Diapositiva 1

Conferência Bethesda:Recomendações para atletas com

doença valvular.

Dr Eduard Hernández. Post. Cardiologia UFF

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Recomendações para atletas com doença valvular.

Task Force 3: Valvular Heart DiseaseRobert O. Bonow, MD, FACC, Chair, Melvin D. Cheitlin, MD,

FACC, Michael H. Crawford, MD, FACC, Pamela S. Douglas, MD, FACC

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Recomendações para atletas com doença valvular.

• Relevância clínica;• 1-estenose mitral.• 2-regurgitacão mitral.• 3-estenosis aortica, aorta bivalba.• 4-regurgitação tricúspide e aortica.• 5-estenosis tricúspide.• 6-doença multivalvular.• 7-post. Reparação valvular.

.

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• Fatores a ter em conta;• Interesse secundário do atleta. • Escassez de evidência na área.• Mudanças fisiológicas na anatomia do coração do atleta

de alta performance.

Recomendações para atletas com doença valvular.

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• Medidas DDVI

• Leve ate 60mm.• De 60 a 65 moderado.• >65 mm severo.

Recomendações para atletas com doença valvular.

Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Maron BJ. Physiologic leftventricular cavity dilatation in elite athletes. Ann Intern Med 1999;130:23–31.

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Recomendações para atletas com doença valvular.

• Alta incidência de anormalidades valvulares clinicamente irrelevantes.

• 24-96% tem R tricúspide.• 10-40% tem R mitral.• 18-92% tem R pulmonar.• 0-33% tem R aórtica.• 90% dos atletas podem ter jet de regurgitação.• 20% podem ter regurgitação triple valvar.

Kostucki W, Vandenbossche JL, Friart A, Englert M. Pulsed Dopplerregurgitant flow patterns of normal valves. Am J Cardiol 1986;58:309–13.

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Recomendações para atletas com doença valvular.

• Caso clínico 1.• Homem .• 24 anos, branco.• Exame de rotina para ingresso na escola de futebol

Botafogo.• Nega sintomas.• Sem histórico familiar relevante.

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• Exame físico:

• Fc 60 x min, ta,110-70 fr 18.• Pulso parvus.• Sopro sistólico crescendo-decrescendo , g II de VI, no

segundo espaço intercostal , borde paraesternal direito• 4 bulha.• A2 com intensidade diminuída.• Pulmãos claros.

Caso clínico 1.

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• exames:• Rx de tórax:

Caso clínico 1.

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• Eletrocardiograma:

Caso clínico 1.

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• eco cardiograma:• 1-área valvular aórtica de 1,8 cm2• 2-gradiente de 20 mm de hg .• 3-velocidade do jet 3 m x seg.• 4-diametro diastólico final de 60 mm.• 5-valvula aórtica bicúspide.• 6-diâmetro de cone aórtico de 45 mm.• 7-FEV 65%.• 8-pared ventricular lateral izq , 10mm.

Caso clínico 1.

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• Estenose aortica-valvula bicúspide.

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• GRADING THE DEGREE OF AORTIC STENOSIS

• • Mild (area 1.5 cm2, mean gradient less than 25 mm Hg,• or jet velocity less than 3.0 m per second)

• • Moderate (area 1.0 to 1.5 cm2, mean gradient 25 to 40• mm Hg, or jet velocity 3.0 to 4.0 m per second)

• • Severe (area less than 1.0 cm2, mean gradient greater• than 40 mm Hg, or jet velocity greater than 4.0 m per• second).

Recomendações para atletas com doença valvular.

2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines

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• Teste de esforço:• 22mets.• 14 min,• sem evidências de isquemia, arritmias, • TAS máxima 200 mm hg, fc máxima 180 x min.• Sem angina nem outros sintomas.•

Caso clínico 1.

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Recomendações para atletas com doença valvular.

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• Recomendaçãos na estenose aórtica:

• 1-atletas com EA leve podem participar em todos os esportes de competição, mas deve ter seguimento anual seriado da severidade.

• 2-atletas com estenose aórtica moderada podem praticar esportes competitivos de baixa intensidade (classe IA). um grupo de atletas pode participar ate moderado grado de esportes dinâmicos e estáticos se seu TE demonstra capacidade satisfatória . Se tem arritmias V de baixo grado ou SV pode praticar esportes de baixa intensidade (cl IA).

• 3-atletas sintomáticos o com EA severa devem evitar qualquer atividade competitiva.

Recomendações para atletas com doença valvular.

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Recomendações para atletas com doença valvular.• Recomendações na válvula aórtica bicúspide:• 1-atletas com válvula aórtica bicúspide sem dilatação de

aorta (menos de 40mm o equivalente em ASC em crianças) e não significante EA ou RA podem participar em todos os esportes de competição.

• 2-atletas com válvula aórtica bicúspide com dilatação de cone aórtico entre 40 e 45 mm, podem participar em esportes estáticos e dinâmicos de baixa e moderada intensidade (classes IA, IB, IIA, IIB) , mas devem evitar aqueles que produzem colisão o trauma corporal.

• 3-aqueles esportistas com dilatação de cone aórtico major de 45 mm devem se limitar só a esportes de baixa intensidade.

Diapositiva 18Pode !!!!

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• Caso 2• mulher branca.• 42 anos.• Pratica voleibol.• Ela reclama fadiga fácil, e diminuição de tolerância de

exercício os últimos 3 meses, além de palpitaçãos ocasionais e ansiedade.

• Antecedentes de hipertensão, em tratamento com losartana 50 mg x2, irmão IAM aos 45 anos.

Recomendações para atletas com doença valvular.

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• Exame físico :• Ta:130-70, fc:90, fr;18.

• Veias jugulares congestivas, coração arrítmico, com desdobramento de B2, sopro holosistolico, clique mesosistolico, GII de VI em LAA, 4EII.

• Pulmãos com estertores basais.• Abdômen sem ascite, fígado discretamente aumentado

de tamanho, extremidades sem edema.

Caso clínico 2.

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• Exames:• eletrocardiograma:

Caso clínico 2.

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• Rx de tórax:

Caso clínico 2.

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• Eco cardiograma:• FEV 45%• DDVI 64mm.• PSAP 35mm hg.• Pro lapso mitral + regurgitação mitral severos.• Diâmetro ap de átrio esquerdo 4 cm (n <2 cmx m2)• Volumem átrio esquerdo 45 mm (n <36ml xm2)

Caso clínico 2.

Diapositiva 24

Caso clínico 2.

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• Critérios de severidade:• Magnitude e extensão do jet de regurgitação.• Grosso de valvas >0,5 mm.• FEV <60%.• DDVE >60mm.• HTP.• Volumem e diâmetro auricular esquerdo aumentados.• Estado do suporte valvular.• Fluxo nas veias pulmonares

Recomendações para atletas com doença valvular.

Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendationsfor evaluation of the severity of native valvular regurgitation withtwo-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr2003;16:777– 802.

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• Recomendações:• 1-atletas com RM leve ou moderada com ritmo sinusal,

com VE normal, sem hipertensão pulmonar podem participar em qualquer esporte de competição.

• 2-atletas com RM leve ou moderada com rítmo sinusal, e função de VE normal, mas com aumento de DDVE leve (<60mm) podem praticar esportes estáticos de baixa e moderada intensidade e dinâmicos de baixa, moderada e alta intensidade (C IA, IB, IIA, IIB, e IIC)

• 3-atletas com RM severa, aumento de DDVE major que 60mm, qualquer alteração de FEV, ou HTP não devem participar em nenhum tipo de competição.

Recomendações para atletas com doença valvular.

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• Recomendações:• 4-pacientes com fibrilação atrial em anticoagulação oral

não devem participar em esportes de contato corporal.

• Deve se anticoagular?

Recomendações para atletas com doença valvular.

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Caso clínico 2.

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• Foi intervenida com cirurgia e implante valvular protesico.

Caso clínico 2.

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• Control:• Sem sintomas.• ECO com FEV 50%• Regurgitacão mitral leve.• PSAP 30mm.• INR 2,3.• Prova de esforço não satisfatória

Posso???

Caso clínico 2.

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Recomendações para atletas com doença valvular.

• Fatores a ter em conta em correção de valvulopatia:

• 1-Mortalidade ao longo prazo nestes pacientes e maior que na população normal.

• 2-O gradiente transvalvular de diferente intensidade pode estar presente na maioria destes pacientes.

• 3-As variáveis hemodinâmicas podem ser normais em repouso, maioria destes pacientes.

• 4-Finalmente, precisam especial consideração aqueles com anticoagulação.

Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve for adult patients.J Am Coll Cardiol 2003;41:893–904.

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Recomendações para atletas com doença valvular.• Recomendações par pacientes intervindos com

implante valvular:• 1-pacientes com válvula mitral bioprotesica sem

anticoagulação com função valvular e ventricular esquerda normal podem participar em esportes de intensidade baixa e moderada dinâmicos e estáticos (IA,IB)

• 2-atletas com válvula aórtica protética ou bioprotesica com boa função valvular e de ventrículo esquerdo podem praticar esportes de intensidade baixa e moderada de tipo dinâmico e estático (IA, IB, IIA)

• Deve –se mesurar sua tolerância se tiver que praticar esportes maiores de baixa intensidade com TE.

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Recomendações para atletas com doença valvular.

• Recomendações para pacientes intervindos com implante valvular:

• 3-pacientes com válvula bioprotesica ou mecânica em tratamento com anticoagulantes não devem praticar esportes com risco de contacto corporal.

•

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Caso clínico 2.

• Não pode!!!!!!!

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Recomendações para atletas com doença valvular

• Outras lesões regurgitantes:• Regurgitação aórtica:• 1-atletas com leve ou moderada RA com leve

incremento em DDVE (<60mm) pode participar em qualquer esporte competitivo. Se tem incremento moderado de DDVE (60-65mm) pode participar em esportes estáticos de intensidade baixa e moderada, e em alta intensidade nos dinâmicos (C IA, IB, IC, IIA, IIB e IIC), se tem tolerância a exercício e não apresenta arritmias V ou sintomas no TE modificado. Aqueles com arritmias em repouso ou na prova só podem participar em esportes de baixa intensidade (Classe IA).

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Recomendações para atletas com doença valvular

• Regurgitação aórtica:

• 2-atletas com RA severa, e DDVE major de 65 mm, ou com RA leve ou moderada, mas com sintomas, não devem participar em nenhum esporte de competição.

• 3-atletas com RA e dilatação de aorta ascendente (45mm) devem só praticar esportes de baixa intensidade (classe IA)

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Recomendações para atletas com doença valvular.

• Estenose mitral :• Incremento nas pressãos da circulação pulmonar.• Forte relação com gasto e freqüência cardíacos.• Efeito de longo prazo dos incrementos da pressão no

leito pulmonar e com desenvolvimento de FA ainda desconhecidos.

Diapositiva 38

Recomendações para atletas com doença valvular.

• Recomendações para atletas com estenose mitral:• 1-atletas com EM leve com ritmo sinusal, com PSAP em

exercício < 50mm de Hg, podem participar em todos os esportes competitivos.

• 2-Atletas com EM moderada com PSAP <50 mm de Hg podem participar em esportes competitivos dinâmicos e estáticos de baixa e moderada intensidade (classe I, IB, IIA, e IIB).

• 3-Atletas com EM severa ou com PSAP >50 mm de Hg não devem participar em nenhum tipo de esportes.

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• severidad:

Recomendações para atletas com doença valvular.

Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines .

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Recomendaçãos para atletas com doença valvular.

• Reparação valvular mitral ou valvulotomia percutánea com balao.

• 1-atletas intervindos com PMBV ou comisurotomia cirúrgica terão recomendações dependendo de sua regurgitaçao mitral ou estenose residual. Sua capacidade debe ser evaluada com prova de esforco . se tiver disfunção de VE deve se contra indicar qualquer atividade competitiva.

• 2- pacientes submetidos a reparação valvar por RM devem evitar esportes de contato físico. Podem participar de esportes de leve intensidade e em alguns casos até moderada intensidade.

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Outras valvulopatias:

• Regurgitação tricúspidea:

• 1-atletas com RT , independente da severidade com função de VD normal, e com pressão da átrio direito menor de 20mm de Hg, ou sem HP , podem praticar qualquer atividade competitiva.

• Estenose tricúspidea:• Avaliar concomitância com EM, se está ilhada deve-se

praticar teste de esforço.• Se não tem sintomas, pode praticar qualquer esporte.

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Outras valvulopatias:

• Doença multivalvular:

• Esta condição tem efeitos fisiológicos agregados, então, não devem praticar nenhum tipo de esportes.

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