CAT devant une dysphagie

Salim KHELIFMaitre-assistant Hépato-Gastroentérologie

CHU BatnaBatna: 05-06 Mai 2016

INTRODUCTION Difficulté de déglutition (dysphagie oro-

pharyngée) ou sensation de gène ou de blocage des aliments lors du passage de la bouche à l’estomac.

C’est le symptôme majeur de la pathologie de l’œsophage.

L’endoscopie oeso-gastro-duodénale est l’examen de 1ère intention.

Hantise du cancer de l’œsophage.

Démarche diagnostique Affirmer la dysphagie Éliminer ce qui n’est pas dysphagie Enquête étiologique étiologies

Reconnaitre la dysphagie FACILE : difficulté franche de la déglutition

se manifestant par un arrêt net, complet ou incomplet, du bol alimentaire à un niveau quelconque du conduit œsophagien

DIFFICILE : Dysphagie discrète : accrochage

alimentaire fugace ou intermittent Dysphagie noyée dans un tableau

fonctionnel riche (signes respiratoires, Cardio-vasculaires, nausées, épigastralgies..)

Éliminer ce qui n’est pas dysphagie

(diagnostics différentiels) Odynophagie: déglutition douloureux et douleur

ressentie lors de la progression du bol alimentaire dans l’œsophage.

Globus hystericus: sensation de boule pharyngée. Anorexie. Mérycisme. La satiété précoce.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Interrogatoire Importance capitale permettant ainsi une

orientation diagnostique Terrain et ATCD: âge, sexe, notion de prise

chronique d’alcool, tabagisme…- Pyrosis, diabète, chirurgie, radiothérapie… Caractères de la dysphagie:- Date d’apparition: ancienne (fonctionnelle),

récente.- Mode de début: brutal, progressif- Circonstance d’apparition- Degré de la dysphagie: minime, modérée, totale.

Interrogatoire- Intéressant les aliments solides, solides et

liquides, paradoxale (liquide).- siège: cervicale, thoracique, abdominale. Mode évolutif:- permanente: évoluant d’un seul tenant

d’aggravation progressive.- Intermittente: par accès avec des périodes de

rémissions. Signes d’accompagnement:- digestifs: Pyrosis, régurgitations, sialorrhée- Extradigestifs: respiratoire, oro-pharyngés,

cardio-vasculaires…

Examen clinique Digestif: bucco-pharyngé, abdomen Palpation de la région cervicale. Examen ORL Examen pleuro-pulmonaire Examen cardio-vasculaire Examen neurologique

Examens complémentaires EOGD: examen de 1ère intention- Permet de rechercher une cause organique et

faire des biopsies.- En fonction des anomalies observées, l’EOGD

oriente vers d’autres explorations (manométrie…).

TOGD: - Utile en cas de sténose infranchissable.- Fournit plus de précision: étendu de la sténose,

présence d’autres lésions au-delà de la sténose, présence de fistules…

- En cas de diverticules…

Examens complémentaires La manométrie: - Indiquée surtout en cas de dysphagie avec EOGD

normale.- Examen de référence pour les troubles moteurs

de l’œsophage.- Objective des anomalies du péristaltisme.- Défaut de relaxation du SIO

PHmètrie: exploration du RGO acide.

Autres examensA demander en fonction de l’orientation diagnostique: TDM thoracique Bronchoscopie Echo-endoscopie Scintigraphie thyroïdienne…

ETIOLOGIES

Dysphagie oro-pharyngée 1) Maladies neuromusculaires

Accident vasculaire cérébral Parkinson maladie de Wilson Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique Myasthénie Tumeur cérébrale

2) Lésion locale Inflammatoire : pharyngite, abcès Néoplasme : KC ORL Compression intrinsèque (adénopathie, goitre)

3) Désordre du sphincter supérieur de l’œsophage (achalasie du SSO).

Dysphagie œsophagienne Dysphagies organiques:- Compressions extrinsèques- Lésions intrinsèques

Dysphagies fonctionnelles - troubles fonctionnels primaires - troubles fonctionnels secondaires

LES CAUSES ORGANIQUES

Compressions extrinsèques Compression vasculaire: anévrysme de l’aorte Anomalies médiastinales: adénopathie, thymome, Ostéo-arthrite cervicale. Goitre plongeant

Causes intrinsèques Anomalies morphologiques:- Atrésie de l’œsophage - Sténose congénitale - Diverticules de l’œsophage: diverticules de

Zenker, épiphrénique...- Les anneaux : Anneau de Shatzki (anneau en

amont d’une hernie hiatale), Sd de Plummer Vinson (carence martial sévère)…

Diverticule de Zenker

Anneau de Schatzki

Anneau de Schatzki

Syndrome de Plummer Vinson

Causes inflammatoires:- Œsophagite peptique-sténose peptique- Œsophagite/sténose caustique- Sténose radique: antécédents de radiothérapie

thoracique- Œsophagite granulomateuse: Maladie de Crohn,

sarcoidose

Sténose peptique

Œsophagite radique

Causes infectieuses:- Œsophagite tuberculeuse- Œsophagite syphilitique (syphilis IIIaire)- Œsophagite mycosique (terrain immunodéprimé)- Œsophagite herpétique

Candidose œsophagienne

Œsophagite herpétique

Causes tumorales:- Le kc de l’œsophage: épidermoïde ou

adénocarcinome sur œsophage de Barrett.- Les tumeurs bénignes: rare: léiomyome,

papilllome…

Carcinome épidermoïde

léiomyome

LES CAUSES FONCTIONNELLES

PRIMITIVES SECONDAIRES

Primitives Achalasie du cardia: élévation de la pression de

repos du SIO avec défaut de relaxation et apéristaltisme de l’oesophage.

- Spasmes diffus de l’œsophage- Syndrome du péristaltisme douloureux- Troubles moteurs non spécifiques

Achalasie du cardia

Spasme diffus de l’oesophage

Amylose Dysthyroïdies Sclérodermie Neuropathie diabétique Neuropathie alcoolique Maladies neuro-musculaire Maladie de Chagas

Secondaires

Caractéristiques de la dysphagie

Liquides et solides, paradoxaleSolides uniquement

Troubles moteursobstruction

Persistante ou

progressive, douleurs et inconfort au

2ème plan

Intermittente avec des douleurs

thoraciques dominant le

tableauSignes respiratoires: Achalasie

Spasmes diffus

Intermittente - non

progressive

Anneau oesophagien

Persistante ou

progressive

RGO Âge>50 ans, pas de RGO

œsophagite/sténose peptique

Tumeurs et autres causes de sténoses

RGO: Sclérodermie

Points à retenir Principal signe des pathologies de l’œsophage L’endoscopie est l’examen clé dans la démarche

diagnostique pour s’assurer de l’absence d’une lésion organique.

Secondairement la manométrie est demandée pour le diagnostic des troubles fonctionnels de l’œsophage.

Le traitement dépend de l’étiologie. Place de l’endoscopie dans le traitement de la

dysphagie.