Post on 25-Oct-2015
Dr. JULIO AGUILAR FRANCO2013
Universidad Nacional Mayor de San MarcosUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de MedicinaFacultad de MedicinaD.A.O.G.D.A.O.G.
Historia clínica en obstetriciaHistoria clínica en obstetriciaSIP, HCPB. Gestograma, cinta métrica, carné SIP, HCPB. Gestograma, cinta métrica, carné
perinatal y otros. perinatal y otros. Introducción a la ética en obstetricia.Introducción a la ética en obstetricia.
Sistemas de Información
1. Sistema informático perinatal (SIP)
2. Sistema Informático del niño (SIN)
3. Sistema informático del adolescente (SIA)
22
Sistema Informático Perinatal (SIP)
• ObjetivoObjetivo: Registrar datos clínicos de consenso universal durante el embarazo, parto, puerperio y recién nacido. Procesamiento computarizado de datos y utilización local de la información.
• Momento y lugar de aplicaciónMomento y lugar de aplicación: Durante el embarazo, parto y puerperio y período neonatal precoz. Instituciones de salud
• Material Bibliográfico e instructivoMaterial Bibliográfico e instructivo: Manual de uso del SIP (Historia Clínica Perinatal, Carné Perinatal y programas para el ingreso y el procesamiento de datos).
33
Sistema Informático del Niño (SIN)
• ObjetivosObjetivos: Registrar datos clínicos del niño hasta los 5 años de vida. Procesamiento computarizado de datos y utilización local de la información.
• Momento y lugar de aplicaciónMomento y lugar de aplicación: Durante los 5 años de vida. En instituciones de salud.
• Material instructivo y bibliográficoMaterial instructivo y bibliográfico: Manual de uso de los componentes del SIN (Historia Clínica del Niño, Carné Pediátrico y programas para el ingreso y el procesamiento de datos).
44
Sistema Informático del Adolescente (SIA)
• Objetivos:Objetivos: Registrar datos de la atención integral del adolescente. Procesamiento computarizado de datos y utilización local de la información.
• Momento y lugar de aplicación:Momento y lugar de aplicación: Durante la adolescencia. En instituciones de Salud.
• Material instructivo y bibliográfico:Material instructivo y bibliográfico: Manual de uso de los componentes del SIA (Historia Clínica del Adolescente, Formulario de Evolución y programas para el ingreso y el procesamiento de datos).
55
SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL
( SIP 2000 )( SIP 2000 )
PILAR FUNDAMENTALPILAR FUNDAMENTAL : TOMAR DECISIONES BASADAS EN : TOMAR DECISIONES BASADAS EN INFORMACIÓN OPORTUNAINFORMACIÓN OPORTUNA
FUENTE PRINCIPALFUENTE PRINCIPAL : HISTORIA CLINICA : HISTORIA CLINICA
66
COMPONENTESCOMPONENTES
1.1. HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATALHISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL
2.2. CARNÉ MATERNO PERINATALCARNÉ MATERNO PERINATAL
3.3. APLICATIVO ANALITICO DE INDICADORES APLICATIVO ANALITICO DE INDICADORES
MATERNO PERINATALESMATERNO PERINATALES
77
SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL
( SIP 2000 )( SIP 2000 )
1.1. MEJORAR EL REGISTRO Y LA CALIDAD DE LOS DATOS MEJORAR EL REGISTRO Y LA CALIDAD DE LOS DATOS MATERNO PERINATALESMATERNO PERINATALES
2.2. UNIFICAR Y NORMATIZAR LA RECOLECCIÓN DE DATOS UNIFICAR Y NORMATIZAR LA RECOLECCIÓN DE DATOS MATERNO-PERINATALESMATERNO-PERINATALES
3.3. OBTENER Y USAR PERMANENTEMENTE DATOS DEL OBTENER Y USAR PERMANENTEMENTE DATOS DEL CONTROL PRENATAL CONTROL PRENATAL
4.4. APOYAR Y FACILITAR EL PROCESAMIENTO DE DATOS PARA APOYAR Y FACILITAR EL PROCESAMIENTO DE DATOS PARA EL USO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓNEL USO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
OBJETIVOS:OBJETIVOS:
88
FORMAR UN BANCO DE DATOS FORMAR UN BANCO DE DATOS MATER-NO Y PERINATAL LOCAL.MATER-NO Y PERINATAL LOCAL.
PROCESAR LOS DATOS LOCALMENTE.PROCESAR LOS DATOS LOCALMENTE.
FORMAR UN BANCO DE INDICADORES FORMAR UN BANCO DE INDICADORES A NIVEL REGIONAL Y NACIONAL.A NIVEL REGIONAL Y NACIONAL.
IMPLANTAR UN SISTEMA DE VIGILAN-IMPLANTAR UN SISTEMA DE VIGILAN-CIA EPIDEMIOLÓGICA CONTÍNUA.CIA EPIDEMIOLÓGICA CONTÍNUA.
EL SISTEMA PERMITE ADEMÁS:EL SISTEMA PERMITE ADEMÁS:
99
SUCESO
REGISTRO
HISTORIA CLINICA
CARNÉ MP
DATO
PROCESAMIENTO
INFORMACION
INFORMACION UTIL
ANALISIS
DECISIONES
APLICATIVO ANALITICO
INDICADORES
1010
Dato, Información y Dato, Información y ConocimientoConocimiento
Tres ... es datoTres gestantes ... es datoTres gestantes con CPN ... es dato
Tres gestantes con CPN que presentan síntomasde pre-eclampsia ... es información
1111
Tres gestantes con CPN que presentan síntomas de pre-eclampsia, IMPLICA que puede evolucionar a eclampsia.
Dato, Información Dato, Información y Conocimientoy Conocimiento
... esto es CONOCIMIENTO !!!
1212
APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES MATERNO PERINATALES (SIP2000)MATERNO PERINATALES (SIP2000)
PRINCIPALES VENTAJAS :PRINCIPALES VENTAJAS :
OPERA EN AMBIENTE VISUAL OPERA EN AMBIENTE VISUAL
(WINDOWS)(WINDOWS)
SUPERA EL PROBLEMA DEL PIA 2000SUPERA EL PROBLEMA DEL PIA 2000
INCORPORA LA C.I.E. 10INCORPORA LA C.I.E. 10
1313
APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES MATERNO PERINATALES (SIP2000)MATERNO PERINATALES (SIP2000)
ES MULTIUSUARIO.ES MULTIUSUARIO.
INCORPORA GRÁFICOS.INCORPORA GRÁFICOS.
PERMITE UTILIZAR MAYOR CANTIDAD DE VA-RIABLES.PERMITE UTILIZAR MAYOR CANTIDAD DE VA-RIABLES.
PERMITE EL SEGUIMIENTO AL CONTROL PRE-NATAL.PERMITE EL SEGUIMIENTO AL CONTROL PRE-NATAL.
1414
ACCEDE DIRECTAMENTE A INDICADORES
INCORPORA ESQUEMAS DE SEGURIDAD
INCORPORA EL AUTOGENERADO DEL S.I.U. DEL MINSA
1515
APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES MATERNO PERINATALES (SIP2000)MATERNO PERINATALES (SIP2000)
IDENTIFICAR ESTABLECIMIENTOS DE REDES
INCORPORA TECNOLOGÍAS PERINATALES DEL CLAP.
FACILITA EL SEGUIMIENTO Y VISITAS A GESTANTES.
ACOPIO DE INFORMACIÓN: MONO Y MULTIUSUARIO
(INTRANET)
1616
APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES APLICATIVO ANALÍTICO DE INDICADORES MATERNO PERINATALES (SIP2000)MATERNO PERINATALES (SIP2000)
CARNE DE CONTROL
M ATERNO PERINATAL
Estab lecim iento :______________________
-------------------------------------------------------------
_____________________________APELLID O S Y NO M BR ES
N o. HC .
CITA DE CONTROL
DIAAÑO M ES DIAAÑO M ES
C UM PLA CO N LAS C IT AS
Señales de Peligro : Vómito exagerado. Salida de Sangre o líquido por su
vagina. Fiebre o escalofrios. Hin chazón de cara, m an os, p ies,
dolor sw cabeza, dolor abdominal.
Antecedentes Familiares
Alergias
Anom alias G ongénit.
Epilepsia
Diabetes
Enferm .Congénitas
G em elares
Ninguna Hipertensión Arteria l
Neoplásia
TBC Pulm onar
O tros ___________
Antecedentes PersonalesNingunaAborto habitualAborto recurrenteAlcoholism oAlergia a m edicam entosAsm a BronquialBajo Peso al nacerCardiopatíaCirugía Pélv.-uterina
DiabetesEnferm .CongénitasEnferm .InfecciosasEpilepsiaHem orra.PostpartoHipertensión Arteria lHoja de CocaInfertilidadNeoplasias
O tras DrogasParto prolong.Pre/Eclam psiaPrem aturidadReten. p lacentaTabacoTBC Pulm onarVIH/SIDAO tros _________
Abortos
Partos
Gestas
0 ó + 3
< 2500 g
Gemelar
< 37 sem.
Vaginales
Cesáreas
Nacidosvivos
Nacidosmuertos
Viven
Muerto - 1rasemana
Después - 1rasemana
Antecedentes Obstetricos
No. HC
Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________
DNI (L.E) NºAUTOGENERADO:
Dirección: ______________________________________________ Ocupación: ______________________________ Edad:_________
Estudios:A nalfabeta P rim aria S ecundaria S uperior S uperior No Univ.
Añosaprobados
Estado Civil:Casada Conviviente S oltera Otro
Localidad:_______________________________________________
Distrito: ________________________________ Teléfono:_________
Departamento: ________________ Provincia:___________________
Padre RN: _______________
Fin G estación Anterior
Fecha ___/___/___Terminación:
Si fue aborto: T ipo de AbortoParto Aborto Ectópico Molar O tro No Aplica
Incom pleto Com pleto Frus tro S éptico Otro
RN de mayor peso:No A plica
= significa ALE RTA = requiere seguimiento continuo
< 15> 35
F I L
I A
C I O
N Y
A
N T
E C
E D
E N
T E
S
Serología Luética
VDRL/RPR
No se hizoFecha:___/___/___
2
PositivoNegativo
1
Negativo Positivo No se hizo
Fecha:___/___/___
Hem oglobinaHb (g %)
1
2
Fecha:___/___/___
Fecha:___/___/___
No se hizo
No se hizo
Psicoprofilaxis
sesionesNro.
Em ergencia
Em ergencia 1Diagnóstico:
Fecha: __/___/___
No A plica
__________________________
__________________________
Em ergencia 2:Diagnóstico:
Fecha: __/___/___
No A plica
__________________________
__________________________
Hospitalización
Hospitalización :
S i No
Diagnóstico:________________________________________________________________________________________________________
No A plica
Fecha:___/___/___
Clínico:
Odont.:
Cervix:
M amas:
Pelvis:
HIV :
PAP :
Colpos.:
P ato lógico
A norm alNorm al
Negativo P os itivo
S in E xam en
S in E xam en
S in E xam en Norm al A norm al
S in E xam en Norm al A norm al
P ato lógicoS in E xam en
A norm al
A norm al
Norm al
Norm al
Norm al
Norm al
S in E xam en
S in E xam en
S in E xam en
Exám enes
No A plica
No A plica
Orina :
BK enesputo
TORCH :
S in E xam en
A norm al
P os itivoNegativo
A norm al
Norm alS in E xam en
S in E xam en
S in E xam en P os itivoNegativo
:
Norm al
G lucosa :
No Aplic a
Peso Habitual :
Talla : 1
kg
cm
Peso y Talla AntitetánicaNº Dosis
Previa 1ra
2da
Dosis
m es de gestac ión
S in dosis
No Aplica
Rh:
A OAB
Rh (+ ) R h(-) S e nD e s c
R h(-) NoS e n
R h(-) S e n
BGrupo :
Tipo de Sangre Fum a
Nº Cigarros por día
F.U.M.
Si No
Duda :
Si No
Fecha Ultim a M enstruación: __/__/__
EG.(Ecografía) S em . Fecha:__/___/___
Longitud Cefálo Caudal :
Diámetro Biparietal :
Fecha Probable de Parto: ____/____/___
Conocida? :
No A plica
D A
T
O
S
B
A
S
A
L
E
S
D
E
L
E
M
B
A
R
A
Z
O
A
C T
U A
L
g
mm.
mm.
.
.
Establ. Origen: ___________________________________ N o Aplica
Rem itida xAg.Com uni.
: Si NoCaptada: Si No
1717
SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL ( SIP 2000 )SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL ( SIP 2000 )
FILIACIÓNFILIACIÓN
Apellidos y
Nombre:.....................Establecim.................................
DNI: AUTOGENERADO:
DIRECCIÓN:............OCUPACIÓN:................EDAD:................
LOCALIDAD:.............ESTUDIOS: Años
Analf. Prim.Sec. Sup. Sup.no U. Aprob.
DEPARTAMENTO:................................PROVINCIA:...........................
DISTRITO:..........................................TEF...................................
ESTADO CIVIL:
CASADA CONVIV. SOLTERA OTRO
Padre R.N::..................................................................
Nº HC:.........................
=ALERTA =SEGUIMIENTO CONTÍNUO
<15>35
1818
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Gestas Abortos Vaginales Nacidos vivos
0 ó > 3
< 2500 g. Partos Cesáreas Nacidos muertos
Gemelar
< 37 sem.
viven
Muerto 1a sem.
Desp. 1a sem.
FIN DE GESTACIÓN ANTERIORFIN DE GESTACIÓN ANTERIORFECHA:.............................FECHA:.............................TERMINACIONTERMINACION
PartoParto AbortoAborto Ectópico Molar Otro No aplica Ectópico Molar Otro No aplicaSi fue aborto: Tipo de abortoSi fue aborto: Tipo de aborto
Incompleto Completo Frustro Séptico Otro No aplicaIncompleto Completo Frustro Séptico Otro No aplicaR.N. De mayor peso:..................g. R.N. De mayor peso:..................g.
=ALERTA =SEGUIMIENTO CONTÍNUO
1919
ANTECEDENTES FAMILIARES
NINGUNO GEMELARESALERGIAS HIPERT. ARTERIALANOM.CONG. NEOPLASIAEPILEPSIA TBC PULMONARDIABETES OTROSENF.CONG.
ANTECEDENTES PERSONALES
Ninguno Diabetes Otras drogasAborto habitual Enf. cong. Parto prolongadoAborto recurrente Enf. infecc. Pre-eclampsiaAlcoholismo Epilepsia PrematuridadAlergia medic. Hemrrg.P.parto Retenc.placentariaAsma bronq. Hipert. Arterial TabacoBajo peso al nacer Hoja de coca TBC pulmonarCardiopatía Infertilidad VIH/SIDACirug.Pelv.uterina Neoplasia Otros 2020
DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
PESO Y TALLA ANTITETÁNICA
TIPO DE SANGRE
Peso Habitual: Kg.
Talla: 1 cm. mes de
gestación
Nº Dosis Dosis Sin dosis No aplica previa: 1a 2a
Grupo: A B AB 0RH:(+) (-)sen (-)no (-) sen
des sen
Psicoprofilaxis
N° de sesiones
F.U.M. SEROLOGÍA LUÉTICA
Fecha últ. menst.:..../..../....Fecha prob. parto..../..../....
1 Fecha :..../..../.... Neg. Pos. No se hizo2 Fecha :..../..../.... Neg. Pos. No se hizo
FUMA
N° cig./día
HEMOGLOBINA
1 Gm% No se hizo Fecha :..../..../....2 Gm% No se hizo Fecha :..../..../....
Conocida ? Si NoDuda Si No
2121
DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
EXAMENESClínico:
Sin examen Normal Patol.
Glucosa:Sin examen Normal Anorm.
Mamas:Sin examen Normal Anorm.
HIV: Sin examen Negat. Posit..
PAP:Sin examen Normal Anorm.
Orina:Sin examen Normal Anorm.
B:K:(esputo) Sin examen Negat. Posit. No aplica
Colposc.:Sin examen Normal Anorm. No aplica
TORCH:Sin examen Normal Anorm. No aplica
F.U.M.¿conocida?: Si No Duda: Si No F.U.M.:...../...../.....EG(ecografía): sem. Fecha:...../...../......LONGITUD CÉFALO-CAUDAL: mm.DIÁMETRO BIPARIETAL: mmFECHA PROBABLE DE PARTO: ...../...../.....
Odont.: Sin examen Negat. Patol..
Cérvix:Sin examen Normal Anorm.
Pelvis:Sin examen Normal Anorm.
Fecha CPN(a/m/d)Fecha CPN(a/m/d)
Edad Gest.(sem.)Edad Gest.(sem.)
Peso Madre (Kg)Peso Madre (Kg)
Temperetura (°C)Temperetura (°C)
P.A (mm Hg)P.A (mm Hg)
Alt. Uterina (cm)Alt. Uterina (cm)
Present(C,P,T,NA)Present(C,P,T,NA)
FCF (x min. NA)FCF (x min. NA)
Mov. Fet. (+/++/+++/SM/NA)Mov. Fet. (+/++/+++/SM/NA)
Edema (+/++/+++/ SE)Edema (+/++/+++/ SE)
Pulso Materno (por minuto)Pulso Materno (por minuto)
Consejería PF ( Si/No/ NA)Consejería PF ( Si/No/ NA)
Perfíl Biof. (4,6,8,10 de 10, SH/ Perfíl Biof. (4,6,8,10 de 10, SH/ NA)NA)
Cita (a/m/d)Cita (a/m/d)
Visita Domiciliaria ( Si/No/ NA)Visita Domiciliaria ( Si/No/ NA)
Establecimiento de la atenciónEstablecimiento de la atención
Responsable del controlResponsable del control
CC
99CC
88CC
77CC
66CC
55CC
44CC
33CC
22CC
11CONTROLESCONTROLES
PRENATALESPRENATALES
Observaciones:.................................................................................Indicaciones:....................................................................................
2323
PATOLOGÍA MATERNA
Patología Materna (C.I.E.10)
Sin patología: Fecha1. .......................................... ...../...../.....2. .......................................... ...../...../.....3. .......................................... ...../...../.....
OTROS (CIE 10)1 :2 :
HospitalizaciónHospitalización:
Si NoFecha:...../...../.....Diagnóstico:................................................................................................................................................................................................No aplica:
Emergencia 1 Fecha:...../...../.....Diagnóstico
........................................
........................................No aplicaEmergencia 2 Fecha:...../...../.....Diagnóstico ........................................
........................................No aplica
Emergencia
2424
PARTO Ó ABORTOPARTO Ó ABORTO
EstadoEstado
Producto de la concepción: Hijo único Emb.Múlt. Orden Aborto
Fecha y Hora:............
TEMPERATURA PRESENTACIÓN TAMAÑO FETAL INICIO
°C Cefálica ACORDE Espont.EDAD GESTAC. Pelviana No Inducido
sem. Transversa SiCes. Elect.
MEMBR. AL INGRESO: LIQUIDO AMNIÓTICORotas ClaroIntegras Verde claroFECHA Y HORA DE RUPTURA: Verde oscuro...../...../.....MEDICACIÓNMEDICACIÓN
Medicación: Sin Medic.1. ......................................2. ......................................
MEDICAMENTOS: 1. ......................................2. ......................................
IngresoIngreso
HCMP: C.P.N. Aborto Parto
2525
PARTO Ó ABORTOPARTO Ó ABORTO
TERMINACIÓNTERMINACIÓNFecha y Hora:...../...../..... .................
TERMINACIÓN DURACIÓN MUERTE INTRAUTERINA
Espontánea Normal No hubo
Forceps Prolong Durante embarazo
Cesárea Precipit. Durante parto
Vacum No aplica Momento desconoc.
INDICACIÓN PRINCIPAL PARTO OPERATORIO O INDUCIDO (según anexo CIE 10)
-------------------------------------------------------- No hubo:
EPISIOTOMÍA: NO SI No aplica
DESGARROS: No hubo I II III/IV No aplica
ALUMBRAMIENTO: Manual Espontáneo
PLACENTA: Incompleta Completa 2626
PARTO Ó ABORTOPARTO Ó ABORTO
AtenciónAtención
NIVEL: PARTO/LEGRADO NEONATO
Primario Médico Obstetríz
Secundario Interno Enfermera
Terciario Aux. Enfermería Estudiante
Domiciliario Empírica o Partera Familiar
Otro Otro
PARTO O LEGRADO UTERINO
ATENDIDO POR:....................................................................................................
NEONATO
ATENDIDO POR:....................................................................................................
2727
Recién NacidoRecién Nacido
SEXO: Fem Masc. Peso g.
TALLA: P. C. T° ° C
Edad por APGAR 4-6 0-3Ex. Físico 1´
PESO POR EDAD GESTACIONAL 5´
Adecuado Pequeño Grande
< 2500 g.< 1500 g.
Examen VIH: (-) (+) No Aplica No se hizo
Reanimación Resp.: No Oxígeno Bolsa y Máscara Intub. Endotraq.
S. Luética RN: Hospitalización: Si NoVDRL / RPR (-) (+) No se hizo
Examen Físico: Normal Anormal Necropsia: Si No No Aplica
Alojamiento: Si No Contacto de Piel: Si No
N° de H.C. R.N.:------------------------------ Nombre RN:-----------------------------------------------------
2828
Recién NacidoRecién Nacido
TIPO DE SANGRE
Grupo: A B AB O No se hizo
RH : Rh+ RH - No se hizo
Vitamina K: Si No Profilaxis Ocular: Si No
VACUNAS R.N.BCG: Si No Polio: Si No
PUERPERIOPUERPERIO Horas/días postparto o aborto Temperatura Pulso Tens. Arterial Involución uterina Características loquios Herida operat. (abdominal/periné) Observaciones 2929
Sin Patología Fecha
1. ----------------------------------------- ---/---/---2. ----------------------------------------- ---/---/---3. ----------------------------------------- ---/---/---
Otras CIE 10
1.
2.
Patología del RN.Patología del RN.
Egreso del RNEgreso del RN Egreso: Sano Con Patología Traslado Fallece
No aplicaDx. Fallecimiento :--------------------------------------------------
Dx. Traslado :--------------------------------------------------
Establec. Traslado :--------------------------------------------------
Alimento: Pecho solo Pecho y artif. Artif. Solo No aplica
PESO:
Fecha y Hora: ----/----/---- :
3030
Reingreso del RN.Reingreso del RN. Fecha y Hora: ----/----/---- :
Reingreso: No SiNo aplica
Diagnóstico :--------------------------------------------------
Fecha egreso :----/----/---- ------:------
Egreso: Sano Con patología Traslado Fallece
No aplica Diagnóstico fallec.:----------------------------------------------------------
Diagnóstico traslado:-------------------------------------------------------
Establec. Traslado:----------------------------------------------------------
Control del RN: Si No Fecha:----/----/----
3131
Egreso MaternoEgreso Materno Egreso: Sano Con Patología Traslado Fallece
No aplicaDx. Fallecimiento :--------------------------------------------------
Dx. Traslado :--------------------------------------------------
Establec. Traslado :--------------------------------------------------
ANTICONCEPTIVOS:
Abstinencia periódica: Progest. Inyect.:
Condón: Progest. Orales:
DIU: Sólo consejería:
Ligadura tubaria: Ninguno:
MELA: Otro
Fecha y Hora: ----/----/---- :
3232
Reingreso MaternoReingreso Materno Fecha y Hora: ----/----/---- :
Reingreso: No Si
Diagnóstico :--------------------------------------------------
Fecha egreso :----/----/---- Hora: ------:------
Egreso: Sano Con patología Traslado Fallece
No aplica Diagnóstico fallec.:----------------------------------------------------------
Diagnóstico traslado:-------------------------------------------------------
Establec. Traslado:----------------------------------------------------------
Control Puerperal: Si No Fecha:----/----/----
3333
INDICACIONES DEL ALTA:----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------ Firma del Responsable
EPICRISIS:----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
3434
Pautas para el llenado de la HCPB
• Calidad de información y datos que genere el SIP se basan en coherencia y calidad de los datos que llene en la HCPB, debe recordar siempre:
1. No debe dejar ningún casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha información.
2. En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el personal que ingresa los datos de la HCPB al SIP, al observar el casillero en blanco no llenará dicho dato al momento de digitar la historia.
4343
Pautas para el llenado de la HCPB
• Establecimiento:Establecimiento:Admite hasta siete dígitos. Consulte con la subregión o el nivel central para identificar cual es el código que le corresponde.
• Nº H. C: Nº H. C: Admite hasta 10 dígitos.
• Obstétricos: Obstétricos: El número de gestas, por corresponder a ANTECEDENTES, no incluye el actual embarazo; colocar 00 si el actual es el primero.
4444
Pautas para el llenado de la HCPB
• En "FIN ANTERIOR EMBARAZO""FIN ANTERIOR EMBARAZO" anotar el mes y el año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto. Colocar 00 si se trata de una primigesta.
• FPP:FPP: sumar 7 días al primer día de la ultima menstruación y restar 3 meses
4545
Pautas para el llenado de la HCPB
• Hospitalización: la alternativa "no" se deberá marcar solamente en el momento del cierre de la historia.
• Recordar: Hemoglobina menor o igual a 11 gramos se considera anormal. De no poder tener el resultado de la hemoglobina se deberá anotar el valor del Hematocrito, considerándose como anemia al hematocrito menor o igual a 33%.
• No olvidar anotar el diagnóstico de anemia crónica en el casillero correspondiente.
4747
Pautas para el llenado de la HCPB
• Peso Peso en kilogramos (con un decimal) de la embarazada estando descalza y en ropa interior.
• Presión arterial La sistólica (máxima) y diastólica (mínima) con la embarazada sentada.
4848
Cinta obstétrica• Objetivo:Objetivo: Controlar el
crecimiento fetal y recordar los patrones para la vigilancia de la salud materna y fetal y el seguimiento del RCI.
• Momento y lugar de Momento y lugar de aplicación:aplicación: Durante el embarazo. Hospitales y Centros de Salud.
• Material instructivo:Material instructivo: Instructivo para su uso
5050
Gestograma• Objetivo:Objetivo: Controlar el
crecimiento fetal y recordar los patrones para la vigilancia de la salud materna y fetal y el seguimiento del RCI Estimar la EG especialmente ante la FUM desconocida.
• Momento y lugar de aplicación:Momento y lugar de aplicación: Durante el embarazo. Hospitales, Centros de salud. Primer y segundo nivel de referencia.
• Material instructivo:Material instructivo: Instructivo para su uso.Versiones: Tamaño mural (ejemplo) y de bolsillo.
5151
Estetoscopio fetal ilustrado
• Objetivo:Objetivo: Vigilar la salud fetal.
• Momento y lugar de Momento y lugar de aplicación:aplicación: Durante el embarazo. Durante el parto. Centros de Salud. Salas de parto.
• Material instructivo y Material instructivo y Bibliográfico:Bibliográfico: Instructivo para su uso impreso en el instrumento.
5252
Partogramacon curvas de alerta
• Objetivo:Objetivo: Vigilar el progreso del parto.
• Momento y lugar de Momento y lugar de aplicación:aplicación: Durante el parto. Salas de parto
• Material instructivo y Material instructivo y bibliográfico:bibliográfico: Instructivo para su uso impreso en el instrumento.
5353
Plantillas con curvas de alerta (normograma)
• Objetivo:Objetivo: Prevenir el parto prolongado y facilitar la acción oportuna.
• Momento y lugar de Momento y lugar de aplicación:aplicación: Durante el parto. Salas de parto.
• Material de Instrucción:Material de Instrucción: Instructivo para su uso e interpretación.
5454
DilatómetroPlantilla de Poliestirene
• Objetivo:Objetivo: Verificar el grado de dilatación cervical estimada por el tacto realizado por vía vaginal.
• Momento y lugar de Momento y lugar de aplicación:aplicación: Durante el parto. Salas de parto.
• Material instructivo:Material instructivo: Autoexplicativo
5555
TARJETA PLASTIFICADA con valores normales de Altura uterina, Ganancia de Peso
Materno y del Peso Materno para la Talla
• Objetivo:Objetivo: Evaluar el peso materno para cada edad gestacional. Evaluar el crecimiento fetal y la nutrición materna.
• Momento y lugar de Momento y lugar de aplicación:aplicación: Durante el embarazo. Hospitales. Centros de Salud, Hogares Maternos.
• Material instructivo y Material instructivo y bibliográfico:bibliográfico: Instructivo impreso en el instrumento.
5656
NOVEDADES ESPECIALES – Marzo 2003
Se decidió excluir:
• Aquellos datos o elementos referidos a o que puedan conducir a intervenciones de dudosa efectividad o claramente inefectivas.
• Que sean sólo informativos y que no conduzcan a intervenciones.
• Ocupan lugar y desvían la atención de lo más prioritario.
• Que no puedan generalizarse para la atención primaria en la región.
5757
Cinta obstétrica:La cinta en su versión antigua tenía:
Amenorrea
Altura uterina (valores mínimos y máximos)
Ganancia de peso materno (min. y max.)
Peso fetal estimado (min. y max.)
Contracciones uterinas por hora
Que puede indicar altura uterina menor o mayor que la esperada
Técnica de medida
Valores de presión arterial (min. y max.)
Movimientos fetales
5858
Cinta obstétrica(Modificaciones realizadas)
A. Elementos y datos que se decidió eliminar: Movimientos fetales Valor del P 90 de la ganancia de peso materno Contracciones uterinas por hora En altura Uterina Mayor que la esperada: se sacó
miomatosis.B. Elementos y datos que se decidió modificar:
Peso fetal estimado: Se dejó el P10 de la curva de peso de CLAP.
Valores de TA normal: Se incluyeron sólo los valores límites para diagnosticar HTA.
5959
Gestograma
El gestograma en su versión antigua tenía: Amenorrea Altura uterina (P90 y 10) Ganancia de peso materno ( P90 y 25) Circunferencia abdominal fetal por eco Contracciones uterinas por hora Que puede indicar altura uterina menor o mayor que la esperada Movimientos fetales Peso fetal estimado Largo Fetal LCN y DBP Valores de presión arterial (min max)
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Gestograma
a) Elementos y datos que se decidió eliminar:
– Las mismas consideraciones que para la cinta métrica, además de:
• Todas las medidas ecográficas:
b) Elementos y datos que se decidió modificar:
– Los textos explicativos, acordes a los contenidos que finalmente quedaron.
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Recuerde INVESTIGAR:
• Sífilis. VDRL o RPR Si es (+) confirme por FTA ABS
• Bacteriuria asintomático: urocultivo o prueba con tira reactiva múltiple
• Grupo sanguíneo y factor Rh. Mujeres Rh (-) Coombs (-), con recién nacido Rh(+) deben recibir 300 mcg de gammaglobulina anti D en las primeras 72 hs. posparto y durante el embarazo si han sufrido hemorragias, traumatismos o punción amniótica.
• Pre-eclampsia o mida presión arterial.
• Proteinuria.
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Recuerde INDICAR y PROVEER:
• Hierro y folatos• Vacuna antitetánica• No fumar. • Ser amable en el trato• Informar de los beneficios y potenciales perjuicios de
las prácticas que indique• Respetar la capacidad de decisión de las mujeres.
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