EVALUACION DEL PACIENTE CON DOLOR POLIARTICULAR

DOLOR ARTICULAR

HISTORIA CLÍNICA Exámen físico

Sinovitis No

Si

Puntos Dolorosos

NO

MiopatiasNeuropatiasEnf. metaból

SI

Reum Partes Blandas

+/- 6 semanas

SI No

Enf sistémicaViral o Enf Reum Temprana

AntecedentesDolor mecánico oInflamatorioNúmero de articulacCede o no con AINETiempo de evolución

ARTRITIS REUMATOIDEA

1. Rigidez matinal

2. Artritis de 3 ó más áreas articulares:

3. Artritis en articulaciones de las manos:

4. Artritis simétrica:

5. Nódulos reumatoideos

6. Factor reumatoide sérico positivo

7. Cambios radiológicos típicos de la artritis reumatoide (erosiones u osteopenia yuxtaarticular) 

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE AR CLÁSICOS

Según la clasificación, un paciente tiene artritis reumatoide si satisface 4 de los 7criterios.

Los criterios 1 a 4 deben haber estado presentes, por lo menos, durante 6 semanas.

Los pacientes con otros diagnósticos clínicos no son excluidos.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS CLÁSICOS O TÍPICOS

Tumefacción de partes blandas y Osteopenia Yuxtarticular

Rx NormalRx de AR. Flechas blancasOsteopenia YuxtarticularFlechas Amarillas tumef dePartes blandas

La radiografía normal de la muñeca izquierda en la proyección AP (A) se compara con la muñeca izquierda de un paciente con artritis reumatoide (B). La osteopenia difusa sutil de los huesos del carpo se caracteriza por una disminución global de la densidad de los huesos y por una relativa escasez de marcas trabeculares. Menos sutil es el destacado de nódulos de tejido blando que recubre la apófisis estiloides (flecha

La radiografía simple de la mano derecha aumentada en las articulaciones interfalángicas proximales muestra inflamación del tejido blando (flechas amarillas) y cambios erosivos leves (flechas blancas)

Cambios erosivos sutiles se observan en la segunda articulación metacarpofalángica (flecha blanca), mientras que los cambios de tejidos blandos son más evidentes (flechas amarillas)

La radiografía del pie izquierdo en la proyección AP muestra una erosión en la zona periarticular, marginal "desnuda" de la articulación de las MTP quinto erosiones articulares y más sutiles en el primero, segundo, tercero, cuarto y MTP (flechas blancas), característica de la artritis reumatoide. También está presente el estrechamiento del espacio articular de la primera y segunda articulaciones MTP (flecha naranja).

Compromiso extra -articular:

• Nódulos• Fibrosis pulmonar• Compromiso cardíaco• Afección ocular• Sindrome de Sjogren • Sindrome Sindrome de Felty• Vasculitis necrotizante necrotizante• Amiloidosis Amiloidosis renal• Arteriosclerosis acelerada : factor de riesgo

independiente para eventos cardiovasculares ( inflamación )

VASCULITIS ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDEA

ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA

UN CAMBIO EN EL ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

Objetivos

1- instalar el tratamiento adecuado antes de que el daño articular esté instalado.

INFLAMACIÓN CERO

identificar precozmente grupos de mal pronostico para ajustar una terapéutica aún más agresiva a las 12 semanas o antes

MORTALIDAD EN AR

Cardiovascular 40%

Infecciones 15 %

Enf pulmonar 10 %

Malignidad 10%

Otras 10%artritis reumatoide

Anticuerpos Antipéptidos Citrulinados están dirigidos contra proteínas que contienen citrulina, (un aminoácido creado por la deaminación delos residuos de arginina )la positividad de Factor reumatoideo y Anticpos Antipéptidos Citrulinadospuede tener una especificidad del 97%.Se pueden detectaren las artritis indiferenciadas y su presencia puede predecir el desarrollo de artritis reumatoide.

UN SCORE MAYOR O IGUAL A 6 DEFINE UNA AR TEMPRANA

1-Articulaciones involucradas:

a) 1 articulación grande (0 puntos)

b) De 2 a 10 articulaciones grandes (1 punto).

c) 3 articulaciones pequeñas ( 2 puntos).

d) De 4 a 10 articulaciones pequeñas (3 puntos).

e) Mas de 10 articulaciones al menos una articulación pequeña (5 puntos).

Se definen como articulaciones grandes a: HOMBROS, CADERAS, RODILLA, TOBILLOS Y CODOS.

Se definen como articulaciones pequeñas a: metacarpo falángicas, interfalangicas proximales, de la 2da a la 5ta metatarso falángicas, la primera interfalangica del pulgar y muñeca.

Las articulaciones: primera metatarso falángica, primera carpo metacarpal y las interfalangicas distales NO se incluyen.

2.- Prueba positiva serológica: Al menos 1 de ellas.

a) Anti cuerpo anti cíclico citrulinado o Anticuerpos atipeptidos citrulinados (ACPA) o Factor Reumatoide (FR) negativo (0 puntos).

b) Niveles bajos de FR o ACPA (2 puntos).

c) Niveles altos de FR o ACPA (3 puntos).

Valores negativos se refieren en unidades internacionales (UI), valores altos se consideran valores mas de 3 veces lo normal.

Valores altos pero menores de 3 veces el valor normal se considera como niveles bajos, hay laboratorios que solo reportan FR positivo o negativo, en caso de reportar positivo se considera como valor bajo.

3- Reactantes de Fase aguda: Al menos 1 de ellos debe de dar positivo.

a) Proteína C reactiva normal o Velocidad de sedimentación globular o ESR normal o de 0 (0 puntos).

b) Proteína C reactiva anormal o Velocidad de sedimentación globular o ESR normal o de 1 (1 punto).

4.- Duración de los síntomas

a) Menos de 6 semanas (0 puntos).

b) Mas de 6 semana (1 punto).

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

CON COMPROMISO ARTICULAR

PSEUDOGOTA

GOTA

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

ARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

ENFERMEDAD DE PAGET ÓSEA

MIELOMA MÚLTIPLE

OTRAS CAUSAS DE ARTRITIS

La artritis infecciosa

Bacteriano

La enfermedad de Lyme

Endocarditis bacteriana

Viral

Otras infecciones

Postinfecciosa (reactivo) artritis

Fiebre reumática

La artritis reactiva

Infección entérica

Espondiloartritis seronegativas

Espondilitis anquilosante

La artritis psoriásica

La enfermedad inflamatoria intestinal

La artritis reumatoide

Osteoartritis inflamatoria

Artritis inducida por cristales

Enfermedades reumáticas sistémicas

El lupus eritematoso sistémico

Vasculitis sistémica

La esclerosis sistémica

La polimiositis / dermatomiositis

Enfermedad de Still

El síndrome de Behcet

La policondritis recidivante

Trastornos autoinflamatorios

Otras enfermedades sistémicas

Sarcoidosis

Reumatismo palindrómico

Fiebre mediterránea familiar

Malignidad

Hiperlipoproteinemias

LOS VIRUS QUE CAUSAN ARTRALGIAS

• Comúnmente visto• Hepatitis B y C• La rubéola y la vacuna• Parvovirus• Alfavirus

MENOS COMÚNMENTE

• Virus de Epstein Barr• Virus de la

inmunodeficiencia humana• Paperas• Hepatitis A• Coxsackie virus• Echovirus• Adenovirus• Varicela-zoster• Herpes simplex• Citomegalovirus

ENFOQUE TERAPÉUTICO

EVALUAR GRADO DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

• RIGIDEZ MATINAL

• NÚMERO DE ARTICULACIONES INFLAMADAS

• PRESENCIA DE GEODAS OSTEOLÍTICAS.

• REACTANTES DE INFLAMACIÓN

AINE

GLUCORTICOIDES

AGENTES MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

AGENTES BIOLÓGICOS

GLUCOCORTICOIDES

• NO SUPERAR DOSIS DE 10 mg DE PREDNISONA O SU

EQUIVALENTE

• SE PUEDEN ASOCIAR A ANIE Y EN TAL CASO CON

INHIBIDORES DE BOMBA H1

• SIEMPRE ACOMPAÑAR CON CALCIO VITAMINA D

FIJADOR DE CALCIO.

MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

• METOTREXATE

• LEFLUNOMIDA

• HIDROXICLOROQUINA

• SULFAZALCINA

• SALES DE ORO

• AZATIOPRINA

• CICLOSPORINA

• D PENICILAMINA