Cliché thoracique à J0

ECG à l’arrivée au SAU

Biologie 1

GDS (air ambiant) :pH : 7,46PaCO2 : 41,1 mm HgCO2T : 30,0 mmol/lPaO2 : 43,5 mm HgSat : 77 p. cent

GDS (Masque Hteconcentration) :pH : 7,43PaCO2 : 40,6 mm HgCO2T : 27,6 mmol/lPaO2 : 98,5 mm HgSat : 98,2 p. cent

Lactates veineux :5,57 mmol/l

BNP :571 pg/ml

Na+ : 139 mmol/lK+ : 4,2 mmol/lCl- : 94 mmol/lCO3H- : 27 mmol/lProtéines : 75 g/lCa++ : 2,06 mmol/lGlucose : 16,85 mmol/lUrée : 17,8 mmol/l

Créatinine : 168 µmol/l

CRP :258 mg/l

Procalcitonine :6,67 ng/ml

CPK totales :266 UI/lTroponine I : 0,08 ng/mlMyoglobine :

712 ng/ml

Biologie 2

Leuco : 16,1 109/lErythro : 3,13 1012/lHb : 4,7 mmol/lHte : 0,24 l/lPlaquettes : 298 109/l

TP : < 10 p. centTCA : 94 sec(témoin : 30)Fibrinogène : 5,19 g/l

INR > 10

Cliché thoracique à J1

Dyspnée et sujets âgés 

Diagnostic Proportion Performance diagnostique

Insuffisance cardiaque congestive 43 0,76 (0,72 - 0,80)

Pneumonie communautaire 35 0,79 (0,75 - 0,82)

IRA / BPCO 32 0,81 (0,78 - 0,84)

Embolie pulmonaire 18 0,78 (0,74 - 0,81)

Bronchite aiguë 4 NA

Asthme 3 0,96 (0,94 - 0,98)

Autres 15 NA

Pas de diagnostic 2 NA

D’après Ray P. Crit Care Med 2006

Dyspnée et sujets âgés 

Paramètre Odds ratio ajustés

Traitement inapproprié aux urgences 2,83 [1,48 - 5,41]

PaCO2 > 45 mm Hg 2,79 [1,39 - 5,58]

Cl créatinine < 50 ml/min 2,37 [1,20 - 4,71]

BNP élevé 2,06 [1,01 - 4,18]

Défaillance ventilatoire clinique 1,98 [1,01 - 3,90]

Facteurs prédictifs indépendantsde mortalité chez le sujet âgé dyspnéique aux urgences :

D’après Ray P. Crit Care Med 2006

Quand / où débuter l’antibiothérapie ?

Étude rétrospective : mortalité à 1 mois de 13771 patients de ≥ 65 ans :

D’après Houck PM. Curr Opin Infect Dis 2005

La mortalité despneumopathies

communautaires estsignificativement

améliorée par uneprescription précoce (< 8h)

d’antibiothérapieadaptée

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12

Délai (heures) du début de l'antibiothérapie / admission

Odds ratio ajusté de la mortalité

Quelle antibiothérapie ?

Pneumocoque ? Pas d’argument pour le Pneumocoque

1er choixÉchec des ß lactamines à 48

heures

Sujet jeune sans comorbidité

Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV

Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV

Ou pristinamycine : 1g x 3 PO

Ou télithromycine : 800 mg PO

Associer un macrolide

Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO

Sujet âgé sans comorbidité

Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV

Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV

Ou céfotaxime 1g X 3

Ou ceftriaxone : 1g

Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO

Associer un macrolide

Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO

Sujet âgé avec comorbidité(s)

Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV

Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV

Ou céfotaxime 1g X 3

Ou ceftriaxone : 1g

Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO

Associer un macrolide

Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO

Hospitalisation en Médecine :

15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti Infectieuse, 2006

Prise en charge d’un surdosage en AVK

HAS 2008

Prise en charge d’un surdosage en AVK

HAS 2008

Tout ce qui brille n’est pas d’or…

Présence de : antécédents d’insuffisance cardiaque : 5,8 (4,1 - 8,0)

 dyspnée paroxystique nocturne : 2,6 (1,5 - 5,5)

 galop : 11,0 (4,9 - 25,0)

 surcharge vasculaire sur le cliché : 12,0 (6,8 - 21,0)

 ACFA : 3,8 (1,7 - 8,8)

D’après Wang CS. JAMA 2006

Facteurs prédictifs de la présence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :

Tout ce qui brille n’est pas d’or…

Absence de : antécédents d’insuffisance cardiaque : 0,45 (0,38 - 0,53)

 dyspnée : 0,48 (0,35 - 0,67)

 râles : 0,51 (0,37 - 0,70)

 cardiomégalie : 0,33 (0,23 - 0,48)

 anomalie ECG : 0,64 (0,47 - 0,88)

 BNP < 100 pg/ml : 0,11 (0,07 - 0,16)D’après Wang CS. JAMA 2006

Facteurs prédictifs d’absence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :

Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP)

D’après Schwam E. Acad Med 2004

Korenstein D. BMC Emergency Medicine 2007

 Utile en cas de doute diagnostique ;

 < 50 à 105 ng/ml : rapport de vraisemblance (LR) 0,05 à 0,14

 > 400 ng/ml : LR > 5,5

 Entre les 2 bornes : « Gray Zone »

Diagnosticinfirmé

?

Diagnosticvraisemblable

Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP)

D’après Schwam E. Acad Emerg Med 2004

Multiples facteurs de variabilité du BNP, habituellement en « Gray zone » :

 Décompensation cardiaque

 Défaillance ventriculaire gauche asymptomatique

 HTAP chronique

 Ischémie myocardique

 ACFA

 Embolie pulmonaire

 Hypertrophie ventriculaire gauche

 Cancer broncho pulmonaire

 Insuffisance rénale

 Sepsis

 Maigreur, cachexie

 Sujets âgés en bonne santé (rare)