DELIRIUM

OP DE INTENSIVE CARE

Zoran Trogrlić

12 / 28-03-2013

Inhoud presentatie

Delirium Definitie

Meetinstrumenten

Impact

Management

Implementatiestudie Opzet

Resultaten deelstudies

Conclusie

3

Definitie delirium

Delirium: verstoring van bewustzijn met cognitieve veranderingen, die

in een korte tijd zijn ontstaan en zijn veroorzaakt door de medische

toestand van patiënt (DSM IV).

Kenmerken:

Wisselende mentale status

Aandacht tekort

Verstoorde bewustzijnsniveau OF

Ongeorganiseerd denken

4

Incidentie van delirium

Variatie van 11% tot 89%

Beademd: 60-80% (Ely, 2004; Milbrandt, 2006; Pandharipande, 2007 en Pun, 2007)

Niet-beademd: 40-60% (Thomason, 2005 en Pisani, 2009)

Subtypen delirium:

Hyperactieve vorm (5%)

Hypoactieve vorm (60%)

Gemengde vorm (35%) (Peterson, 2006)

5

Herkenning delirium

Vermogen van zorg professionals om delirium te herkennen is laag.

Twee instrumenten voor een geïntubeerde patiënt:

ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist

CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit

Klinimetrische eigenschappen zijn goed

6

Impact delirium

Langere IC opname

Langere ziekenhuis opname

Toename van beademing dagen

Hogere mortaliteit binnen ziekenhuis

Meer cognitieve stoornissen na de opname

3-voudig toename risico op dood binnen 6 maanden

Hogere IC kosten

(Dubois, 2001; Lin, 2004; Thomason,2005; Inouye, 1998; Rockwood, 1999; Ely, 2004; Ouimet, 2007)

Delirium beïnvloedt de uitkomsten!!

Management van IC delirium?

Drie schakels

NVIC richtlijn “Delirium op de IC”:

Preventie Risicofactoren herkenning

Oriëntatie

Pijn management

Slaapbevordering

Mobilisatie

Screenen

Behandeling

10

Aanbevelingen vanuit de “Pain, Agitation and Delirium (PAD*)” richtlijn:

Routine delirium screening met CAM-ICU of ICDSC**

Herkennen van risicofactoren

Mobilisatie van IC patiënten vroeg inzetten

Verbeteren van slaap bij IC patiënten

Vermijden gebruik Rivastigmine

Vermijden anti-psychotica gebruik bij de patiënten met een verhoogde

risico op torsades

Vermijden het gebruik van benzodiazepines

*(CCM, 2013)

11

New direction?

SedationMechanical Ventilation

DeliriumWeakness

Patient with Sepsis

Cognitieve en functionele beperkingen, Institutionalisering, MortaliteitVasilevskis et al Chest 2010; 138;1224-1233

Bundeling van zorg: “De ABCDE Protocol”

“Awakening and Breathing

Coordination”

“Delirium Identification and

Management”

“Early Exercise and Mobility”

(Pandharipande, 2010)

ABC

D

E

Voordelen van ABCDE Protocol

Morandi et al., 2011

Delirium onderzoek

Onvoldoende aandacht:

Implementatie NVIC “Delirium op de IC richtlijn

iDECePTIvE study

ICU DElirium in Clinical PracTice Implementation Evaluation Study

Deelnemende centra naast het Erasmus MC:

Opzet studie

Dit project wordt mogelijk gemaakt door:

Methode implementatie studie

Implementatie indicatoren

Incidentie delirium

Screening voor delirium

Behandeling

Preventieve maatregelen

Sedatie

Complicaties

Kennis over delirium

Houding van professionals

Extra diepte door middel van focusgroep interviews

Voormeting

1576 patiënten geïncludeerd: 8150 IC behandel dagen

IC opnameduur: 3 dagen (mediaan, IQR 2 tot 5)

Leeftijd: 62 jaar (gemiddeld, SD=16)

58% = man

APACHE II score: 26 (gem, SD: 15)

Overleden tijdens de IC opname:164 (10,4%)

Resultaten – voormeting, Incidentie delirium

Delirium definitie: Haldol en/of rapportage delirium

Incidentie: 23 % (356/1576)

variatie ziekenhuizen: 11 tot 40%

IC opname >6 dagen, incidentie delirium: 57%

Variatie ziekenhuizen: 36 tot 81%

Screenen met CAM-ICU = 38% (n=594/1576)

Resultaten - Enquête

Respons van 64% (360 van 565)

Meerderheid respondenten = IC-verpleegkundigen (79%)

Kennis score = 6,6 (van 0 tot 10)

21% van alle respondenten wist af van het bestaan van de NVIC

Richtlijn “Delirium op de Intensive Care”

Bevorderende en belemmerende factoren

Delirium is een groot probleem (83%)

Delirium vraagt om een adequate behandeling (99%)

Delirium wordt onder- gediagnosticeerd (81%)

Routinematig screenen van delirium kan de prognose verbeteren

(95%)

Delirium is te voorkómen (20%)

Screeningsinstrument is betrouwbaar (33%)

Delirium kan voorkomen worden door vroege mobilisatie (46%)

NVIC guideline delirium

Effective Implementation NVIC guideline delirium

at ICU

ProfessionalPatient- Complexity illness (e.g. level of sedation, neurology, diff diagnose) (S,FGI)

Organization ICU+ System connection screening & treatment protocol (FGI)+ Key persons/ Stakeholders delirium (FGI)

Professional+ Motivation for change (FGI)+ Awareness screening

importance (S)

- Professionalsquestions guideline about evidence medication/ treatment (S,FGI)

- Use of benzodiazepines (B)

Knowledge•Knowledge deficit treatment & delirium (S,FGI)•Delirium management based on experience not on protocol (FGI)

Attitude•Inadequate/ No screening (B,S, FGI) •Insufficient documentation & evaluation treatment (B,S, FGI) •Little use of prevention interventions (B,S,FGI)•Hypoactive delirium (FGI)

Organization ICU:- Inadequate / No ICT facilities for

screening (FGI)- Inadequate collaboration health care

professionals (FGI)- Inadequate prevention facilities (FGI)- Absence of structured treatment

algorithm. Inadequate integration of influencing factors on delirium (FGI)

Faci

litat

ors

Barr

iers

Patient+ Family participation in the management of delirium (FGI)

Source information: Before measurement (B), Survey (S), Focus Group Interviews (FGI)

Conclusie fase I studie

Implementatie probleem: Slechte screening

Onvoldoende kennis

Geen integrale management protocol

Fase II, implementatie

Tot slot

Implementatie gericht op:

Integrale management van delirium door

Uniforme protocollen voor delirium (preventie/ screening/ behandeling)

Integratie van pijn, sedatie en mobilisatie beleid

Organisatie

faciliteren van werk

organisatie processen

Professional

kennis

combinatie van verschillende educatie strategieën

Waarschuwing!!

Met dank aan:

Kerngroep: Jan Bakker, Mathieu van der Jagt en Erwin Ista

Expert panel: Robert Jan Osse, Peter van den Voort, Arjen Slooter,

Theo van Achterberg en Wes Ely

Deelnemende centra:

Huibert Ponssen en Arjen van Wijk van Brievingh;

Jeannette Schoonderbeek, Hanneke van Embden, Wilma Smit en

Martina Quaak;

Frodo Schreiner, Jacomar van Koesveld en Anita den Hoed;

Serge Verbrugge en Iris van Doremalen;

Eryk Toscano en Servet Duran.