Diagnóstico molecular de doenças hematológicas

Profa Elvira Shinohara

2010

Parte I

Hemoglobinopatias

Profa Dra Elvira Maria Guerra Shinohara

Mutação de ponto

HbS → variante da HbA

Posição 6 cadeia beta globina

HbA → HbS

Glu ValGAG GTG

(-) (neutro)

pI 3,2 pI 5,9

Profa Dra Elvira Maria Guerra Shinohara

Cotran, Kumar, Collins - Robbins Pathologic Basis of Disease, 1999

Fisiopatologia da anemia falciforme

Profa Dra Elvira Maria Guerra Shinohara

Alterações morfológicas presentes no sangue de um paciente

com anemia falciforme

Cotran, Kumar, Collins - Robbins Pathologic Basis of Disease, 1999

Profa Dra Elvira Maria Guerra Shinohara

HbC

HbC → variante da HbA

Posição 6 cadeia beta globina

HbA → HbC

Glu LisGAG AAG

(-) (+)

Profa Dra Elvira Maria Guerra Shinohara

Eletroforese em pH alcalino

AA AC AS AA AS F

(RN)

Parte II

Alteração no metabolismo do ferro

Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986–1995 Reproduzido com permissão. © 1999 Massachusetts Medical Society. Todos os direitos reservados.

Ferro da dieta

Utilização Utilização

Duodeno

(média: 1 a 2 mg

por dia)

Músculos

(mioglobina)

(300 mg)

Fígado

(1,000 mg)

Medula

óssea

(300 mg)Hemáceas

circulantes

(hemoglobina)

(1.800 mg)

Macrófagos

Retículo-endoteliais

(600 mg)

Descamação das células mucosas

Descamação/Menstruação

Outras perdas de sangue

(média: 1 a 2 mg por dia)

Estoque

de ferro

Transferrina

plasmática

(3 mg)

Perda de ferro

Distribuição do Ferro

Hemocromatose hereditária

Sobrecarga de ferro primária

Fisiopatologia: aumento da absorção do ferro

Hemocromatose hereditária

Mutações de ponto no gene HFE

HFE C282Y (ou G845A)

substituição de cisteína pela tirosina na posição 282

a proteína HFE não é expressa na membrana da célula

HFE H63D (ou C187G)

substituição da histidina por ácido aspártico na posição 63

HFE S65C

substituição de serina por na posição 65

Hemocromatose hereditária

HFE controla a entrada de ferro ligada à transferrina para dentro da célula

HFE mutante não é capaz de se ligar ao TRf

A diminuição de ferro na célula leva a um sinal falso para que mais ferro seja absorvido

Hemocromatose hereditária

Pietrangelo, 2004

← 111 pb

250 pb �

140 pb �

Polimorfismo HFE C282Y

CC CY YY

Polimorfismo HFE H63D

225 pb

126 pb99 pb

62 pb

DD HH HH HD HD

Polimorfismo HFE S65C

202 pb

136 pb

79 pb

SC SS

Parte III

TROMBOSE VENOSA PROFUNDATVP

HemostasiaDeve haver equilíbrio entre:

� Formação do coágulo

� Dissolução do coágulo

Hemorragia TromboseVaso sanguíneo

PlaquetasFatores de coagulação

Vaso sanguíneoPlaquetasInibidores

Sistema fibrinolíticoFluxo sanguíneo

Formação do coágulo Prevenção da formação de coágulo de maneira disseminada

Incidência de trombose venosa

• Trombose venosa e ou embolismo pulmonar é uma desordem comum com incidência anual de

117 casos em 100.000 pessoas

• Essa incidência AUMENTA COM A IDADE

• Em gestantes: 1 caso em 1.000 – 20.000 gestações (National

Institutes of Health Consensus Development Conference, 1986)

Tromboembolismo pulmonar - TEP

Grande êmbolo derivado de uma trombose venosa de membros inferiores e agora impactada num ramo da artéria pulmonar

Mitchell in Bases Patológicas das doenças – Robbins & Cotran Patologia, 2005

Trombose

• Arterial Alto fluxo sanguíneo, agregados plaquetários e fibrina

Trombo não-oclusivo, pode formar as placas ateroscleróticas

• VenosaRegiões de fluxo sanguíneo lento (estase), compostos de eritrócitos, leucócitos, plaquetas e fibrina

Tende obstruir a circulação (oclusivo)

Tríade de Virchow

Fisiopatologia da trombose

• Alterações na parede do vaso

• Alterações no fluxo sanguíneo

• Alterações na coagulabilidade do sangue

(hipercoagulabilidade)

alteração nas concentrações de fatores de coagulação

função plaquetária

alteração no sistema fibrinolítico

Mutações em genes (Fator V, protrombina, fibrinogenio, etc)

Célula endotelial

Alteração no fluxo sanguíneo

• Estase (trombose venosa)

Imobilização por longo tempo, sedentarismo, obesidade, imobilização após cirurgias

• Hiperviscosidade em decorrência da Policitemia Vera (trombose venosa)

• Turbulência do fluxo sanguíneo (trombose arterial)

Hipercoagulabilidade

• Aumento da concentração

fibrinogênio, PAI-1, VIII, IX, X

• Diminuição da concentração

Anti-trombina, proteína C, proteína S, trombomodulina, plasminogênio

Condições em que há alterações nas concentrações de fatores de coagulação e dos inibidores

Aumento das [ ] dos fatores

Diminuição das [ ] dos fatores

Estresse I

Inflamação I

Gravidez I, VIII, IX, X XIII, XI, AT-III

Contraceptivos orais I, VIII, VII, IX, X

Hipermetabolismo

(hipertireoidismo)

I, VIII, plasminogênio

Infarto do miocadio I, VIII

Exercícios vigorosos VIII, XI, XII

Procedimentos cirúrgicos

I, VIII

Trauma I, VIII

Necrose tecidual I

Trombocitopenia crônica

VIII

Hipotireiodismo IX, XI, plasminogênio

Trombofilia

Termo utilizado para descrever a tendência hereditária de desenvolver trombose

• Deficiência de anti-trombina (ATIII)• Deficiência de proteína C• Deficiência de proteína S• Resistência a proteína C ativada (APC), mutação no fator V (fator V de

Leiden)• Mutação no gene da protrombina (FII G20210A)• Mutação MTHFR C677T• Mutações em genes de enzimas (MTHFR A1298C, MTR A2756G, MTRR

A66G) ou de transportadores de folato (RFC1 A80G) e de vitamina B12 (TC2 C776G) associados ao metabolismo da homocisteína

• Mutações no gene do fibrinogênio• Mutações no gene do PAI-1• Mutações em outros genes

Frequências de de trombofilias em indivíduos saudáveis e em paciente com trombose venosa

Trombofilias Indivíduos saudáveis Pacientes

Fator V Leiden 4,8% 40%

FII G20210A 2,7% 16%

Deficiência de Proteína C 0,3% 4,8%

Deficiência de Proteína S 0,19% 4,3%

Deficiência de ATIII 0,02% 4,3%

Fonte: Willians Hematology, 2007

Fatores adquiridos associados a trombose

• Dano tecidual (cirurgia, fratura, queimaduras)

• Repouso ou imobilização no leito prolongados

• Neoplasias

• Gravidez

• Uso de estrógeno (anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal)

• Anticorpos anti-fosfolípides

• Obesidade (estase)

• Hiperhomocisteinemia (deficiências nutricionais de ácido fólico e B12)

• Hiperviscosidade (Policitemia Vera)

• Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

• Infarto do miocardio

• Fibrilação atrial

• Próteses (válvulas cardíacas)

Fatores de risco adquiridos relacionados a hipercoagulabilidade

• Idade avançada – susceptibilidade aumentada de agregação

plaquetária e liberação de PGI2 reduzida pelo endotélio

• Tabagismo

Interação entre fatores genéticos e estímulos adquiridos estão associados ao estado de hipercoagulabilidade

uma ou mais mutações

pró-trombóticas (interação gene-gene)

Estímulo(s) pró-trombótico(s) adquirido(s)

TROMBOSE

Eletroforese em gel de agarose 2% corado com brometo de etídeo dos produtos de restrição enzimática com HaeIII da região de mutação A2756G

do gene Metionina sintase (MTR)

AG AA GG AG AA AG AA

421

289

132

82

Eletroforese em gel de poliacrilamida a 8% corado com nitrato de prata dos produtos de restrição enzimática com MboII da região de mutação A1298C do gene da MTHFR

Papel do fator V

• Na cascata de coagulação

• Ação dos inibidores fisiológicos da coagulação

Cotran, Kumar e Collins, Robins Pathologic – Basis of Disease, 2005

FORMAÇÃO DO COÁGULO

CONTROLE DO PROCESSO DE COAGULAÇÃO

(células endoteliais ÍNTEGRAS)

Cotran, Kumar e Collins, Robins Pathologic – Basis of Disease, 2005

Fator V

• Proteína Ca cliva o FV em três pontos: Arg306, Arg506 e Arg679

Várias mutações foram descritas:

• Arg506Gln (FV Leiden)

• Arg306Thr (FV Cambridge)

• Arg306Gly (FV Hong Kong)

• Outras mutações

Mutações no gene do Fator V

Fator V Leiden (FVL), mutação G1691A

• Acarreta a substituição de uma arginina por uma glutamina na posição 506 (R506Q) do fator V

• O Fator Leiden é resistente à clivagem pela proteína C ativada

• Estudos cinéticos mostraram que a variante mutada do fator V (Leiden) é inativada mais lentamente (10 X) do que a variante selvagem

Freqüência do fator V de Leiden (FVL) em indivíduos saudáveis (% de heterozigotos)

• Rara em africanos e orientais (0,05%) (Willians Hematology, 2007)

• No mundo, 4,8% dos caucasianos saudáveis (Willians Hematology, 2007)

• 11 a 14% dos indivíduos na Suécia (Willians Hematology, 2007)

• No Brasil:

• 2,0% em Campinas (Arruda et al, 1995)

• 1,6% em mulheres saudáveis em Ribeirão Preto (Souza et al, 1999)

• 2,2% em São Paulo (Rodrigues et al., 2004)

• 1,1% no estado de MG (Sabino et al, 2006)

Fator V de Leiden

• 60 a 80 % dos pacientes com história familiar de trombose venosa profunda ( TVP) apresentam a mutação Leiden

• Estudo brasileiro com 42 pacientes portadores de trombose venosa cerebral e 134 indivíduos saudáveis

FVL foi encontrada em 4,8% dos pacientes e em 2,2% do grupo controle (Rodrigues et al, J Thromb Haemost , 2004)

BRATROS (Brazilian Thrombosis Study)FCM Ribeirão, FCM Botucatu, FCM UNIFESP

434 Pacientes com trombose venosa e 434 controles saudáveis

Mutações Pacientes ControlesFVL 10,1% 2,3%

FII G20210A 6,2% 0,9%

TC2 C776G 64,3% 62,7%

MTHFR C677T 57,6% 56,7%

MTHFR A1298C 46,3% 42,4%

CBS 844ins68 24,6% 23,7%

Pereira et al, Thrombosis Research, 2007

Mutação G20210A no gene FII (protrombina)

• Essa mutação está localizada na região não traduzida 3’ do gene FII e está associada com concentrações aumentadas de protrombina

• Essa mutação foi descrita em 7% dos pacientes com TVP

(Rosendaal et al, 1997)

• Portador da mutação C20210A tem risco três vezes maior de TVP comparado ao indivíduo com genótipo homozigoto selvagem

• Estudo brasileiro com 42 pacientes portadores de trombose venosa cerebral e 134 indivíduos saudáveis

Mutação G20210G foi encontrada em 16,7% dos pacientes e em 0,7% do grupo controle (Rodrigues et al, J Thromb Haemost , 2004)

Freqüência da mutação G20210A no gene FII em indivíduos saudáveis

(% de heterozigotos)

• Rara em africanos e orientais (0,06%)

• No mundo, 2,0% dos indivíduos saudáveis são heterozigotos para essa mutação (Rosendaal et al, 1998)

• No Brasil:

• 0,7% em São Paulo (Rodrigues et al, 2004)

• 1,0% em mulheres saudáveis em Ribeirão Preto (Souza et al, 1999)

• 3,6% % em MG (Sabino et al, 2006)

BRATROS (Brazilian Thrombosis Study)FCM Ribeirão, FCM Botucatu, FCM UNIFESP

434 Pacientes com trombose venosa e 434 controles saudáveis

Mutações Pacientes ControlesFVL 10,1% 2,3%

FII G20210A 6,2% 0,9%TC2 C776G 64,3% 62,7%

MTHFR C677T 57,6% 56,7%

MTHFR A1298C 46,3% 42,4%

CBS 844ins68 24,6% 23,7%

Pereira et al, Thrombosis Research, 2007

Mutação C677T no gene da metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR)

• Alelo T (genótipos CT e TT)

↓ concentrações de folato

↑ concentrações de homocisteína total

Alelo T foi associado ao maior risco de ter trombose venosa

BRATROS (Brazilian Thrombosis Study)FCM Ribeirão, FCM Botucatu, FCM UNIFESP

434 Pacientes com trombose venosa e 434 controles saudáveis

Mutações Pacientes ControlesFVL 10,1% 2,3%

FII G20210A 6,2% 0,9%

TC2 C776G 64,3% 62,7%

MTHFR C677T 57,6% 56,7%MTHFR A1298C 46,3% 42,4%

CBS 844ins68 24,6% 23,7%

Pereira et al, Thrombosis Research, 2007

Eletroforese em gel de agarose 2% corado com brometo de etídeo dos produtos de restrição enzimática com HinfI da região de mutação C677T do gene MTHFR

Molécula do Fibrinogênio

Cadeias:

αααα, ββββ e γγγγ

Fatores associados com o aumento das concentrações de fibrinogênio

• Idade

• Índice de massa corpórea

• Estresse

• Inflamação crônica

• Sedentarismo

• Hipertensão arterial

• Diabetes melitus

• Infecções

• Tabagismo

• Mutações nos genes das cadeias: α, β e γ

Wu, Int J Clin Lab Res, 1997

Fibrinogênio e trombose

Mutações nos genes das cadeias

• α : Thr312Ala (Rasmussen-Torvik et al, Thrombosis Research, 2007)

• β : G455A (Weng et al., Thromb Haesmost, 1999)

G845A (Ferdinand et al, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999)

C148T (Deloughery, Current Opinion in Lipidology, 1999)

• γ : C10034T (Grunbacher et al, Thrombosis Research, 2007)

Consequências dessas mutações• Aumento das concentrações de fibrinogênio e/ou

• Alteração na estrutura da molécula (disfibrinogenemias) com comprometimento na fibrinólise e/ou

• Aumento da afinidade ao fator XIII

Fatores que influenciam no aumento das concentrações do inibidor do ativador tecidual do plasminogênio (PAI-1)

AUMENTO DAS CONCENTRAÇÕES PAI-1 = diminuição da fibrinólise

• Tabagismo• Índice de massa corpórea• Concentrações elevadas de triglicérides • Concentrações de elevadas de TNF-α (Scarpati et al, J Biol Chem, 1989)

Mutação 4G/5G na região promotora do gene do PAI-1

• PAI-1 (inibidor do ativador tecidual do plasminogênio)

• alta freqüência de genótipo PAI 4G/4G em gestantes com história de TVP quando comparadas as mulheres do grupo controle (Vora et al, 2007)

Parte IV

Leucemias

Leucemias

• São neoplasias de medula óssea (MO)

• Caracterizada pelo aumento da proliferação de células hemopoéticas neoplásicas na MO (hiperplasia), substituindo as normais

• Podem apresentar alterações de diferenciação (displasia)

• Em algumas leucemias há a parada de maturação celular (anaplasia), aparecendo os BLASTOS

• Pode ocorrer citopenias de outras linhagens na MO e sangue periférico devido a infiltração da MO por estas células neoplásicas

As formas clínicas de manifestação são agrupadas em leucemias agudas e crônicas

Principais tipos de leucemias� Leucemia Mielóide Aguda

� Leucemia Mielóide Crônica

� Leucemia Linfóide Aguda

� Leucemia Linfóide Crônica

Tipos de anomalias genéticas que levam à doença hematopoética maligna

Fonte: Hoffbrand e cols – Fundamentos em Hematologia, 2004.

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

LEUCEMIAS MIELÓIDES CRÔNICAS

• Caracteriza-se por proliferação de células mielóides granulocíticas que mantém sua capacidade de diferenciação

• É doença de origem clonal, surgindo em decorrência de anomalia da Stem Cell da medula óssea

• O clone anômalo se expande e infiltra o parênquima medular de modo lento, progressivo, em detrimento da proliferação das células normais

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

• Incidência: 1 a 2 casos por 100.000 habitantes/ano

• A LMC com Ph+ é responsável por ∼ 15% das leucemias em adultos

• Faixa preferencial entre 45 a 55 anos, porem pode ocorrer, mais raramente, em idosos, crianças e adolescentes

• Ocorre em ambos os sexos

(relação masculino/feminino =1,4/1)

LMC

Foi a primeira neoplasia descrita relacionada consistentemente com uma anormalidade

genética adquirida

Etiopatogenia da LMC

• 90% dos casos de LMC apresentam anomalia cromossômica, translocação t(9, 22), cromossomo Philadelphia (Ph).

• Várias situações poderiam levar a essa alteração cromossômica:1- radiações (raios X, radiação atômica)2- Intoxicação por drogas (benzeno)3- Infecção por virus

A translocação t(9, 22) dá origem a um cromossomo 9 atípico, denominado 9q +, e um cromossomo 22 também atípico, 22q-, denominado cromossomo Ph (Philadelphia)

Gene quimérico BCR-ABL resultante codifica uma proteína de fusão de tamanho 210kD, com atividade de tirosina-quinase excessiva

Cromossomo Philadelphia - Ph

Nowell e Hungerford descreveram o cromossomo Ph em 1960, quando descreveram que esta anomalia cromossômica era peculiar de LMC

Em 1973, Rowley descreveu que o Ph era fruto da translocação equilibrada entre os cromossomos 9 e 22

Década de 80 foi possível verificar que este rearranjo cromossômico proporcionava a translocação do gene ABL, localizado no cromossomo 9, para o BCR, no cromossomo 22, produzindo uma proteína quimérica, BCR/ABL, com atividade tirosina quinase aumentada, super-expressa nas células de pacientes com LMC

CROMOSSOMO PHILADELPHIACROMOSSOMO PHILADELPHIA

Translocação recíproca (9;22)

9 22 Ph1

CROMOSSOMO PHILADELPHIACROMOSSOMO PHILADELPHIA

Proteína de fusão BCR/ABL

Translocação t(9,22)

Hooffbrand e cols, 2001

Dois novos genes

Cromossomo 22 q- (cromossomo Philadelfia – Ph) bcr-abl

Cromossomo 9q+ abl-bcr

Gene abl-bcr é ativo, porem não está associado na etiologia da LMC

Dependendo do ponto de quebra no BCR, o produto de fusão pode ser:

• M-BCR (major), é o mais comum na LMC, expresso com 210 kD, p210 BCR-ABL

• m-BCR (minor) que codifica a p190 BCR-ABL , ocorre em 2/3 das leucemias linfóides agudas e menos frequente na LMC

• µBCR (micro), codifica a p230 BCR-ABL , o mais raro e observado na leucemia neutrofílica crônica (LNC)

Gene híbrido BCR-ABL

• Codifica uma proteína citoplasmática de atividade tirosina quinase, responsável pelo surgimento da leucemia

Papel da proteína de fusão

Estudos in vitro e in vivo em camundongos transgênicos e de transferência de genes mediadas por retrovírus para células hematopoéticas de murinos mostram que a expressão de BCR/ABL leva às manifestações clínicas da LMC, incluindo a progressão para crise blástica.

Estes resultados revelam a função do BCR/ABL e sua proteína de fusão como mediador central da proliferação mielóide e da transformação.

ADESÃOALTERADA

ATIVAÇÃOPROLIFERAÇÃO

INIBIÇÃO DA APOPTOSE

FENÓTIPOMALIGNO

BCR-ABLBCR-ABL

FENÓTIPO MALIGNO

Deininger et al, Blood: 96: 3343-3356, 2000.

EritróideMielóidePlaquetasLinfóide(B e T)Stem cell

Desenvolvimentoclonal

Diferenciação

InstabilidadeGenômica Fusão bcr/abl

t(9;22)

AnormalidadesCitogenéticasadicionais

Fase pré-leucêmica- Ph negativa Fase crônica - Ph positiva Crise blástica

+Ph+8; +19;i(17q)

Anti-apoptose??

FISIOPATOLOGIA E PROGRESSÃO

�� Fase crFase crôônica (3 a 5 anos) nica (3 a 5 anos) –– ANTES DO IMANITIBEANTES DO IMANITIBE

-- expansexpansãão predominante da so predominante da séérie granulocrie granulocííticatica

-- leucocitose (100 a 300.000/mmleucocitose (100 a 300.000/mm33) e ) e linfocitopenialinfocitopenia

-- hiperplasia mielhiperplasia mielóóide e cide e céélulas maduraslulas maduras

-- cromossomo Philadelphia (citogencromossomo Philadelphia (citogenéética)tica)

-- fosfatase alcalina diminufosfatase alcalina diminuíídada

PROGRESSÃO DA LMC

�� Fase aceleradaFase acelerada

-- anemiaanemia

-- trombocitopeniatrombocitopenia

-- basofilia e eosinofiliabasofilia e eosinofilia

-- blastos no sangue perifblastos no sangue periféérico de 15% a 19%rico de 15% a 19%

-- 30% promiel30% promielóócitoscitos

-- evoluevoluçãção clonal (30% casos)o clonal (30% casos)

PROGRESSÃO DA LMC

�� Fase blFase bláásticastica

- ≥ 20% de blastos20% de blastos leucleucêêmicos na M.O. micos na M.O.

-- anemia acentuadaanemia acentuada

-- trombocitopeniatrombocitopenia

-- leucocitoseleucocitose

-- fenfenóótipo linftipo linfóóide (20ide (20--30%), miel30%), mielóóide (50ide (50--60%) e indiferenciada 60%) e indiferenciada

(~10 a 15%)(~10 a 15%)

-- evoluevoluçãção clonal (80% casos)o clonal (80% casos)

-- NNãão responde ao tratamentoo responde ao tratamento

PROGRESSÃO DA LMC

Características clínicas gerais da LMC

Sintomas:

• Relativos a hipermetabolismo (perda de peso, anorexia, e sudorese noturna)

• Esplenomegalia

• Anemia, dispnéia e taquicardia (fase acelerada)

• Equimoses, epistaxe, menorragia e hemorragia em decorrência da função anormal das plaquetas

• Gota e insuficiência renal causadas pela hiperuricemia pelo catabolismo excessivo de purina podem ser problemas.

• Distúrbios visuais e priapismo

A doença evolui de forma lenta, porem progressiva

Achados laboratoriais da LMC

Sangue periférico

• Número de leucócitos: ↑ 100.000/ul (75% dos pacientes)

• Suspeita de LMC: > 25.000/ul

• Aumento de basófilos e eosinófilos

• Trombocitose: +/- 50% dos paciente (1.000.000 de plaquetas/ul)

• Plaquetas bizarras e micromegacariócitos

• Morfologia pseudo Pelger-Huet (acentua após quimioterapia)

• Na LMC pode haver maior porcentagem de mielócitos (20%) do que

• metamielócitos e bastontes (desvio à esquerda NÃO escalonado)

• Fosfatase alcalina dos neutrófilos é BAIXA

Medula ósseaHipercelular, Relação G/E: 20:1 ou maior

Monitoramento da LMC

• Citogenética

• FISH

• RT-PCR qualitativo e quantitativo

• Mutações do ABL

Citogenética

• Antes do tratamento

Ph negativo pior prognóstico, não responde aos inibidores de tirosinoquinases

• Após tratamento

• Remissão molecular = desaparecimento da alteração molecular

• Procura de outras alterações cromossômicas = pior prognóstico

FISH BCR/ABL ES - VYSISFISH BCR/ABL ES - VYSIS

BCR-ABLES

PCR quantitativo

• Evolução do tratamento da doença

• Detecção da doença residual mínima após tratamento

• Sinais de resistência ao tratamento (mutações)

Sensibilidades das diversas técnicas utilizadas para detecção do cromossomo Ph e da BCR-ABL:

• Determinação do cariótipo, sensibilidade de 1/ 20 a 25

• Hibridação in situ por fluorescência - FISH (Fluorescence in situ

hybridization) detecta o gene de fusão bcr-abl em amostras de sangue periférico e de medula óssea com sensibilidade de 1/250

• Reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) detecta o rearranjo BCR-ABL em amostras de sangue periférico e medula óssea com sensibilidade de 1/105 a 1/106

Com estas técnicas, cerca de 1 a 5% dos casos de LMC são Ph negativos

� Quimioterápicos: hidroxiuréia

� Interferon-alfa e infusão de linfócitos (imunoterapia)

� Transplante de medula óssea (CURA)

� Inibidores de Tirosinaquinase:

- Mesilato de Imatinibe (Glivec®, STI-571, Novartis)

- Dasatinibe (Sprycel®, BMS-354825, Bristol Myers Squibb), aprovado para uso no Brasil. Segunda escolha quando há resistência ao Imatinibe. Capaz de inibir mais de 50 formas de mutação

- Nilotinibe (Tasigna®, AMN107, Novartis), aprovado EUA, foi submetido à aprovação da ANVISA, expectativa de ser lançado no Brasil em 2008

TRATAMENTO

Mesilato de Imatinibe

• O imatinibe ocupa o receptor de ATP no domínio abl quinase isto previne a fosforilação do substrato e a sinalização

• A ausência de sinalização inibe a proliferação e a sobrevida das células

• Efetiva no controle hematológico (redução do número de leucócitos, redução do tamanho do baço)

• Resposta citogénetica significativa mesmo na fase acelerada e blástica

MESILATO DE IMATINIBE

Monitorização das mutações

• Não é realizado pesquisa de mutações antes do tratamento com o imatinibe e naqueles que respondem a esse medicamento

• Foram descritas cerca de 50 mutações

• É útil naqueles pacientes em recidiva citogenética ou aumento significativo do PCR quantitativo na vigência do imatinibe

• T315I: novos inibidores de tirosina quinases (dasatinibe e nilotinibe) não funcionam. Inibidores Aurora quinase (estudos MK0457 da Merck)

• Y253H, E255V: melhor dasatinibe do que nilotinibe

• Outras mutações ou ausência de mutações: outros inibidores de tirosina quinases

LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS

HÁ DOIS GRUPOS DE LEUCEMIAS AGUDAS:

MIELÓIDES AGUDAS (LMA) - com 8 sub-tipos

80% dos casos ocorrem em adultos

LINFÓIDES AGUDAS (LLA) - com 3 sub-tipos

80% dos casos ocorrem em crianças

AMBAS RESULTAM DO ACÚMULO DE CÉLULAS BLÁSTICAS (MIELÓIDE OU LINFÓIDE) NA MEDULA ÓSSEA, SANGUE, LINFONODOS E OUTROS TECIDOS

Leucemia mielóide aguda - LMA

A parada de maturação pode ocorrer em qualquer etapa da granulopoese, eritropoese

ou plaquetopoese

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Células com aspectos variados (desde blastos até mais céulas mais diferenciadas)

BLASTOS NA MEDULA ÓSSEA > 20%

EstEst áágio de Diferenciagio de Diferencia çãção das LMAo das LMA

CLASSIFICAÇÃO DAS LMA (s)

Classificação MIC das LMA (s)

MIC (morfológica, imunológica e citogenética)

Classificação EGIL das LMA (s)

• LMA pouco diferenciada –M0

• LMA tipo mielomonocítica: blastos positivos com monoclonais CD13, CD33, CDw65 e/ou CD117 e anti-MPO

• LMA com linhagem eritróide – M6, de tipos imaturo e maduro (antiglicoforina A+)

• LMA de linhagem megacariocítica – M7: blastos positivos com CD41 e/ou CD61

• LMA-TdT positiva

• LMA com expressão antigênica linfóide

EGIL (European Group for the Immulogical Characterization of Leukemias)

CLASSIFICAÇÃO DAS LMA SEGUNDO A OMS

Categoria Freqüência Aproximada

� Leucemia Mielóide Aguda com Anormalidades Genéticas Recorrentes

• LMA com t(8;21)(q22;q22), (AML1/ETO)

5 - 12%

• LMA com eosinófilos anormais na m.o. e inv(16)(p13q22) ou t16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11)

10 - 12%

• Leucemia Promielocítica Aguda com t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα) e variantes

5 - 8%

• LMA com anormalidades 11q23 (MLL)

5 - 6%

� Leucemia Mielóide Aguda com displasia multilinhagem

� Leucemia Mielóide Aguda e Síndromes Mielodisplásicas, relacionadas à terapêutica

� Leucemia Mielóide Aguda não categorizada nos itens anteriores

LMA com Anormalidades Citogenéticas Recorrentes

CategoriaCategoria Gene de fusGene de fusããoo

LMA com t(8;21)(q22;q22)LMA com t(8;21)(q22;q22) AML1/ETOAML1/ETO

LMA com inv(16)(p13q22) ou LMA com inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)

CBFCBFββ/MYH11/MYH11

Leucemia PromielocLeucemia Promielocíítica Agudatica Agudat(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)

PML/RARPML/RARαααααααα e e variantesvariantes

LMA com anormalidades 11q23LMA com anormalidades 11q23 MLLMLL

LMA com t(8;21)(q22;q22)

Epidemiologia

• 5 -12% das LMAs

• ~ 30% LMAs com maturação e anormalidades citogenéticas

• Predomina em jovens

Peculiaridades clínicas

• Sarcomas granulocíticos são comuns

• A detecção do gene de fusão AML1/ETO faz o diagnóstico mesmo se <20% de blastos na M.O.

LMA com t(8;21)(q22;q22)

Abundante citoplasma basofAbundante citoplasma basofíílicolico

Grandes grGrandes grâânulos nulos (pseudo Chediak(pseudo Chediak--Higahi)Higahi)

Auer Auer éé comumcomum

LMA com t(8;21)(q22;q22)LMA com t(8;21)(q22;q22)

M.O. Sangue

Leucemia Mielóide Aguda com inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22)

Epidemiologia

• 10-12% dos casos de LMA

• Acomete todas as idades, mas predomina em jovens

Peculiaridade Clínica

• Maior frequência de sarcomas granulocíticos

Aspecto monocitAspecto monocitóóideide

EosinEosinóófilos anormaisfilos anormais

Leucemia MielLeucemia Mielóóide Aguda com ide Aguda com inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22)inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22)

LMA com inv(16)(p13q22)LMA com inv(16)(p13q22)DiferenciaDiferenciaçãção Mielo/Monocito Mielo/Monocitááriaria

Translocação t(15;17) (q22;q12) estáassociada LMA – M3

� É encontrada em pacientes com LMA tipo M3.

� O gene PML (promyelocitic leukemia) no cromossomo 15 funde-se com gene α do receptor de ácido retinóico (RARα), no cromossomo 17.

Pontos de clivagem BCR (breakpoint cluster region) 1, 2 ou 3. Consequência hátrês fusões diferentes de mRNAs, (chamadas longa (L), variável (v) e curta (S).

Translocação t(15;17) (q22;q12) estáassociada LMA – M3

� A proteína resultante da fusão PML- RARα atua como repressor da transcrição, enquanto que RARα normal (tipo selvagem) é um ativador.

� Proteína PML forma homodímeros com ela mesma, enquanto que a proteína RAR α forma heterodímeros com a proteína X do receptor retinóide, RXR.

� A proteína de fusão PML- RARαααα liga-se á PML e à RXR, evitando que elas se liguem com seus pares habituais.

Consequência: Parada de diferenciação celular

Translocação t(15;17) (q22;q12) estáassociada LMA – M3

� Pacientes com LMA –tipo M3 associados a t(15;17) respondem ao tratamento com altas doses de ácido trans-retinóico (ATRA)

� O uso de ATRA causa uma leucocitose, devido a maturação de um grande número de células leucêmicas

LMA com anormalidades do 11q23

Epidemiologia

• 5- 6% das LMAs

• Ocorrem em todas as idades, mas predominam na infância

• 2 grupos distintos

– Lactentes

– Associada a quimioterapia prévia (inibidores da topoisomerase II)

Anormalidades Citogenéticas do Lactente

Emerenciano M et al., 2006

Peculiaridades clínicas

• Infiltração tecidual

• Associação com CIVD

Citomorfológico

• Diferenciação monocítica ou mielomonocítica

LMA com anormalidades do 11q23

M5aM5a

LMA com anormalidades do 11q23LMA com anormalidades do 11q23

M5aM5a

LMA com anormalidades do 11q23LMA com anormalidades do 11q23

M5bM5b

LMA com anormalidades do 11q23LMA com anormalidades do 11q23

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMUNS NAS LEUCEMIAS AGUDAS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMUNS NAS LEUCEMIAS AGUDAS

♦ Anemia →→→→ fraqueza, cansaço e palidez

♦ Neutropenia →→→→ infecções bacterianas e fúngicas

♦ Linfocitopenia →→→→ infecções virais

♦ Plaquetopenia →→→→ sangramentos

♦ Alteração metabólica →→→→ perda de peso e sudoração

♦ Superpopulação celular →→→→ massas tumorais