan – HTA secondaire
Coarctation aortique
Enfant, adulte jeune
Souffle méso-systolique parasternal gauche
Pouls fémoraux diminués ou absents
PA élevée aux membres sup,
PA basse aux membres inf
Diagnostic: ETT, IRM
Traitement: chirurgical ou endoluminal
Coarctation de l’aorte
HTA: Bilan – HTA secondaire
Syndrome d’apnées du sommeil (SAS)
À évoquer
chez patients obèses
HTA résistante, absence de baisse PA nocturne
Diagnostic:
Oxymétrie
Polysomnographie
Traitement:
Appareillage par masque de pression positive
HTA: Bilan – HTA secondaire
Produits et médicaments PA
AINS
Corticoïdes
Contraceptifs oraux
Ciclosporine
Cocaïne, amphétamines
Réglisse
HTA
Généralités
Définition et classification
Épidémiologie
Physiopathologie
Diagnostic
Bilan
HTA secondaire
Traitement
HTA : Traitement
Stratégie:
Buts et objectifs tensionnels
Mesures hygiéno-diététiques
Traitement des facteurs de risques
Traitement médicamenteux
Éducation thérapeutique
HTA : Traitement
Stratégie:
Buts et objectifs tensionnels
Mesures hygiéno-diététiques
Traitement des facteurs de risques
Traitement médicamenteux
Éducation thérapeutique
HTA : Traitement
Buts et objectifs tensionnels
Réduire morbi-morbidité CV
Prise en charge des chiffres tensionnels
en fonction du niveau de risque CV
Du terrain
Correction des facteurs de risque associés
HTA : Traitement
Tout hypertendu PA < 140/90
Hypertendu à haut risque PA < 130/80
• Diabétique, FRCV X3, AVC, IDM,
• Insuffisance Rénale, protéinurie
• HTA en prévention secondaire
HTA : Traitement
Stratégie:
Buts et objectifs tensionnels
Mesures hygiéno-diététiques
Traitement des facteurs de risques
Traitement médicamenteux
Éducation thérapeutique
Mesures hygiéno-diététiques
HTA : Traitement
Stratégie:
Buts et objectifs tensionnels
Mesures hygiéno-diététiques
Traitement des facteurs de risques
Traitement médicamenteux
Éducation thérapeutique
HTA : Traitement
Stratégie:
Buts et objectifs tensionnels
Mesures hygiéno-diététiques
Traitement des facteurs de risques
Traitement médicamenteux
Éducation thérapeutique
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Objectifs:
Baisse de la PA
Réduction de la morbi-mortalité CV
5 classes thérapeutiques
Inhibiteurs calciques
IEC
ARA II
β –
Diurétiques thiazidiques
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Éléments du choix:
Terrain clinique particulier, ethnie…
CI médicamenteuse
Effets du traitement sur les FRCV
Risque d’intéractions médicamenteuses
Durée d’action
Poly-pilules
Monothérapie , bithérapie à faible dose
Si insuffisant: bithérapie pleine dose ou trithérapie
IEC
ARA2
Antagoniste
Calcique
Les choix thérapeutiques
Diurétique
Thiazidique
« La triade de la réussite »
ESH 2009
IEC
Bêta-
Bloquant
Centraux
IEC
ARA II
Antagoniste
Calcique
Diurétique
Thiazidique
alpha-
Bloquant
Les choix thérapeutiques
« Au-delà de la triade, le double blocage »
Anti-aldostérone
HTA : Traitement
Si échec traitement médicamenteux
Dénervation artérielle rénale par radiofréquence (en cours d’évaluation)
Actuellement non validée
HTA : Traitement
HTA et grossesse
Hospitalisation si PAS>170 ou PAD >110 mmHg
Repos , régime normal
Méthyldopa (Aldomet®)
Inhibiteurs calcique (Loxen®)
Labétolol (Trandate®)
Tous les anti-HTA secrétés dans le lait
HTA : Traitement
HTA résistante
« fausse HTA » effet blouse blanche
Mauvaise observance du ttrt
Posologies inadaptées
Règles hygièno-diététiques non suivies
Substance augmentant la PA
SAS
HTA secondaire méconnues
Surcharge volémique ( néphropathie, I cardiaque…)
HTA : Traitement
Poussée HTA !
Pseudo-HTA ! (effet blouse blanche, sujet âgé…)
Conséquence !
Stress
AVC (respecter le plus souvent PA élevée !!!)
IC
Cause
HTA maligne
Phéochromocytome
HTA : Traitement
Poussée HTA !
Vérifier PA
Ne pas baisser trop vite la PA: effets délétères +++
Si AVC : +++
Pas de traitement anti HTA la première semaine post AVC
Sauf si Hémorragique et si PA > 180/110
Sauf si Ischémique compliqué de remaniement hémorragique et si PA > 220/120
HTA : Traitement
Poussée HTA !
Anti- HTA IV
Nicardipine (Loxen®) IV
Urapidil (Médiatensyl®) IV
Si IC, SCA: dérivés nitrés
Si Phéochromocytome : β –IV (labétolol-trandate®)
À connaître
Définition HTA , HypoTA orthostatique
Les règles de prise de la PA
Causes
Manifestations cliniques
Complications
Bilan d’HTA
Règles hygiéno-diététiques
Traitements: les classes thérapeutiques
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Les diurétiques:
Déplétion hydro-sodée, action sur FML artériolaire
Les thiazidiques: hydro-chlorothiazide (ésidrex®)
Les diurétiques de l’anse:
Furosémide (lasilix®)…
Effets secondaires métaboliques:
hypoK, hypoNa, hyperuricémie, tr glucidiques/lipidiques
Prudence voir arrêt du ttrt si diarrhée ou vomissements
HTA : Traitement
Les diurétiques distaux épargneurs potassiques:
(ou ARM: antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes)
Spironolactone (aldactone®) , eplerenone (Inspra®)
Posologie: 25 à 50 mg/jour
Recommandations d ’administration:
Ne pas débuter ttrt si < 30 ml/min ou si K > 5,5
Arrêt des médicaments qui interfèrent avec l’excrétion du potassium
Pas d’AINS, Cox-2 inhibiteurs, de sels de K
Régime à faible teneur en K
Surveillance Kaliémie: à l’initiation, 1 semaine, 1 mois , 4 mois
Prudence voir arrêt du ttrt si diarrhée ou vomissements
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Les béta-bloquants:
Réduction du tonus béta-adrénergique,
baisse secretion rénine
Préférer β – cardiosélectif, longue durée d’action
Respecter les CI: asthme, brady, tr conductifs…
Aténolol (ténormine®), bisoprolol (detensiel®), betaxolol
(Kerlone®),Acébutolol (sectral®), céliprolol (celectol®)
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Antagoniste des recepteurs de l’Angiotensine II (ARA II):
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Les IEC:
Lisinopril (Zestril®), perindopril (Coversyl®)
Énalapril (Rénitec®), ramipril (Triatec®)
Les ARA II:
Irbésartan (Aprovrel®), losartan ( Cozaar®)
Olmésartan (Olmétec®)
Inhibiteur de la rénine: (Razilez®)
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux: effets secondaires
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Toux aux IEC, œdème angioneurotiques, insuff Rénale, hyperkaliémie….
Antagoniste des recepteurs de l’Angiotensine II (ARA II)
Exceptionnelles toux ou œdème angioneurotiques, insuffRénale, hyperkaliémie….
Prudence voir arrêt du ttrt si diarrhée/vomissements
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Les inhibiteurs calciques:
Dihydropyridines
Réduction du tonus VC des FML artériolaires
Pas d’effets néfaste rénal ou métaboliques
Autres : diltiazem et vérapamil
Bradycardisants
CI si IC ou bradycardie
Effets secondaires:
Céphalées, flush, œdèmes aux membres inférieurs
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Les inhibiteurs calciques: 2 classes
Les dihydropyridines
Nifédipine (Adalate®), Loxen PO et IV (Nicardipine)
Amlodipine (Amlor®), lercanidipine (Zanidip®)
Les Inhibiteurs Calciques bradycardisants
Diltiazem (Monotildiem®)
Vérapamil (Isoptine®)
HTA : Traitement
Traitement médicamenteux
Autres traitements: Alpha-bloquants: prazosine (Alpress®)
Inhibent récepteurs α périphériques
Nécessitent dépletion hydro sodée associée
Anti-hypertenseurs centraux: rilménidine (hyperium®)
Effet α+ central responsable de baisse tonus ∑ VC
périphérique
Effets secondaires +++
Pas d’effets sur la morbi-mortalité CV
Ttrt d’appoint à partir de la trithérapie…