Post on 10-Aug-2015
BradiarritmiasGonzalo Rodrigo Trallero
• Facultad de Medicina• Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario
Lozano Blesa• Zaragoza
Sumario– Ritmo sinusal normal– Concepto y tipos de bradiarritmias– Bradicardia sinusal– Paro sinusal– Bloqueo sinoauricular– Disfunción sinusal– Bloqueo auriculoventricular
Objetivos docentes– Saber reconocer un ritmo sinusal normal– Saber reconocer una bradiarritmia en general– Conocer el funcionamiento del nódulo sinusal– Diagnosticar y tratar las diferentes bradiarritmas sinusales– Diagnosticar y tratar los diferentes bloqueos auriculoven-
triculares
RITMO SINUSAL NORMAL
- Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´- Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos- Secuencia y características de las ondas:
P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRSPR: 0´12 - 0´21 sQRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90ºQT: según frecuencia
RITMO SINUSAL NORMAL
II
TIPOS DE BRADIARRITMIAS
Bradiarritmias sinusales
– Bradicardia sinusal– Paro sinusal– Bloqueo sinoauricular
• Primer grado • Segundo grado • Tercer grado
– Enfermedad del seno
Bloqueo auriculoventricular
– Primer grado – Segundo grado
• Tipo I• Tipo II• 2:1• “Alto grado”
– Tercer grado
FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL
Ciclo Sinusal
TCSA
TCSA
SS
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
Aurícula
P P P
S
Célula P
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular
S
Nódulo sinusal
Automatismo sinusal
Conducción sinoauricular
Frecuencia de descarga sinusal a la
aurícula
DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL
Situación intrínseca• Edad• Temperatura• pH• Factores locales• Factores mecánicos• etc.
Tono vegetativo
Bradicardia sinusal
Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal
Bradicardia sinusal
– Síntomas• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden
aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
– Signos• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y
por debajo de 60 l.p.m.• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
arterial periférico• En ocasiones aumento de la TA diferencial.
Manifestaciones clínicas:
Bradicardia sinusal
• En general no precisa
• Si es sintomática–Etiológico–Farmacológico: Atropina / Isoproterenol–Eléctrico: Marcapasos cardiaco
Tratamiento
Paro sinusalConcepto:
Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.
Tipos:• Transitorio• Mantenido
Paro sinusal
Etiología:
Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.
Paro sinusalManifestaciones clínicas:– Síntomas
• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.
– Signos• En el pulso central y periférico:
–Falta de algún latido (en el transitorio)–Pulso regular y en general lento
correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).
S
S
S S S S
Nódulo Sinusal
Unión Sino-auricular
Aurícula
P P P P P P
1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s
Paro sinusal transitorioElectrocardiograma
P
Paro sinusal mantenidoElectrocardiograma
P P P
Unión Auriculo- Ventricular
Aurícula
Ventrículo
QRS QRS QRS QRS
P
Punto de origen del ritmo de escape
P P P
II
Paro sinusalTratamiento
Va a depender de:1. Magnitud y sintomatología2. Causa3. Contexto
Posibilidades1. Que no precise2. Etiológico3. Marcapasos
Bloqueo sinoauricular
Concepto:
Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.
Etiología:
Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen aumento o detención de la conducción a nivel de la unión sinoauricular
Primer gradoTodos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal
Segundo gradoNo todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.
Tercer gradoNinguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.
Bloqueo sinoauricularGrados
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
Aurícula
Célula P
Estímulo
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
Los de primer gradoNinguno
Los de segundo gradoSi la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).
Los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer gradoNinguno
Los de segundo gradoPulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco.
Los de tercer gradoUna vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo cardiaco.
Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG
Ciclo Sinusal
TCSA
SS
Unión Sinoauricular
Aurícula
P P P
S
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante
TMN
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal
ECG NORMAL
Nódulo Sinusal
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3
P
S S1 S2 S3 S4 S
P1 P2 P3 P
NS
USA
A TCSA1 TCSA2 TCSA3
1320 ms 1240 ms 2160 ms
S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG
Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2
Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1S S` S SS` S`
NS
USA
Aurícula
P
TCSA
P P P
NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de
conducción sinoauricular.
Bloqueo sinoauricular de 2º gradoRegistro directo del potencial de accion del nódulo sinusal
PANS1 PANS2 PANS3 PANS4
DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo
sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH: Derivación en la que se registra el Hisiograma
TCSA
Electrocardiograma
Bloqueo sinoauricular de 3er grado
P P P P
Unión Auriculo- Ventricular
Aurícula
Ventrículo
QRS QRS QRS QRS
P
Punto de origen del ritmo de escape
P P P
IIS S S S S S
NS
USA
Tratamiento
Bloqueo sinoauricular
De primer grado:• No precisa
De segundo grado• Puede no precisar tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico
De tercer grado• Es raro que no precise tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico
DISFUNCIÓN SINUSAL
Concepto:Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular.
Tipos:• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.
Enfermedad del Seno
Sinónimos:• Síndrome del Seno Enfermo• Enfermedad del Nódulo Sinusal• Síndrome Taquicardia-Bradicardia
Concepto:
Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas:
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros
inferiores• Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter
auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una
cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
• Desconocidas • Genéticas• Infiltrativas• Isquémicas• Miocadiopatías• Enf. Neuromusculares•Traumáticas• Inflamatorias
CAUSAS
Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal
• Disautonomías
Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
Aurícula
Célula P
Estímulo
Enfermedad del Seno
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Automatismo Conducción sinoauricular
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
Tejido específico de conducción
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos de escape lentos e
inestables
Miocardio auricular
Sustrato para arritmias auriculares
Taq. AuricularesFibrilación auricular
Flutter auricular
Embolias
Enfermedad del SenoTRATAMIENTO
• Pacientes asintomáticos:
• Observación
• Pacientes síntomaticos:
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.
• En todos los pacientes:
• Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos
Enfermedad del SenoINDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
CLASE I1. Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos
necesarios para el tratamiento del paciente.2. Incompetencia cronotrópica sintomática
CLASE IIa1. Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.
cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia.
CLASE IIb1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia
CLASE III1. Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos2. Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están
asociados a la bradicardia3. Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.
El Código Genérico NBG(*) de los marcapasos
Cámara / sEstimuladas
Cámara / s detectadas
Respuesta a lo detectado
ProgramabilidadModulación Fcia.
Función / es Antitaquicardia
I II III IV V
O O O O O
A A T P P
V V I M S
D D D (T+I) C D
R
O = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V)
T = Disparado I = Inhibido C = Telemetría P(IV) = Programable
P(V)= Estimulación S = Choque E. D(V) = P(V) + S M = Multiprogramable
Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genéricamente como SSI para simplificar(*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British
Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.
BLOQUEO AV(*) ACTUAL O SOSPECHA QUE APAREZCA
SINO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta en frecuencia
NO
ENFERMEDAD DEL SENO
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
NO SI
SI
VVI VVIR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
DDD DDDR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
AAI AAIR
(*) AV = Auriculoventricular
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
ETIOLOGÍA1. Congénito
1. Adquirido• Vagal• Drogas • Alteraciones iónicas• Fibrosis del sistema de conducción• Enfermedad de Lev y de Lenegre• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías• Enfermedades reumáticas y colagenosis• Cardiopatía isquémica• Tumores y quistes cardiacos• Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular• Valvulopatía mitral y aórtica.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificación1. Según el grado
• De primer grado
• De segundo grado• Tipo Mobitz I• Tipo Mobitz II• Tipo 2/1• De alto grado
• De tercer grado.
2. Según la localización:• Suprahisianos• Infrahisianos• Intrahisianos
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
En los de primer gradoNinguno Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos”
En los de segundo gradoSi la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).
En los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.
Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer grado• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido
Los de segundo grado• Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia
variable. • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
Los de tercer grado• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con
una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG
Ciclo auricularP
Unión AV
Ventrículo
P
P = Onda auricular
PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)
TMN
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal
Aurícula
P P P P
P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS
QRS = Ondas ventriculares
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular
P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares
Ciclo auricularP
Unión AV
Ventrículo
P
Aurícula
P P P
P P P
PR PR
QRS QRS QRS
PR
Tipo Mobitz I : 3/2
Tipo Mobitz I : 5/4
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
P P P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Alto grado tipo 3/1
P P P P P P P P P P PP P
QRS QRS QRS QRS
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG
PP P P PP P P P P P
P P P P PP PP P
P P PP PP PP P
A
B
C
ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo
auriculoventricular de 3er grado
1 s
10 s
BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de
grado
2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos• Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos
3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,• Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen
sintómaticos, marcapasos definitivo• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda:
atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo
Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I)
CLASE I
1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones:
• Bradicardia sintomática• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática• Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante
la vigilia y en pacientes asintomáticos.• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática
CLASE IIa
1. Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano4. Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”
Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)
CLASE IIb
• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV
CLASE III
• Bloqueo AV de primer grado asintomático• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos
TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA SINO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta en frecuencia
NO
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
NO SI
SI
VVI VVIR
Se desea estimulación auricular
NO SI
VDD
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
DDD DDDR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
VVI VVIR
DDDR
ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
EA EV
EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula
EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo
EA
AAIR
Pregunta 1
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DII en la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que se establece es:a) Bloqueo auriculoventricular de primer gradob) Bradicardia sinusalc) Bloqueo sinoauricular 2 / 1d) Bloqueo completo auriculoventriculare) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1.
DII
• En el Electrocardiograma se aprecia que cada dos ondas P, solo una se sigue de QRS, luego será un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1
• No es un bloqueo auriculoventricular de primer grado, porque en ése caso todas las ondas P se deberían de seguir de QRS, con un PR superior a 0,21 s. No es una bradicardia sinusal porque las onda P sinusales del trazado tienen una frecuencia de 67 l.p.m. No es un bloqueo auriculoventricular completo porque para ello ninguna onda P se debería de seguir de QRS. En el bloqueo sinoauricular 2/1 se aprecia una bradicardia sinusal, y detrás de cada onda P aparece un QRS, lo que no ocurre en ese trazado.
Contestación a la pregunta 1 (Correcta la e)
Pregunta 2
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º´. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
En este paciente la relación entre el nº de ondas de pulso venoso yugular y el nº de ondas de pulso arterial periférico y central será:
a) Igual.
b) El doble la frecuencia de ondas de pulso venoso que la del arterial y central
c) El doble la frecuencia de ondas de pulso arterial y central que la del venoso
d) Solo serán diferentes si hay insuficiencia cardiaca
e) Son ciertas b y d.
El número de ondas de pulso venoso yugular por minuto depende de la frecuencia con la que se contraen las aurículas y la frecuencia del pulso arterial periférico y del pulso central está en relación al número de latidos por minuto de los ventrículos. Por tanto, este caso por tener un bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2/1, el número de ondas P (contracciones auriculares) es el doble que el número de complejos QRS (contracciones ventriculares), la frecuencia de ondas de pulso venoso será el doble que la del pulso arterial y central, con independencia de si hay insuficiencia cardiaca o no.
Contestación a la pregunta 2 (Correcta la b)
Pregunta 3
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular a 45º. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
En este paciente descartadas causas reversibles de la arritmia que presenta, el tratamiento definitivo correcto será:
a) Dar fármacos con efecto betaadrenérgico diariamenteb) Dar atropina diariamentec) Tratar la insuficiencia cardiaca con digital como única medidad) Tratar adecuadamente su hipertensión arterial como única medidae) Implantar un marcapasos cardiaco definitivo
• Como tratamiento definitivo del bloqueo auriculoventricular, ni los efectores beta (que pueden ser útiles en la fase aguda de un bloqueo auriculoventricular), ni la atropina (que en los infrahisianos puede producir incluso aumento del grado de bloqueo auriculoventricular por aumento de la frecuencia sinusal, aparte de efectos secundarios) deben de ser usados a largo plazo por malos resultados, incomodidad de la aplicación, etc.
• El tratamiento con digital de la insuficiencia cardiaca está contraindicado en este caso ya que esta se produce por reducción de la frecuencia cardiaca y la digoxina puede hacer que el grado de bloqueo auriculoventricular pase a uno de mas alto grado.
• Indudablemente habrá que tratar su hipertensión arterial, pero no como tratamiento del bloqueo auriculoventricular presente.
• El tratamiento correcto será el implante de un marcapasos definitivo que garantizará una frecuencia cardiaca suficiente para mantener un gasto cardiaco normal (En este caso Indicación tipo I).
Contestación a la pregunta 3 (Correcta la e)
Pregunta 4
Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presenta inestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimos esfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso central y arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Ligera plétora yugular. A la auscultación: Crepitantes finos basales en campos pulmonares medios e inferiores. Ligeros edemas en extremidades inferiores que dejan fovea. Hepatomegalia de 1 través de dedo blanda y dolorosa. Presión arterial de 150 / 80 mm de Hg.
Una vez establecida la indicación de implante marcapaso cardiaco definitivo y considerando que la función sinusal es normal, elija el modo de estimulación cardiaca que le parece más correcta:
a) AAIMOb) VDDMOc) DDDMOd) AAIROe) La b y la c
• Dado que no tiene taquiarritmias auriculares, lo más correcto será sincronizar la actividad auricular del paciente (ya que sabemos que tiene una función sinusal normal) con la ventricular, para lo que habrá que detectar en la aurícula y en el ventrículo y estimular en el ventrículo; esto se consigue con los modos VDD y DDD. En el VDD se detectará la actividad auricular y se estimulará el ventrículo de manera sincronizada con la contracción auricular tras el correspondiente tiempo AV de espera del marcapasos. En el modo DDD es igual que en el VDD pero con la capacidad de estimular también en la aurícula.
• Los modos AAIMO y el AAIRO no están indicados ya que solo van a estimular en la aurícula y en este caso hay que estimular obligatoriamente en el ventrículo
Contestación a la pregunta 4 (Correcta la e)
Pregunta 5
Paciente de 58 años de edad que está ingresado en la Unidad Coronaria por un infarto agudo de miocardio inferior y que presenta este electrocardiograma (Derivación DII)
Bajo el punto de vista del ritmo cardiaco, este registro es compatible con:a) Bloqueo auriculoventricular de primer gradob) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz IIc) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz Id) Bloqueo auriculoventricular completoe) Nada de lo anterior es correcto
DII
P1 P2 P3 P4
PR1 PR2 PR3
El trazado corresponde a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado (las ondas P1, P2 y P3 se siguen de QRS, pero la P4 no), tipo Mobitz I (porque antes de bloquearse una onda P, los PR de los anteriores complejos se han ido prolongando; obsérvese que PR1 < PR2, PR2 < PR3), con periodos de Wenckebach 4/3, ya que cada 4 ondas P se conducen a los ventrículos 3 y se bloquea una; repitiéndose esta secuencia).
Contestación a la pregunta 5 (Correcta la c)
Pregunta 6
Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal.
DII
¿A la vista del Cuál es el diagnóstico clínico mas probable de lo sucedido al paciente?
a) Síndrome de Stokes Adams
b) Bloqueo auriculoventricular completo
c) Síncope vasovagal.
d) Paro sinusal mantenido
e) Son correctas a y b
Contestación a la pregunta 6 (Correcta la e)
El electrocardiograma realizado corresponde a un bloqueo auriculoventricular completo (tercer grado), porque se aprecian las ondas P sinusales (señaladas con las flechas), que ninguna se sigue de QRS. A la vista de este trazado lógico es pensar que la perdida de la conciencia corresponda a un Síndrome de Stokes Adams por la pausa desde que se produce el bloqueo hasta que surge el ritmo de escape ventricular, rítmico a 30 l.p.m. Este ritmo de escape permite al paciente estar asintomático en decúbito, pero no en cuando se levanta.
No es un Síncope vasovagal, ya que este, si bien cursa con perdida de la conciencia y con bradiarritmias, no tiene ninguna relación con el bloqueo auriculoventricular completo mantenido.
En el paro sinusal mantenido no se aprecian ondas P sinusales como en el trazado.
DII
Pregunta 7
Paciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal.
Al paciente se le coloca un marcapasos definitivo. A la vista del trazado anterior ¿qué modo de estimulación tiene el marcapasos?
a) AAIR
b) VVIR
c) VDD
d) DDDR
e) Pueden ser correctas c y d
DII
Contestación a la pregunta 7 (Correcta la e)
En el trazado se aprecia que las ondas P son propias del paciente porque no tienen espícula delante; tras cada onda P surge una espícula que estimula el ventrículo y da lugar a un QRS sincronizado con la correspondiente P. Para que esto ocurra el marcapasos tiene que detectar la actividad auricular y por supuesto la ventricular, por todo ello tiene que ser un VDD (estimula en ventrículo y detecta en aurícula y ventrículo) o un DDD (o DDDR) si detecta y puede estimular en aurícula y ventrículo. En este caso, si es un DDD/DDDR no estimula en aurícula porque la frecuencia auricular (sinusal) del paciente es superior a la programada en el marcapasos.
En el modo AAIR, no se estimula el ventrículo
En el modo VVIR, se estimula el ventrículo pero sin sincronizarlo con la aurícula.
Pregunta 8
Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad que presenta este electrocardiograma.
El trazado es compatible con:
a) Bloqueo auriculoventricular de primer grado
b) Paros sinusales
c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
d) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 5/4
e) Bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I, con periodos de Wenckebach 3/2.
DII
Contestación a la pregunta 8 (Correcta la e)
Paciente de 68 años, con episodios de inestabilidad, presenta este electrocardiograma
El ritmo auricular es sinusal y todas las P son conducidas a los ventrículos. El PR, QRS y QT son normales. Se aprecia un agrupamiento cíclico de los complejos PQRST de 2 en 2. Esta periodicidad es compatible con un bloqueo sinoauricular de segundo grado tipo Mobitz I o Wenckebach, 3/2 (cada 3 impulsos sinusales, solo llegan a la musculatura auricular 2).
Ciclo Sinusal
TCSA1 TCSA2
S1 S2 S3 SSS S
P P PP
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
S: Impulsos sinusales. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. TCSA1 < TCSA2. Impulso S3: bloqueado
DII
Pregunta 9
DII
Paciente de 30 años, deportista profesional, asintomático, que en un control se le practica el siguiente ECG, del que observamos la derivación DII (Eje de la P en el plano frontal de +60º)
El trazado es compatible con:
a) Bradicardia sinusal
b) Ritmo nodal
c) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
d) Bloqueo auriculoventricular de primer grado
e) Ninguna de las anteriores.
Contestación a la pregunta 9 (Correcta la a)
El trazado es compatible con una bradicardia sinusal a 42 latidos por minuto, ya que todas las ondas P tienen características de sinusales y se siguen de QRS. Hay que comentar que bajo el punto de vista electrocardiográfico también es compatible con un bloqueo sinoauricular 2/1, situación no frecuente y por otra parte únicamente mediante un estudio electrofisiológico puede diagnosticarse con seguridad.
No se trata de un ritmo nodal por que se aprecian en el trazado onda P positivas delante del QRS.
No es un bloqueo auriculoventricular, porque detrás de cada onda P hay un QRS y con PR normal.
Pregunta 10
Paciente de 75 años de edad al que se le está estudiando por presentar episodios de palpitaciones rápidas seguidas de presíncopes y síncopes de breve duración (no está tomando ninguna medicación cardioactiva). Se le realiza un registro de ECG de Holter de 24 horas y coincidiendo con un episodio de los referidos se registra lo que se aprecia en la figura (las dos tiras son un registro continuo).
El trazado es compatible con:a) Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un
ritmo lento supraventricular.b) Síndrome taquicardia bradicardiac) Taquicardia paroxística supraventricular por doble vía intranodald) Taquiarritmia auricular rápida que al cesar da lugar a una pausa de 4,9 s. y se sigue de un
ritmo lento idioventriculare) Son correctas la a y b
Contestación a la pregunta 10 (Correcta la e)
En el trazado continuo de ECG de Holter se aprecia que, coincidiendo con un cuadro presíncopal precedido de palpitaciones, aparece un ritmo supraventricular arrítmico compatible con fibrilación o flutter auricular conducido a los ventrículos con una frecuencia media de unos 130-140 l.p.m. y que al ceder hay una pausa de 4,9 segundos seguida de un ritmo inestable y lento probablemente de la parte baja auricular (en DII, las P son negativas), todo ello compatible con la forma de Disfunción sinusal denominada Síndrome Bradicardia-taquicardia.
En las taquicardias paroxísticas supraventriculares por un mecanismo de doble vía intranodal, los QRS son rítmicos y además no tiene porque acompañarse de una disfunción sinusal.
Tras el episodio de fibrilación auricular, el ritmo que aparece tiene ondas P precediendo al QRS, lo que hace que no sea un ritmo idioventricular.
• Bibliografía
– Clinical Electrocardiography. Antonio Bayes de Luna. Armonk, NY: Publishing Co; 1997
– Electrocardiografía en la práctica clínica. F.J. Chorro, V. López Merino. Editado por la Universidad de Valencia. 2003.
– Braunwald´s Cardiología. E. Braunwald, D. P. Zipes, P. Libby. Marban Libros, S.L. 2004
– ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implatation of Cardiac Pacemakers and Antiarrytmia Devices. Gregoratos G. et al (Texto íntegro en: http://www.acc.org/clinical/ guidelines/ pacemaker/pacemaker.pdf) Circulation 2002; 106: 2145 -2161