Post on 07-Jul-2018
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
1/17
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1 Latar Belakang Penatalaksanaan hiperglikemia khususnya pada pasien diabetes mellitus saat
ini masih menjadi tantangan besar bagi dunia kedokteran. Penggunaan Oral
Antihyperglicemia Drug (OAD) sering sudah tidak efektif bagi pasien diabetes
mellitus dengan komplikasi multiorgan dan atau yang membutuhkan pengendalian
kadar glukosa darah segera. Hal ini sering disebabkan pada kondisi komplikasi
multiorgan, OAD dikontraindikasikan pada pasien diabetes mellitus oleh karena
pertimbangan secara farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat yang
diberikan.
Agen terapi selain OAD yang diberikan untuk mengendalikan kadar glukosa
darah adalah insulin. Pada pasien diabetes mellitus tipe ! (D"# !) yang
mengalami defisiensi insulin absolut membutuhkan terapi insulin. $aat ini pasien
D"# % yang memasuki fase akhir selain mengalami resistensi insulin juga
terdapat gangguan sekresi sehingga membutuhkan terapi insulin. &nsulin yang
diberikan melalui injeksi subkutan atau intra'ena dapat disesuaikan dengan polafisiologis insulin dalam tubuh. $aat ini di pasaran telah tersedia insulin untuk
kebutuhan prandial dan basal sehingga target pengendalian glukosa post prandial
dan glukosa puasa dapat tercapai dengan optimal. 'aluasi dosis untuk
penyesuaian pada setiap pasien yang menggunakan insulin dapat dilakukan
dengan relatif mudah karena sediaan injeksi memiliki 'ariasi dosis yang dapat
diatur setiap saat.
Pentingnya insulin eksogen bagi pasien diabetes mellitus atau kondisi lainyang membutuhkan kontrol glikemia menjadi dasar untuk diberikannya insulin
baik insulin prandial ataupun insulin basal. eferat ini berisikan mengenai terapi
insulin dan panduan penggunaan insulin dalam praktek sehari hari.
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
2/17
1.2 Tujuan
#ujuan disusun referat ini adalah untuk memahami penatalaksanaan diabetes
mellitus menggunakan insulin.
1.3 Manfaat
eferat ini dapat bermanfaat sebagai panduan penggunaan insulin dalam
praktek sehari hari.
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
3/17
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 !"!#l#g! In"ul!n
&nsulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel * pankreas. Pankreas
terdiri dari dua jaringan utama, yaitu+ !) asini (eksokrin) , yang berperan dalam
sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum dan %) pulau-pulau Langerhans
(endokrin). Pulau angerhans mengandung - jenis sel utama, yakni sel alfa, beta,
dan delta. yang berperan langsung dalam pengaturan kadar glukosa didalam darah
( uyton %//0). Pankreas manusia mempunyai ! sampai % juta pulau angerhans,
setiap pulau angerhans hanya berdiameter /,-mm dan tersusun mengelilingi
pembuluh kapiler kecil yang merupakan tempat penampungan hormon yang
disekresikan oleh sel sel tersebut. $el * pankreas mencakup 1/2 dari seluruh sel
pulau angerhans ( reenstein %/!/).
3ontrol utama atas sekresi insulin adalah sistem umpan balik negatif langsung
antara sel * pankreas dengan konsentrasi glukosa dalam darah. Peningkatan kadar
glukosa darah seperti yang terjadi setelah penyerapan makanan secara langsung
merangsang sintesis dan pengeluaran insulin oleh sel * pankreas ($her4ood
%//!). Asam lemak, badan keton, dan asam amino disirkulasi akan meningkatkan
efek glukosa. 3erja utama insulin adalah menstimulasi ambilan glukosa,
glikogenesis, pembentukan # oleh sel adiposa, sel otot dan hati (5ard %//6).
3adar glukosa darah 7-,6 mmol8 (0/ mg8dl) menstimulasi sintesis insulin
(9hhabra %/!-). &nsulin dibentuk di retikulum endoplasma sel *. &nsulin
kemudian dipindahkan ke apparatus olgi, tempat ia mengalami pengemasan
dalam granula berlapis membran. ranula ini bergerak ke membran plasma
melalui suatu proses yang melibatkan mikrotubulus, dan isi granula dikeluarkan
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
4/17
melalui eksositosis. &nsulin kemudian melintasi lamina basalis sel * serta kapiler
didekatnya dan endotel kapiler yang berpori untuk mencapai aliran darah ( anong
%//:).
&nsulin merupakan hasil pembelahan proinsulin. Proinsulin berat molekul
sekitar 6///, merupakan turunan dari prekursor yang lebih besar yaitu
preproinsulin memiliki berat molekul sekitar !!.;//, yang disintesis di retikulum
endoplasma kasar. Proinsulin merupakan rantai kontinu yang bera4al di ujung
terminal < rantai = dan berakhir di ujung terminal 9 rantai A. Pada apparatus
olgi dan granula penyimpanan, dengan bantuan en>im peptidase membelah
proinsulin menjadi insulin ( reenstein %/!/). Pro insulin merupakan polipeptida
rantai tunggal dengan :1 asam amino. Pro insulin berubah menjadi insulin
dengan kehilangan ? asam amino (-!,-%,1?,1;) dan lepasnya rantai asam amino
dari -- sampai ke 1- yang menjadi peptida penghubung (C-peptida) ($uharti
%//6) .
$e4aktu disekresikan kedalam darah, insulin hampir seluruhnya beredar dalam
bentuk tidak terikat, 4aktu paruhnya dalam plasma rata rata sekitar ; menit
( reenstein %/!/), sehingga dalam 4aktu !/ !; menit, insulin tidak akan
dijumpai dalam sirkulasi. 3ecuali sebagian insulin yang berikatan dengan
reseptor pada sel sasaran, sisa insulin akan didegradasi oleh en>im insulinase
terutama dihati, sebagian kecil dipecah di ginjal dan otot, dan sedikit di jaringan
yang lain ( uyton %//0).
eseptor insulin merupakan bagian dari superfamili reseptor tirosin kinase
transmembran. en yang mengkode reseptor insulin terletak pada lengan pendek
dari kromosom !6 (5ilco@ %//;). Anggota lain dari superfamili reseptor ini
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
5/17
adalah reseptor reseptor untuk faktor pertumbuhan menyerupai insulin ! (& !),
faktor pertumbuhan epidermal ( ), dan faktor pertumbuhan turunan trombosit
(PD ). eseptor insulin terdiri dari beberapa subunit, yaitu+ % subunit alfa dan %
subunit beta, yang saling berikatan kon'alen melalui jembatan disulfida. $ubunit
alfa terletak ekstraseluler dan mempunyai tempat pengikatan insulin. $ubunit beta
terletak disepanjang membran plasma dan mentranduksi pengikatan insulin dari
subunit alfa menjadi sinyal intraseluler ( reenstein %/!/).#erdapat ? jenis protein
& $. & $ ! merupakan & $ terbesar di otot rangka. & $ % merupakan & $ penting
di li'er, yang berfungsi dalam akti'itas perifer dari insulin dan pertumbuhan dari
sel * pancreas. & $ - ditemukan hanya pada jaringan adipose, sel *, dan li'er.
$edangkan & $ ? ditemukan di timus, otak dan ginjal. & $ yang telah
terfosforilasi akan mengikat src-homology- domain protein ($H%) yang spesifik,
yang meliputi en>im penting seperti phosphatidylinositol-!-kinase (P&- kinase)
dan phosphotyrosine phosphatase "#$%$ (atau $yp) (5ilco@ %//;).
#erdapat - sasaran utama kerja insulin+ åan lemak dan otot B dikedua
jaringan tersebut insulin meningkatkan penyerapan glukosa, dan hati B tempat
insulin menekan produksi glukosa. Aktifnya reseptor insulin memicu serangkaian
respon intrasel yang mempengaruhi jalur metabolisme sehingga terjadi translokasi
unit transpor glukosa ke membran sel yang memudahkan penyerapan glukosa
(3umar %//0). fek fisiologis insulin bersifat luas dan kompleks. $etelah makan,
insulin memindahkan glukosa dari sirkulasi dan memacu kon'ersinya menjadi
glikogen dan lipid. &nsulin memacu kon'ersi asam lemak menjadi lipid, serta
ambilan asam amino ke dalam hati dan otot skelet, tempat keduanya di
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
6/17
kembangkan menjadi protein. Oleh karena itu, insulin merupakan suatu hormon
anabolik ( renstein %/!/).
Ta$el. 2.1 fek &nsulin ( anong %//:)Efek !n"ul!n %a&a $er$aga! jar!ngan
Jar!ngan a&!%#"a"eningkatkan pemasukan glukosa"eningkatkan sintesis asam lemak "eningkatkan sintesis gliserol fosfat"eningkatkan pengendapan trigliserida"engaktifkan lipoprotein lipase"eningkatkan ambilan 3 C
't#t"eningkatkan pemasukan glukosa
"eningkatkan sintesis glikogen"eningkatkan ambilan asam amino"eningkatkan sintesis protein di ribosom"enurunkan katabolisme protein"enurunkan pelepasan asam amino glukoneogenik "eningkatkan ambilan keton"eningkatkan ambilan 3 C
Hat!"enurunkan ketogenesis"eningkatkan sintesis protein"eningkatkan sintesis lemak "enurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan
peningkatan sintesis glikogen dan peningkatan glikolisisU(u("eningkatkan pertumbuhan sel
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
7/17
)a($ar 2.1 isiologi &nsulin ( reenstein %/!/B 3umar %//0B "anaf %/!?B anong %//:B"onroy dan "ejia %/!-)
&$&O O & &
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
8/17
2.2 In&!ka"! Tera%! In"ul!n
#erapi insulin a4alnya hanya diberikan pada pasien diabetes mellitus tipe !
(D"# !) yakni dengan kondisi defisiensi insulin absolut. $aat ini dengan
meningkatnya pre'alensi pasien diabetes mellitus tipe % (D"# %) khususnya yang
terlambat diagnosis serta penatalaksanaannya penggunaan insulin lebih banyak
digunakan pada pasien D"# % oleh karena penggunaan OAD sering sudah tidak
efektif lagi pada fase akhir D"# %. =erikut ini adalah indikasi pemberian insulin
pada pasien ra4at jalan maupun pasien ra4at inap (PAPD&, %//6)+
!. Penurunan berat badan yang cepat disertai poliuria, polidipsia dan polifagia%. 3endali kadar glukosa darah yang buruk atau amat buruk -. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis?. i4ayat fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar ;. 3etoasidosis diabetik 1. i4ayat ketoasidosis0. Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik :. Hiperglikemia dengan asidosis laktat6. agal dengan kombinasi OAD dosis hampir maksimal!/. $tres berat (infeksi sistemik, operasi besar, &"A, $troke)!!. 3ehamilan dengan D"8diabetes mellitus gestasional yang tidak terkendali
dengan perencanaan makan!%. angguan fungsi ginjal atau hati yang berat
!-. 3ontraindikasi dan atau alergi terhadap OAD!?. i4ayat pankreatektomi atau disfungsi pankreas!;. Pasien dengan diabetes mellitus lebih dari !/ tahun!1. i4ayat penggunaan insulin lebih dari ; tahun
3adar glukosa darah tidak terkontrol adalah A!9 7 1,;2 dalam jangka 4aktu -
bulan meskipun sudah diberikan % jenis OAD. lukosa darah dikategorikan buruk
jika A!c 7 0,;2 atau kadar glukosa darah puasa 7 %;/mg8d . Pada kondisi
katabolisme yang ditandai dengan glukosa darah puasa 7%;/mg8d , kadar glukosa
darah acak menetap 7-// mg8d , A!9 7 !/2, atau ditemukan ketonuriadikategorikan sebagai kadar glukosa darah amat buruk.
2.3 Jen!" In"ul!n
&nsulin yang tersedia di pasaran saat ini adalah human insulin dan insulin
analog. andasan penggunaan insulin adalah berdasarkan farmakokinetik berbagai
jenis insulin sehingga pemakaiaannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan tubuh
dan mencapai sasaran kadar glukosa darah yang diinginkan (&OD&, %/!%).
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
9/17
ntuk memenuhi kebutuhan insulin basal dapat digunakan insulin kerja
menengah ( intermediate acting insulin ) atau kerja panjang ( long-acting insulin ).
3ebutuhan insulin lainnya adalah saat makan (insulin prandial) dapat diberikan
kepada pasien insulin kerja cepat atau sering disebut dengan insulin regular8 short
acting insulin . $aat ini pada praktek keseharian untuk memenuhi kebutuhan
insulin prandial pada pasien diabetes mellitus lebih sering digunakan insulin kerja
sangat cepat yakni rapid- atau ultra-rapid acting insulin ). $elain itu di pasaran
juga tersedia insulin dalam bentuk campuran antara insulin kerja cepat atau sangat
cepat dengan insulin kerja menengah yang sering disebut dengan premi'ed
insulin.
ntuk memenuhi kebutuhan insulin prandial di praktek keseharian yang
paling sering digunakan adalah insulin analog ultra rapid acting yakni insulin
aspart dan insulin glulisin. &nsulin kerja panjang seperti glargine dan detemir lebih
sering digunakan untuk memenuhi kebutuhan insulin basal. &nsulin yang beredar
di pasaran saat ini dalam bentuk kemasan seperti pulpen yang terpasang jarum
untuk injeksi subkutan. Pada kemasan insulin terdapat pengatur dosis sehingga
dapat disesuaikan pemberiannya pada setiap pasien.
Gambar 2.2 . Profil farmakokinetik insulin manusia dan insulin analog. Terlihat lama kerja relatifberbagai jenis insulin. Lama kerjanya bervariasi antar dan intra perorangan.Sumber: Hirsh IB.
N Engl J Med 2005; 352: 174 1!3Tabel 2.2 Profl kerja (jam) sediaan insulin yang umum
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
10/17
2.* Tera%!
In"ul!n Untuk Pa"!en D!a$ete" Mell!tu" +a,at Jalan
Pada pasien D"# ! insulin diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan.
Pemberian insulin dengan injeksi harian multipel dengan tujuan mencapai kendali
kadar glukosa darah yang baik. Pemberian insulin umumnya melalui injeksisubkutan namun dapat pula menggunakan pompa insulin atau continous
subcutaneous insulin infusion (9$&&). $aat ini di &ndonesia penggunaan 9$&&
belum terlalu luas mengingat ketersediaannya yang masih sangat terbatas
sehingga lebih banyak pasien diabetes mellitus yang menggunakan injeksi insulin
multiple dengan portable pen in&ector .
Pemberian insulin pada pasien D"# % sesuai dengan indikasi yang tertera
pada bagian di atas. Prinsipnya baik pada D"# ! maupun D"# % terjadi
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
11/17
gangguan sekresi insulin basal dan prandial sehingga insulin eksogen diberikan
sesuai dengan fisiologis insulin pada orang sehat. &nsulin yang diberikan untuk
mengendalikan kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan dan kadar glukosa
darah setelah makan. &nsulin subkutan yang diberikan menggunakan portable pen
in&ector pada a4al dimulainya terapi adalah insulin long acting glargine atau
detemir untuk mencukupi kebutuhan basal. insuin basal.
)a($ar 2.3 #erapi insulin injeksi harian multipel pada pasien D"#! (9heng dan
Ginman, %//;)
Hakikat pengobatan diabetes mellitus adalah mengontrol kadar glukosa darah
puasa dan kadar glukosa darah setelah makan ( post prandial ). "encukupikebutuhan insulin basal adalah upaya untuk mengontrol kadar glukosa darah
puasa. Hal ini merupakan upaya a4al yang sangat penting dalam terapi insulin
dikarenakan glukosa darah puasa mempengaruhi kadar glukosa darah setelah
makan. Diharapkan dengan glukosa darah puasa yang terkontrol akan
berpengaruh pula pada terkontrolnya kadar glukosa darah setelah makan. &nsulin
prandial mulai diberikan jika hanya dengan insulin basal belum cukup mengontrol
kadar glukosa darah khususnya kadar glukosa darah setelah makan.
=erdasarkan keadaan fisiologis tubuh, secara ideal insulin diberikan satu kali
sehari untuk kebutuhan basal dan - kali sehari sebelum makan untuk kebutuhan
prandial sehingga kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah setelah
makan dapat terkontrol. Pada pasien D"# % rejimen insulin dapat disesuaikan
frekuensi pemberiannya sesuai dengan pencapaian kontrol glukosa darah atau
dapat mengikuti pola pemberian insulin pada D"# !. Pemberian insulin hanya
dengan dua kali injeksi tidak dianjurkan pada pasien D"# ! karena kendali
glukosa darah yang baik sangat sulit dicapai.
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
12/17
OAD pada pasien D"# % dapat dikombinasikan dengan insulin seperti
metformin yang diberikan sebagai tambahan terapi insulin dapat memperbaiki
glukosa darah dan lipid serum. 3ombinasi dengan OAD dapat menjadi alternatif
terapi D"# % selain hanya meningkatkan dosis insulin untuk upaya pencegahan
hipoglikemia dan penambahan berat badan. OAD sering dikombinasikan dengan
insulin pada D"# % dan D"# ! yang memiliki resistensi insulin dengan
kebutuhan insulin 7?/ per harinya. Pada pasien D"# % dengan kegagalan
sulfonilurea dini penambahan insulin basal sebelum tidur dan OAD di siang hari
cukup untuk mencapai sasaran glikemik yang baik. Pemberian OAD glita>on
yang dikombinasikan dengan insulin dapat mengatasi resistensi insulin pada
pesien D"# %. 3ombinasi dengan OAD dapat mengurangi frekuensi pemberian
insulin eksogen. OAD lain yang juga dapat dikombinasikan dengan insulin adalah
alfa glukosidase inhibitor.
)a($ar 2.* Algoritma pengelolaan D"# %. Pada setiap kunjungan pasien harus selaludiingatkan mengenai pola hidup sehat
•
Periksa A!9 setiap - bulan sampai I02 dan kemudian paling sedikit setiap - bulan5alaupun tiga jenis obat antidiabetik oral dapat digunakan dianjurkan memulaiinsulin berdasarkan efektifitas dan biaya
# ihat gambar %.- untuk memulai dan penyesuaian insulin
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
13/17
&P &P &P &=&PC&= &P &P &=&PC&= #anpa insulin &P &=&PC&= &PC&= &PC&= #anpa insulin
Ta$el 2.3 =erbagai rejimen suntikan insulin multiple&P+ insulin prandial (regular, lispro, aspart, glulisine)B &=+ insulin basal (
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
14/17
Pera4atan intensif ditujukan diantaranya untuk pasien ketoasidosis, pascaoperasi,
atau pasien sepsis. Pasien yang tidak memerlukan pera4atan di ruang intensif
seperti pasien praoperatif atau pasien dengan penyakit tidak ga4at lainnya.
Pasien yang tergolong dalam pasien yang tidak membutuhkan pera4atan
intensif umumnya diberikan insulin melalui intra'ena atau intramuskular pada
kondisi tidak tersedianya fasilitas insulin drip intra'ena. Pasien yang dira4at di
ruang ra4at inap biasa atau pasien tidak ga4at biasanya cukup diberikan insulin
melalui injeksi subkutan atau dengan pompa insulin (9$&&). Pada kasus diabetes
mellitus tipe % pada kondisi tertentu obat oral juga masih diberikan.
2.-.1 ara Pe($er!an In"ul!n
$ecara umum kebutuhan insulin adalah sebesar ;/2 dari kebutuhan total
insulin per hari untuk insulin basal atau /,/% 8kg==. &nsulin prandial adalah
;/2 dari kebutuhan total insulin harian dan insulin koreksi sekitar !/2 %/2 dari
kebutuhan total insulin per hari. &nsulin koreksi diperlukan untuk pasien di rumah
sakit akibat kenaikan kebutuhan insulin yang disebabkan adanya suatu penyakit
atau stres. Pertimbangan dalam penentuan dosis insulin dapat didasari oleh
perhitungan konsumsi karbohidrat yakni setiap !; gram karbohidrat (1/ kalori)
dibutuhkan ! unit insulin. sia dan berat badan juga mempengaruhi kebutuhaninsulin untuk karbohidrat yang dikonsumsi.
2.-.2 In"ul!n Infu" Intra/ena
Pasien pasien kritis8akut seperti hiperglikemia, infark miokard akut, stroke,
fraktur, infeksi sistemik, syok kardiogenik, pasien transplantasi organ, edema
anasarka, kelainan kulit yang luas, persalinan, pasien yang mendapat terapi
glukortikoid dosis tinggi dan pasien pada periode perioperatif dengan diabetes
mellitus membutuhkan insulin infuse intra'ena. 9lement et al dalam jurnalnya menjabarkan derajat manfaat penggunaan
insulin infus intra'ena sebagaimana yang tercantum dalam tabel %.;. Acuan dosis
insulin yang dapat diterapkan pada pasien ra4at inap di rumah sakit adalah
sebagaimana yang dipaparkan Jan den =erghe dalam tabel %.1. Hal lain yang
perlu diperhatikan adalah ketepatan dosis insulin intra'ena untuk mencapai
kendali glukosa drah yang baik dan penentuan 4aktu yang tepat untuk beralihnya
menggunakan insulin subkutan.
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
15/17
Persiapan pemberian insulin infuse intra'ena dalah dengan memberikan
D;2 !//cc8jam. "enggunakan syringe pump , ;/ unut insulin regular ( &) dalam
spuit berukuran ;/cc, kemudian diencerakan dengan larutan
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
16/17
Periksa glukosa
darah tiap ! %
jam sampai
kadar normal
7!?/ mg8d
8/18/2019 BAB I,2,3 Referat Terapi Insulin
17/17
insulin bolus subkutan. Dosis insulin basal adalah sebesar ;/2 dari dosis harian
total. Eenis insulin untuk mencukupi kebutuhan basal adalah insulin long acting
yaitu insulin glargine atau detemir yakni insulin yang tidak memeiliki puncak
kerja8peak. Dosis insulin bolus subkutan adalah ;/2 dari dosis harian total
subkutan. Dalam pemberiannya dosis dibagi rata sesuai jumlah kali makan atau -
kali sehari. Eenis insulin yang diberikan sebelum makan untuk mencukupi
kebutuhan insulin prandial adalah insulin short atau rapid acting insulin. 9ontoh
perhitungan sosis insulin subkutan adalah sebagai berikut+
Pasien dengan terapi insulin infuse intra'ena % 8jam selama 1 jam terakhir,
rekomendasi dosis adalah+
!. Dosis subkutan8hari adalah :/2 dari insulin total harian (H) yang
diberikan secara infuse intra'ena+:/2 @ (% 8jam @ %?) K -:
%. Dosis insulin basal+ ;/2 dari D#H subkutan+;/2 @ -: K !6 (&nsulin analog long-acting )
-. Dosis total bolus ;/2 dari D#H subkutan+;/2 @ -: K !6 total prandial (insulin analog rapid acting )Eika pasien makan -@8hari maka diberikan 1 setiap kali makan
?. Dosis koreksi+( lukosa darah aktual glukosa darah sasaran) + faktor koreksi
aktor koreksiK !;//+-:K ?/ mg8d ( ormula ini menggunakan insulin
regular) aktor koreksi untuk insulin analog K !0//+-:K ?/ mg8d
=ode et al, %//?